"Hay que revalorizar la ventilación no invasiva en contexto de pandemia"

La ventilación mecánica no invasiva se ha convertido una de las herramientas clave en el abordaje del paciente con coronavirus. Este tipo de terapias, junto a la oxigenación de alto flujo y la ventilación mecánica invasiva, han formado parte del día a día en las Urgencias, UCI y Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios en la primera y segunda ola de Covid-19. Su correcta utilización conlleva disponer de equipos suficientes y una adecuada formación, por lo que su implementación  es un reto para el Sistema Nacional de Salud. Redacción Médica ha organizado un debate con expertos de primera mano para abordar cómo ha evolucionado el uso de esta tecnología a lo largo de la pandemia, y qué estrategias deben desarrollarse para su aplicación. 

Rubén Míguez: "Nuestra responsabilidad desde Philips también es tratar de compartir todo el conocimiento que se va desarrollando en torno a la tecnología sanitaria".

Rubén Míguez, responsable del Área de Ventilación Hospitalaria de Philips España: Nuestra responsabilidad desde Philips también es tratar de compartir todo el conocimiento que se va desarrollando en torno a la tecnología sanitaria. Quiero agradecer mucho a todos los expertos que han podido participar porque sé que ahora mismo tenemos una gran demanda asistencial de trabajo y esperamos que este esfuerzo que van a realizar a dedicar tiempo a este debate pueda ser útil para otros profesionales.

Lo primero de todo sería preguntar cómo ha evolucionado la indicación del soporte ventilatorio en general, y en concreto la ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento de pacientes con Covid-19. ¿Cuál ha sido esta evolución? ¿Qué hemos ido aprendiendo a medida que se ha desarrollado la primera y la segunda ola?

Fernando Suárez Sipmann, intensivista de la UCI del Hospital La Princesa: Ha evolucionado mucho. Lo que hemos vivido este año no tiene precedentes en la práctica clínica de todos los que estamos participando en este debate. Era muy difícil prever la magnitud a la que nos tuvimos que enfrentar a medida que iba progresando la pandemia. Al principio, por marzo, las cosas se tomaron con la necesaria prudencia y las terapias respiratorias no invasivas siempre han tenido un papel importante, pero en situaciones de pandemia, cuando hay riesgo de transmisión de infección, se es cauto en las indicaciones iniciales y al principio pues las sociedades fueron muy restrictivas con estas terapias. Por ejemplo, en Estados Unidos se recomendó intubar a los pacientes directamente, al igual que en Australia y Reino Unido. Curiosamente, 10 días más tarde cambiaron radicalmente las indicaciones porque se dieron cuenta, primero, de que era una intervención terapéutica de primera línea fundamental y que podía hacer de muro de contención para todos los contagios que estábamos viendo. Segundo, era terapia efectiva, tanto el alto flujo como la no invasiva. Y tercero, cuando uno se pone a revisar de forma detenida los posibles riesgos de la transmisión de la enfermedad entre una ventilación espontánea y con oxígeno de terapia convencional, no está tan claro que los riesgos aumenten, sobre todo si se toman las precauciones suficientes. Gracias a ese cambio de criterio precoz, se generalizó el uso de estas terapias no invasivas como tratamiento de primera línea y eso ha marcado una diferencia fundamental en el desarrollo de la pandemia y de los pacientes.

César Cinesi-Gómez, médico de Urgencias del Hospital Reina Sofia de Murcia: Nosotros en la primera ola en Murcia, gracias a Dios, no tuvimos esa debacle que han sufrido otras comunidades, pero sí intentamos buscar, desde el principio, la línea para poder utilizar el soporte respiratorio no invasivo. En marzo hicimos un protocolo a nivel regional donde catalogamos a los pacientes en dos grandes grupos: en los que tenían techo terapéutico y los que no. Intentamos ser precoces y poníamos niveles de inicio de soporte respiratorio menos restrictivos e incluso nos lo planteábamos con PAFI con menos de 250, probablemente también porque, como decía, no sufrimos un gran impacto epidemiológico, con lo cual nuestras Unidades de Cuidados Intensivos apostaron por la no invasiva. Nos dimos cuenta de que habíamos puesto un límite de PAFI que era menor de cien para prácticamente la intubación directa. Vamos a hacer una actualización de ese protocolo y lo vamos a cambiar, ya no vamos a poner un límite en la PAFI para hacer una prueba con no invasiva, al consenso al que hemos llegado a nivel regional es que la inestabilidad hemodinámica o el fallo multiorgánico sean los grandes limitantes para empezar con una ventilación mecánica invasiva. Insisto, esto es para realizarlo en Unidades de Cuidados Intensivos que tengan experiencia en no invasiva. La cuestión es que una vez que intubes al paciente ya no tiene marcha atrás, mientras que si empiezas con una no invasiva, sí que se puede dar una oportunidad a esta terapia para rescatar al paciente.

