Mercedes Guerra: "La tecnología ha revolucionado la Cirugía Endovascular"

La Cirugía Endovascular continúa siendo una gran desconocida, incluso para la sociedad médica. Mercedes Guerra, presidenta del Capítulo de Cirugía Endovascular en España y jefa del área en el Hospital de Guadalajara, ha hecho un exhaustivo análisis de la situación en la que se encuentra esta importante especialidad, realitvamente joven, en nuestro país. De hecho, recientemente se ha publicado el Libro Blanco de la especialidad, que también ha sido un notable impulso para la misma.

La facultativa explica a Redacción Médica cómo les está afectando la pandemia de la Covid-19, cómo han repercutido los avances tecnológicos en esta especialidad durante los últimos años, en qué punto está actualmente la cirugía de mínima invasión o cómo es la formación de los MIR de esta rama.

¿Cuál es la principal finalidad del libro de la Cirugía Endovascular?

Mercedes Guerra explica las carencias a las que se enfrenta la especialidad.

Desde el Capítulo de Cirugía Endovascular, que es la sociedad científica que presido y que forma parte de la Sociedad Española en Angiología y Cirugía Vascular, queríamos hacer una fotografía de cómo está la Cirugía Endovascular dentro del país: cómo se está desarrollando, cómo está distribuida, qué nivel y necesidades tenemos y cuál ha sido su evolución histórica en todo este tiempo. Para ello, hemos hecho un estudio exhaustivo y hemos topado con algunas carencias que se han podido detectar, como que no tenemos un buen registro objetivo a nivel de Ministerio sobre cuáles son los servicios de Cirugía Vascular que hay en el país.

Hicimos un concurso dentro de la sociedad para contratar una consultoría y, finalmente, Indra, que tiene una reputación ya reconocida, fue la empresa que nos ha ayudado a la recogida de datos. Cotejamos aquellos datos públicos que había con llamadas de campo directamente con cada uno de los centros.

Toda esa información se ha recogido para hacer el libro blanco, que tiene diferentes partes. Una parte primera en la que se desarrolla la evolución histórica de nuestra propia sociedad, de la especialidad, de dónde venimos y dónde estamos, así como la transformación que ha tenido. Y una parte de recogida de datos del mapa de la fotografía de España, que representa la distribución de recursos. Hablamos también de cuál es la formación y el coste-eficacia de este tipo de técnicas.

¿Existen en España los suficientes médicos con esta especialidad?

La respuesta es no. Si atendemos a los datos que se reflejan en el propio libro, podemos ver que en España están recogidos 799 hospitales, de ahí unos 466 son hospitales públicos y el resto son hospitales privados. En cuanto a la dotación de Servicios de Cirugía Vascular, solo hay 144 centros públicos en Angiología y Cirugía Vascular. En el panorama nacional, los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular son el 46 por cierto de todos los hospitales.

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"Creo que quedan muchos profesionales por formar y por contratar para que cubran todo el panorama nacional"

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Esto se ha llevado incluso a las comisiones nacionales. Hay una serie de etapas generacionales en las que muchos cirujanos vasculares se jubilan a la vez y no tenemos gente formada. Eso ha conllevado que este año haya aumentado el número de plazas MIR en nuestra especialidad: de unos 30, vamos a pasar a tener 45 médicos residentes. No obstante, hasta que cubramos tanto las jubilaciones que van a haber, así como la carencia de la que ya partimos de más de un 50 por ciento… Creo que quedan muchos profesionales por formar y por contratar para que cubran todo el panorama nacional.

¿Cómo han afectado los avances tecnológicos en esta especialidad durante los últimos años?

Nuestra especialidad ha sido una revolución tremenda. Me cuesta imaginar que haya habido una especialidad que, con todos los avances que todos vamos incorporando, se haya revolucionado tanto.

La especialidad es relativamente joven porque nace en 1978. Surge esa necesidad de ir subespecializando las cirugías y todos veníamos de aquella época en la que el cirujano era el que hacía todo.

Desde 1996 hasta el momento presente, nuestra especialidad ha experimentado un vuelco tremendo. La gran revolución tecnológica de nuevos dispositivos que se han ido integrando hacen que prácticamente la cirugía abierta haya quedado relegada a un 40 por ciento de nuestra actividad diaria. Todo lo que hacemos son técnicas endovasculares, que vienen heredadas de la cardiología hemodinámica y que se han ido incorporando. Hoy en día, el cirujano vascular no es un cirujano con un bisturí; tiene un bisturí y una guía en la otra mano.

Aunque parece que esto tendría que ser un concepto integrado en el pensamiento de todos, no es así. Existe una gran confusión en cuanto a nuestra especialidad, incluso dentro de la propia sociedad médica y hospitales. Y aún más, creemos que nuestra especialidad sigue siendo desconocida para el Ministerio de Sanidad. Por eso, cuando hicimos el libro blanco, uno de nuestros objetivos fue entregarlo a la Dirección General de Ordenación Profesional.

La segunda fase es ver cómo ha cambiado la especialidad, qué es lo que se está haciendo y, así, podamos tener una dotación de recursos para hacer estas técnicas. Si no se sabe lo que hacemos, difícilmente se nos van a adaptar unos quirófanos o unos medios acordes.