Sarah Beatrice Heili Frades: "Nuestro objetivo es no retrasar la intubación y que el paciente esté con la terapia que le corresponde lo antes posible".

Sarah Beatrice Heili Frades Zimmermann, jefe de Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCIR) del Hospital Fundación Jiménez Díaz: En la Fundación de Jiménez Díaz el soporte no invasivo fundamentalmente se hace en la Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios que está total y absolutamente alineada con la UCI históricamente. Hemos trabajado en conjunto, somos como una misma Unidad y estamos en permanente comunicación, algo que creo que es clave. Inicialmente, la propia Organización Mundial de la Salud era reticente a su uso por la aerosolización y el riesgo de contagio. Por otra parte, siempre he sido muy reticente a utilizar el soporte no invasivo en el distrés respiratorio. Creo que es una técnica que nunca históricamente se ha validado, hay pequeños ensayos y quizás lo que más se ha acercado a resultados positivos en insuficiencia respiratoria aguda de Novo fue New England en 2015, que hablaba a favor del alto flujo, pero poco más. Entonces, históricamente siempre hemos respetado que esto debería de hacerse en Cuidados Intensivos, pero la avalancha de pacientes fue de tal magnitud que incluso tuvimos que probar a ver si, en efecto, se podía hacer esta terapia. Nuestra sorpresa ha sido que, habiendo atendido a 300 pacientes en mes y medio, cosa que hacemos habitualmente en un año, la utilidad del soporte ventilatorio no invasivo en diferentes vertientes, cada paciente puede beneficiarse de una y no de otra, sí que ha logrado reducir y mucho la mortalidad. Hemos contribuido en intentar ser el freno para las UCI y con el paciente una vez intubado, que se traquetomiza, que tiene largas estancias hospitalarias, intentar el destete de ventilación mecánica invasiva y su transformación en no invasiva o la retirada de todo para poder descolapsar.

En Europa es verdad que los británicos nunca estuvieron muy a favor y siguen sin estarlo de manera clara. La OMS ya ha dado el ok, pero en Europa, aparte de España, que hicimos unas recomendaciones de consenso a nivel nacional para hacer esto de la mejor manera posible, Francia e Italia se sumaron a esta línea de trabajo en sus consensos muy pronto. La clave ha sido que había que hacerlo y final salió bien, pero es fundamental medir muy bien porque estamos en el terreno del paciente de Medicina Intensiva, para el que un retraso en una intubación es dramático.

---

"Al comienzo se intubaba al 100% de los pacientes por miedo al contagio por aerosoles, luego se ha demostrado que este contagio no es tan fácil"

---

Carlos Ferrando Ortolá, jefe de Sección de UCIQ del Hospital Clínic de Barcelona: El motivo fundamental de la indicación de intubar al 100 por ciento inicial era el miedo a los aerosoles, que luego se ha demostrado que el contagio no es tal si se dan las condiciones adecuadas. Poníamos una ventilación invasiva directamente en pacientes Covid con equis radiografías que tenían y equis niveles de oxigenación porque asumías que, si la retrasabas, aumentabas el riesgo de mortalidad. Luego ya se ha ido generando evidencia y cada vez fue más frecuente el uso de la no invasiva. La saturación de los Servicios de Urgencias inicialmente hacía que no hubiera ventiladores para todos, y se empezaron a usar estos dispositivos. Llegamos a ventilar a pacientes con máquinas de anestesia…eso hacía que en los pacientes con mejores niveles de oxigenación, más jóvenes y sanos aplicases terapia no invasiva y poco a poco ibas viendo que un porcentaje muy alto de estos pacientes no requerían la invasiva. Muchos de ellos ni siquiera ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Eso fue lo que poco a poco fue cambiando estas tendencias. Si vemos las series iniciales, el 100 por cien de los pacientes dentro de intensivos se intubaban, y en las últimas series los porcentajes están a un 50 por ciento.

Martí Pons Òdena, adjunto de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Sant Joan de Deu: En nuestro caso, el paciente pediátrico en cuanto a patología respiratoria ha sido muy poco frecuente. Nosotros hemos tenido solo un par de niños y a nivel respiratorio solo uno de ellos era grave, pero en el contexto de una leucemia en una fase muy avanzada. El resto de pacientes han sufrido este síndrome inflamatorio en el cual se produce inflamación miocárdica, shock cardiogénico que está fuera del rango, es una patología muy diferente de la que vemos en adultos. Sí que tuvimos la oportunidad de tener una Unidad que está dividida en dos salas, con 14 y 10 camas. La sala de 10 camas la llenamos de adultos y durante un mes estuvimos funcionando como válvula de escape de sobrepresión de las unidades de adultos, y pudimos aplicar un poco los conceptos de ventilación que se iban implantando. De todas formas, nosotros desde el principio creímos en el uso de la ventilación no invasiva y nos basábamos en que la experiencia en la epidemia previa del SARS. Había artículos que publicaban que, tomando medidas de seguridad adecuadas, filtros, etc., no había mayor incidencia de contaminación del personal sanitario. No debemos temer a este tipo de pacientes si disponemos del material de protección.

Un momento del debate 'Ventilación mecánica no invasiva, un reto para el SNS'.

Por lo que contáis, parece que el uso de la ventilación mecánica no invasiva se ha arraigado mucho más. ¿Se podría llegar a considerar esto un cambio de paradigma?

Suárez Sippman: No sé si podemos denominarlo cambio de paradigma. Lo que yo creo es que a pesar del desgaste, del estrés y de la situación tan difícil, es una situación única también para aprender. Nos llegan muchos enfermos parecidos de forma simultánea y eso da una perspectiva que no hemos tenido la oportunidad de tener nunca. Y eso ha hecho que los protocolos se hayan ido adaptando porque con la experiencia hemos ido aprendiendo qué medidas tomar, el orden de su implementación y las posibilidades de mantener un enfermo con una terapia u otra. También empezamos a cuestionarnos, en el buen sentido, las recomendaciones generales con las que hemos ido trabajando. Por ejemplo, se ha mencionado el criterio de oxigenación. La oxigenación es un criterio que aparece en las guías porque es el que se mide en todos los estudios, aunque sabemos que hay otros parámetros importantes y quizá más difíciles de medir. En esta patología, la hipoxemia es un parámetro más difícil de evaluar objetivamente porque los pacientes tienen un deterioro profundo de la oxigenación que, a diferencia de otras patologías, toleran mejor.

Por tanto, habría que empezar a incluir en la ecuación otros factores. En una situación como la actual, en la que tenemos a pacientes en los que prolongar estas terapias, estamos viendo cosas que posiblemente sean muy útiles a la hora de volver a replantear y a revaluar el papel de estas terapias de soporte no invasivo.  Con lo cual, creo que esto va a dar un empuje nuevo, va a abrir nuevas vías y nos va a permitir refinar un poco mejor los criterios y el papel de la no invasiva en la hipoxémica. Hay una duda por aclarar también, debemos determinar si realmente los pacientes a los que se les intuba diferidamente tienen un peor pronóstico o no. Esto siempre se ha dicho que es así, hay estudios que lo muestran, pero hay otros estudios en los que no es tan claro.

Ortolá: Hemos ido cambiando también en ventilación invasiva los criterios de determinadas estrategias basadas en oxigenación, hemos sido más tolerantes a la hipoxemia. Y en cuanto a la no invasiva, son muy interesantes los datos de los que disponemos hoy. Hemos visto en una serie de 400 pacientes ingresados en UCI diferentes de todo el territorio español donde hemos visto que la oxigenación no sirve para predecir el fracaso de estas terapias. Hay unos parámetros que usamos frecuentemente, como el SOFA quitando el componente respiratorio, el PH, la frecuencia respiratoria, el ROX index, de estos hemos visto que sí que predicen el fracaso de estas terapias, pero la oxigenación no y teniendo unas medianas de oxigenación de en torno a 100, que son valores significativamente bajos. La mirada que nosotros hacemos es que estas terapias salvan a un 50 por ciento de pacientes de ser intubados. En la serie de pacientes hemos visto que retrasar la intubación no ha tenido un impacto negativo en la mortalidad. Este es un mensaje muy importante para seguir promoviendo el uso de terapias no invasivas como abordaje inicial de estos pacientes.

Pons: "Desde el principio creímos en el uso de la ventilación mecánica no invasiva".

Pons: si vemos que la ventilación no invasiva no está funcionando en la SDRA, abogamos por la intubación, o sea, somos mucho más restrictivos y las decisiones se toman mucho antes identificando antes el fallo y posiblemente esta sea una de las razones por la que no está aumentando la mortalidad, aunque usemos más la no invasiva.

Ortolá: Sí, estando de acuerdo en eso Martí, definimos como fracaso más allá de las 24 horas de esta terapia porque asumíamos que seis, ocho, diez horas podían, casi seguro que no iban a tener un impacto. Es si fracasaba más allá de las 24 horas de tratamiento cuando consideramos el fracaso de la no invasiva del alto flujo.

Precisamente esto me da pie para pasar al siguiente tema del debate. Las primeras dos terapias que quería abordar con ustedes son la ventilación mecánica no invasiva con mascarilla y la oxigenoterapia de alto flujo.

Cinesi-Gómez: En la primera ola teníamos como primera opción la terapia de alto flujo por encima de la ventilación mecánica no invasiva, pero nos hemos dado cuenta de que la terapia de alto flujo se quedaba corta en pacientes con trabajo respiratorio importante. Al principio parecía que la terapia de alto flujo podía ganarle un poco a la ventilación mecánica no invasiva, pero en esta segunda ola las ponemos prácticamente al mismo lugar, incluso en los pacientes más graves. Tenemos que empezar a usar más ventilación mecánica no invasiva que terapia de alto flujo, porque esta se queda habitualmente un poco corta.

Retomando la cuestión sobre el cambio de paradigma, creo que hemos cambiado la forma de trabajar, pasando de un sistema de islas a un enfoque multidisciplinar. Ahora la tendencia es crear grupos multidisciplinares para abordar a estos pacientes porque necesitamos el conocimiento del compañero, y el compañero necesita nuestro conocimiento. En este sentido, nuestro mayor problema siempre es decidir: si hay que empezar con soporte respiratorio invasivo, y si es más apropiada la no invasiva que la terapia de alto flujo. En esta segunda ola estamos apostando por la ventilación mecánica no invasiva.

Heili Frades: Nosotros con este virus una de las cosas que vimos en seguida (porque nosotros iniciábamos también el soporte no invasivo con ventilación mecánica no invasiva) eran los volúmenes altísimos que movían los enfermos, y esto nos está hablando de que posiblemente haya una injuria pulmonar auto inducida por esfuerzos mecánicos muy importantes. Entonces, buscamos soportar lo menos posible porque con presiones de soportes mínimas ya veíamos volúmenes minutos absolutamente escandalosos que nos llevaban a hacer una sedoanalgesia que podía aproximar al enfermo a una intubación.

Nosotros optamos por el alto flujo y de la serie que tenemos, los resultados mejores de supervivencia están en el alto flujo, y cuando este se nos quedaba corto entonces entrábamos en una terapia, pero siempre buscando la ausencia de soporte, porque estos enfermos se hacen mucho daño (autoinducción, presiones transpulmonares muy altas, lo cual perpetúa la inflamación, perpetúa el daño). Hay enfermos que se benefician y enfermos que no, enfermos que son reclutables y enfermos que no son reclutables. Hemos dejado la ventilación invasiva en doble nivel de presión, siempre con presión soporte bajitas, a los enfermos con comorbilidad respiratoria, que raras veces tienen hipercapnia porque asocian otras patologías como la EPOC, la del síndrome de hipoventilación, obesidad o restricciones en la caja torácica, que históricamente son hipercápnicos. El miedo máximo era el que se nos transmitió de la aerosolización en los sistemas abiertos de alto flujo y las limitaciones que tenemos en la titulación de la presión que realmente llega a la vía aérea. Se ha visto que, en efecto, hay un 14 por ciento de infectados por estar en las secciones de Cuidados Intermedios y en cualquier otra ubicación del hospital no es diferente, con lo cual nos hemos quedado bastante tranquilos.

Ortolá: "La ventilación no invasiva, en manos no expertas, es más peligrosa que la oxigenación de alto flujo".

Ortolá: El planteamiento que nosotros tuvimos inicialmente, era que la no invasiva estaba por encima del alto flujo. Pero claro, ante la limitación del número de ventiladores para no invasiva y la falta de personal experto, ya que nos vimos obligados a triplicar las camas de intensivos y los box de urgencias, considerábamos que era un riesgo su uso comparado con el alto flujo. Con lo cual, establecimos el criterio de indicar la no invasiva solo al paciente respiratorio crónico, ese paciente ya iba a una Unidad de Cuidados Respiratorios y ya estaba manejado con no invasiva, y utilizar en los demás el alto flujo.

La información de la que disponemos no es comparable el alto flujo con la no invasiva, porque es casi excepcional el uso de esta en comparación a la cantidad de población con la que hemos usado el alto flujo. Respecto al comentario de Sarah de los grandes volúmenes con la no invasiva, estoy absolutamente de acuerdo, creo que eso es indiscutible, pero lo que es discutible a lo mejor es que con alto no vemos si el grado respiratorio del paciente es mayor o no que con una no invasiva. Ahí nos falta mucha información todavía. Desconocemos el esfuerzo que está haciendo el paciente con alto flujo.

Suárez Sippman: Solo un pequeño comentario respecto a la pregunta de los modos. Lo importante es siempre individualizar al paciente e intentar adaptarse a sus características fisopatológicas. Normalmentese sigue una jerarquización. Se empieza por oxigenoterapia, si no es suficiente se pasa a alto flujo por la disponibilidad o porque el paciente inicialmente lo tolera mejor, y si los pacientes no van bien se pasan a no invasiva. Quiero decir que para nosotros la no invasiva se ha visto limitada casi exclusivamente a Cepap. Al final buscábamos cualquier cosa que pudiese mantener una presión constante en la vía aérea. Por eso, estos pacientes que tienen un estímulo respiratorio elevado, no nos parecían candidatos a añadirles presiones respiratorias. El dispositivo y el modo ventilatorio no invasivo es el que mejor ha funcionado en estos pacientes.

Cinesi-Gómez: A lo mejor no me he expresado bien. En principio, nosotros usamos casi siempre también el modo Cepap con presiones aproximadamente entre ocho y doce. Utilizar doble nivel de presión es prácticamente excepcional y siempre lo utilizamos con presiones de soporte menor de cuatro.

La experiencia de los profesionales con la maniobra de pronación no ha sido tan positiva como cabía esperar.

Si os parece, quería también que hicierais un apunte muy rápido sobre la ventilación invasiva y destete, y sobre técnicas como la “awake prone positioning”, maniobra de pronación o pronar, como se la conoce también.

Pons: En los pacientes adultos que hemos tenido hemos usado la pronación tal como se recomendaba, y con buenos resultados. Ha sido una sobrecarga especial dado que nosotros estamos acostumbrados a movilizar niños o, como mucho, adolescentes que pueden pesar 80 kilos. Pero de estos últimos tenemos alguno de vez en cuando, no tenemos diez a la vez y que alguno de ellos pese 120 kilos. Por tanto, ha sido un reto organizativo que ha obligado a integrar equipos de prono: camilleros, especialistas médicos y de otro tipo... Tuvimos pocos pacientes despiertos en no invasiva que toleraran el prono, no tuvimos mucha oportunidad de ponerlo en práctica pero creo que se ha demostrado que da buenos resultados.

Heili Frades: El prono despierto ha sido una constante en la UCI, pero en los pacientes que estaban bajo ventilación no invasiva, incluso bajo alto flujo, les resultaba bastante incómodo. En las plantas de hospitalización, a los enfermos en ventimask, con gafas nasales, incluso con la mascarilla reservorio, se les ha dado la vuelta, pero los enfermos de nuestra unidad están muy proxémicos, por lo que tenemos que tener mucho cuidado. Un desliz puede suponer una intubación inmediata, y es por ello que no hemos utilizado la posición de prono en este caso.

---

"La pronación en pacientes con ventilación no invasiva, e incluso con alto flujo, les resultaba muy incómoda"

---

Hemos tenido una incidencia muy relevante de enfermos obesos con tendencia al colapso de las regiones más dependientes, hemos utilizado la ecografía para guiar la PIP por Cepap. La incomodidad para el paciente con la mascarilla, o con el casco hacía muy difícil darle la vuelta y por eso no lo hemos utilizado. Respecto a la otra pregunta que hacía de la ventilación invasiva y destete, hemos hecho exclusivamente destete, porque nosotros somos una Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios, jamás intubamos a un paciente. Lo que sí ha sido muy importante en esta pandemia ha sido esa estrecha colaboración con la Unidad de Cuidados Intensivos. El destete ha ido muy bien, ha ido francamente bien con respecto a los destetes históricos. Se podía migrar a ventilación espontánea de forma fácil y el destete ha sido muy importante en evitar el colapso.

Ortolá: Con respecto al prono del paciente despierto nosotros hicimos mucho y la verdad es que de manera subjetiva pensamos que nos fue muy bien, pero de manera objetiva no fue tan bien. En series grandes de pacientes vimos que no preveía el riesgo de intubación, que podría retrasar algo la intubación pero que no tenía un impacto en la mortalidad. Debo reconocer que nos sorprendió, esperábamos mejores resultados. Cuando pronabas es verdad que mejoraba la oxigenación de este paciente, pero los resultados que vimos y que hemos publicado nos dicen que no iba tan bien como pensábamos. En cuanto a la fase de destete, fase de Guillain, se la intentábamos hacer a todos los pacientes. No se la podíamos hacer a todos por falta de dispositivos.

Me gustaría que pasásemos ya al siguiente tema porque yo creo que da mucho de sí y a la hora de llevar a cabo de introducción el soporte ventilatorio en los pacientes se ha visto que pueden participar médicos de diversas especialidades y diversas unidades. ¿Cómo se han organizado los diferentes servicios hospitalarios para dar estas terapis? ¿Sois partidarios de crear grupos de trabajo o unidades dedicadas a esta terapia en exclusiva?

Pons: Al estar en un hospital monográfico pediátrico creo que tenemos unas características especiales, pero sí que me gustaría comentar que, en la mayor parte de hospitales generales, especialistas de la UCI pediátrica se han integrado en equipos de adultos y esta ha sido la forma habitual de proceder. Trabajar integrado con un equipo de adultos te da mayor seguridad como pediatra porque tienes un referente inmediato. En nuestro caso al ser un hospital monográfico tuvimos que tirar de referentes por vía telefónica, como en el caso de Fernando. Nos actualizamos con sus protocolos para poder dar un buen servicio a los adultos que estábamos recibiendo. En nuestro caso también funcionamos a nivel organizativo gracias al transporte send, como os decía, como válvula de escape.

Nos trasladaban al paciente estabilizado en UCI y nosotros le hacíamos el destete. En general eran pacientes seleccionados, menores de 40 años, bastantes típicos, asmáticos, obesos, diabéticos, o sea, de las comorbilidades conocidas. El trabajo coordinado, teniendo un buen equipo de transporte, nos permitía ejecutar la acción en cadena.

César Cinesi-Gómez: "En la segunda ola no hemos tenido problemas de falta de dispositivos de ventilación".

Cinesi-Gómez: Yo trabajo principalmente en un hospital que no es muy grande, que tiene 400 camas, en el cual tenemos un Servicio de Neumología que tiene muchísima experiencia con la no invasiva, pero que tiene pocos profesionales. No tenemos una Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios. Teníamos la UCI y un circuito respiratorio en el Servicio de Urgencias. En ese circuito respiratorio habilitamos una serie de camas con ventilación, en algunas simplemente la que procede de abrir las ventanas, pero lo que sí que teníamos era una monitorización central y videovigilancia para poder hacer el soporte respiratorio invasivo con seguridad. Por otro lado, hemos tenido que es retransformar el hospital para conseguir plantas de hospitalización con vigilancia y motorizadas y hacer una especie de Unidad "Cuidados Semicríticos", entre comillas. Nuestra mayor limitación fue con Enfermería, ya que no estaban suficientemente formados y hemos tenido que hacer una formación exprés para que puedan dar ese soporte. Hemos optado, en definitiva, por una opción multidisciplinar. Tenemos un grupo de trabajo multidisciplinar que trabaja por la mañana. Y luego lo que hemos hecho es una especie de soporte de ese grupo para las 24 horas, para que, si un paciente de la planta que está en esas habitaciones monitorizadas va a peor, pues que podamos tener una reacción precoz. Es el modelo que más me gusta porque tiene mucha versatilidad: en un momento dado puedes aumentar el número de monitores, de hecho, en esta segunda ola no hemos tenido problemas de falta de equipo. Este sistema nos permite mover mucho los dispositivos y nuestros recursos materiales. En este abordaje multidisciplinar nos han ayudado mucho también los anestesias, sobre todo porque cuando han bajado el número de cirugías han quedado, por así decirlo, más libres y nos han podido apoyar.

Heili Frades: En esta segunda ola vamos a replicar el modo de funcionamiento de la primera. Nuestra Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios tiene entre cinco y ocho camas, que se se transforman en 20 si es necesario. En cuanto a la plantilla todos prácticamente somos de Neumología. Sí necesitamos ayuda de otras especialidades para las llamadas telefónicas, que nos ocupaban mucho tiempo. En la UCI sí que ha habido una relación importante entre la Unidad Cuidados Intensivos y Anestesia, también ha habido incorporación de intensivistas pediátricos, y cardiólogos de la Unidad Coronaria, bastante bien formados en ventilación mecánica. Al fin y al cabo, cada hospital funciona como está más o menos orquestado. Nuestra clave es la excelente relación que tenemos con los compañeros de Cuidados Intensivos. Nos reunimos todos los días, mañana y tarde, vemos los enfermos, hacemos un pase de visita conjunto, intensivista/neumólogo, a las plantas del hospital, vemos los pacientes que pueden ser inestables y en conjunto decidimos cuál es el mejor recurso para esos enfermos. Eso lo hacemos dos veces al día. Tenemos guardias en Medicina Intensiva, en UCI, en Cuidados Intermedios, y estamos en permanente comunicación. Nuestro objetivo es no nunca la intubación y que el enfermo esté siempre donde debe estar, lo más precozmente posible.

Ortolá: En el caso del Clínic, ya sabéis que es un hospital peculiar en cuanto a su sistema de Cuidados Intensivos, donde hay muchas especialidades involucradas y seguimos trabajando en esa misma línea incorporando nuevas especialidades: cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, cirujanos generales, traumatólogos, etc. El abordaje del paciente crítico con las características Covid es complejo, estamos hablando de mortalidades de 35 por ciento-40 por ciento, con fallos respiratorios y multiorgánicos, con lo cual, el abordaje tiene que ser multidisciplinar, con personal acostumbrados al manejo de este tipo de pacientes. Me refiero a cuando están en UCI, obviamente antes de que entren en UCI el paciente es más mono orgánico, es un problema respiratorio y ahí hay muchas especialidades con conocimientos exquisitos y aquí estamos representados parte de ellas, pero probablemente haya otras más con estas capacidades porque todo el mundo en Urgencias ventila pacientes; en las Unidades de Neumología qué voy a decir; Pediatría pues obviamente tiene todo el abordaje. Es una cuestión organizativa. Y es verdad que ha habido polémica a nivel de sociedades científicas, pero la pregunta es si esa es la realidad en los hospitales, entre compañeros. Yo creo que dista bastante de ese debate que se ha generalizado y parece que se ha magnificado más de lo que realmente a nivel local es.

Fernando Suárez Sippman: "La pandemia nos va a permitir refinar el papel de la ventilación mecánica no invasiva en el distrés respiratorio".

Suárez Sippman: Soy un firme defensor del abordaje multidisciplinar por una razón muy sencilla, porque aquí la prioridad y el interés fundamental es el paciente y tenemos que resolver un problema. Un sistema eficiente tiene que funcionar bien desde que el paciente pone el pie en el hospital y eso empieza por las urgencias y pasa por todos los demás departamentos.

Dicho esto, es cierto que estos pacientes tienen cierto nivel de complejidad que necesita que los atiendan personal formado que esté acostumbrado a manejar este tipo de pacientes. No solo los médicos, es fundamental la Enfermería. En situación de pandemia tienen que intervenir todas las personas disponibles para poder tratar a estos pacientes y adquirir capacidades y formarse de la mejor manera posible. En ese sentido también es importante que se guarde una cierta jerarquía, porque al final los especialistas o los implicados en la atención tienen que tomar las últimas decisiones. Está bien que la organización sea multidisciplinar y consensuada pero dirigida de forma jerárquica por los especialistas que más implicados están en atender estos pacientes, ya sea un intensivista, un anestesiólogo de reanimación, o los que deciden sobre su intubación o no intubación.

En la segunda ola está siendo todo un poco diferente, porque estamos intentando compaginar actividad Covid y no Covid. En la primera ola estoy bastante contento de cómo hicimos las cosas porque integramos a todas las personas, excepto urgencias que la situación era tan bestialmente descontrolada que era muy difícil. Formamos equipos mixtos. Los anestesiólogos tenían más disponibilidad y se integraron con nosotros en la Unidad de Cuidados Intensivos y la colaboración con los neumólogos ha sido estrechísima. Y en condiciones de no pandemia pues es importante asegurar ese tratamiento continuado enfocado en el paciente que va a pasar por diferentes etapas, con una cierta jerarquía a la hora de la toma de decisiones. Yo creo que ese es un modelo que a nosotros nos ha funcionado muy bien y creo que es el mejor para el interés del paciente.

Voy a lanzar la última pregunta a modo de conclusión. ¿En qué hemos mejorado y en qué debemos de mejorar en relación con la ventilación de pacientes con Covid-19?

Cinesi-Gómez: Lo que hemos mejorado principalmente es ese abordaje multidisciplinar que va a permanecer más allá de la pandemia. Antes teníamos una forma de ver a los pacientes más sectorizada, pero ahora hemos conseguido poner al paciente en el centro del proceso y que nosotros nos tengamos que adaptar y utilizar el mejor recurso para cada paciente. El abordaje multidisciplinar desde que el paciente entra por urgencias hasta que sale del hospital, es lo que más hemos avanzado en esta pandemia. La segunda cuestión es que aunque habitualmente los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica solían ser el gran vudú del soporte respiratorio no invasivo, les hemos quitado ese estigma y vamos a aprender mucho de cómo intentar ventilar un paciente con una insuficiencia respiratoria hipoxémica grave con soporte respiratorio no invasivo.

Ortolá: A modo de resumen diría que hemos mejorado mucho en el abordaje del paciente con Covid en los primeros meses, sobre todo con el inicio de estrategias no invasivas como el alto flujo o la ventilación no invasiva, que no solo se ha mostrado eficiente de cara al paciente, sino eficientes para no sobresaturar las Unidades de Cuidados Intensivos. Ser más tolerantes con los niveles de oxigenación también ha disminuido las intubaciones de estos pacientes, hay que seguir usando otros parámetros que probablemente sean de más ayuda. También creo que hemos mejorado mucho en el conocimiento fisiopatológico de este síndrome, de este distrés respiratorio, quizá con ciertos matices diferenciales con respecto a otros síndromes de distrés, y eso también ha hecho que se mejore el manejo ventilatorio invasivo. Lo dicen los datos.  Esas terapias se han mostrado eficientes y gracias a esta pandemia mucha gente ha aprendido a ventilar mejor a los pacientes.

Heili Frades: Hemos mejorado muchísimo es en el conocimiento profundo de la mecánica de la fisiopatología de estos enfermos. Lo que tenemos que mejorar es en personalizar la ventilación tanto en soporte no invasivo como invasivo, tratar de estratificar bien a qué pacientes les va mejor una técnica u otra, en cuáles debemos realmente hacerlo, en cuáles tenemos que ir directamente a la intubación… Yo creo que todavía no tenemos eso claro. Hay que definir bien esa fisiopatología y alinearla con la terapia.

---

"La aplicación precoz y multidisciplinar de terapias no invasivas ha salvado muchísimas vidas esta pandemia"

---

Pons: Aparte de que todo lo que ya se ha comentado, uno de los puntos importantes es que espero que dejemos de demonizar algunas técnicas por el hecho de que producen gotas, que no aerosoles, y que realmente se prohíban desde las sociedades científicas en unos contextos de extrema necesidad. El peligro era mínimo y había datos previos de otras epidemias en las cuales ya se habían demostrado que el riesgo era bajo. Y otro de los temas importantes es esta capacidad de trabajo multidisciplinar incluyendo incluso a los pediatras y a las enfermeras pediátricas en el manejo del adulto joven y a veces no tan joven.

Suárez Sippman: Uno de los mensajes más importantes de esto que hemos vivido es que las terapias no invasivas juegan y han jugado un papel fundamental. Yo creo que hay que revalorizarlas en el contexto de las pandemias. Su aplicación precoz y multidisciplinar ha sido crucial. Esto ha salvado muchas vidas en esta pandemia, muchísimas vidas, y además ha conseguido una distribución mejor de los recursos tan sobrecargados que hemos tenido. Hemos conseguido contener situaciones muy difíciles gracias a estas terapias y gracias a que, por las circunstancias, muchas más personas han empezado a utilizarlas de una manera mucho más eficiente, con mucho más conocimiento. Es una lección que tenemos que llevarnos muy bien aprendida para futuras, esperemos que, dentro de muchísimo tiempo, pandemias de estas características. Es un elemento fundamental en estas terapias cuando el órgano principal es el pulmón, que suele ser lo frecuente. Para el futuro debemos mejorar esa fase preUCI, preventilación invasiva, acondicionar zonas en el hospital que puedan ser fácilmente transformables en unidades de terapia para soporte no invasivo con monitorización, con telemetría, con diferentes formas de hacerlo más accesible. Y también obviamente hay que formar al personal, porque eso revierte en todo.

El abordaje multidisciplinar, bajo una jerarquía clara, importante también para el tratamiento de pacientes con coronavirus.