¿De qué forma han cambiado estos avances el día a día del profesional de la Cirugía Endovascular?

Albert Sanjuán, director de Cirugía Cardiaca, Vascular y Endovascular de Cardiva, junto a Mercedes Guerra

Estos avances lo han cambiado absolutamente todo. Es una revolución de la especialidad completamente instaurada. Hemos tenido que dimensionar nuestros almacenes con muchísimos productos de nuevas técnicas, de trombectomía, de catéteres, de guías…

En cuanto a la formación, no tiene nada que ver la formación de ahora del residente de Cirugía Vascular con la de antes. Y, por supuesto, a la hora de planificar los procedimientos también es distinto. Ahora nosotros ingresamos al enfermo, se lleva a quirófano y dentro del quirófano se le hace en un solo procedimiento lo que el paciente necesite, ya sea una técnica endovascular, una cirugía abierta o una técnica híbrida. Pero el paciente ingresa una vez, con una sola anestesia, en una estancia mucho más corta y se le da el alta.

Todo esto está cambiando mucho más con la pandemia. Estas nuevas técnicas nos están permitiendo hacer cirugías ambulatorias, en las que el enfermo ingresa por la mañana y se va por la tarde a su casa cuando le estamos interviniendo una isquemia de la pierna. Esto no solo facilita la gestión de los recursos tan escasos que tenemos, sino que crea un alivio en el paciente tener que venir al hospital, pero no permanecer ni pernoctar en él.

¿Se forma de manera adecuada a los MIR para incorporar estos avances a su currículum formativo y profesional?

Los MIR se están formando adecuadamente porque el nivel de la Cirugía Endovascular en este país es muy bueno. Estamos compitiendo en todos los foros internacionales, con lo cual la formación que damos a aquellos colegas que están dentro de nuestros servicios es muy buena. Un residente de primer año recién llegado ya está haciendo punciones arteriales y arteriografías. Es decir, nuestros residentes están cinco años y, desde el primer día, ya tienen una guía y un catéter en la mano. En ese sentido, la formación es muy buena.

Otra cosa es la parte teórica, es decir, el plan formativo que tenemos en el Ministerio. Todos los trámites burocráticos son más lentos y van por detrás. Ha habido que actualizar los planes formativos porque los requerimientos que teníamos para ver cuántos procedimientos endovasculares hacían y darle esa capacitación se habían quedado obsoletos, tanto los objetivos como el programa de formación. De hecho, he comentado que en el 96 surgen estas técnicas, sin embargo, el BOE cambia en el 2007.

Del 2007 hasta ahora también se ha quedado obsoleto. Me consta y sé que sobre la mesa las comisiones nacionales están trabajando con el Ministerio en todas las especialidades y en la nuestra en concreto. Hay un plan formativo absolutamente distinto, mucho más en conexión y alineado con la realidad en técnicas endovasculares en todos los territorios para formar a nuestros residentes.

¿En qué situación se encuentra la cirugía de mínima invasión dentro de su especialidad?

El concepto de cirugía de mínima invasión creo que es heredado desde los primeros cambios de la cirugía general, donde se hablaba de mínima invasión de la laparoscopia frente a la cirugía abierta. Cuando se habla de cirugía de mínima invasión, se piensa en ese bisturí que, en vez de hacer un corte tan grande, hace un corte más pequeño. En cirugía vascular ya por finales de los 90 y principios del 2000 se intentó tantear el terreno, pero eso no prosperó.

Para nosotros, lo 'poco invasivo' ha sido el desarrollo de la técnica endovascular, el tener que navegar por dentro de las arterias sin ni siquiera hacer una incisión, simplemente con punción. Nuestra especialidad ha demostrado tener un abanico de herramientas que nos ha posibilitado tratar a más enfermos que antes, porque al ser técnicas de menor invasión, pacientes de más riesgo que antes no podían ser sometidos a cirugía abierta ahora tienen una opción por tratamiento endovascular.

Guerra durante la entrevista con Redacción Médica en la sede de Cardiva

¿Qué avances destacaría como los más importantes dentro de este campo?

En cada campo ha habido avances importantísimos. Desde poder extraer trombos de las arterias y de las venas en las trombosis venosas mediante un catéter, que aspira el trombo sin prácticamente ningún riesgo de que haya una embolia del pulmón en el caso venoso, hasta recuperación de extremidades, que se podían perder y llegar a amputar al paciente, mediante la aspiración de un trombo y la colocación de un stent. Creo que una de las más impactantes es la reparación de la aorta prácticamente casi en su totalidad. Todavía estamos investigando, pero ya tenemos prótesis diseñadas para el enfermo. Se fabrica como un traje a medida para el paciente con todas las ramas que requiere para nutrir cada uno de los órganos y reparar toda una patología de la aorta.

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"La mínima invasión nos permite tratar a más pacientes al incorporar a los de más riesgo"

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¿Tiene España una distribución homogénea de estas técnicas para aplicar a los pacientes?

Desgraciadamente no. Si solamente en un 46 por ciento de los hospitales hay presencia de angiólogos y cirujanos vasculares, quiere decir que hay una serie de centros donde no hay un especialista que pueda estar valorando al paciente. Nosotros tenemos que hacer el diagnóstico, la valoración, ajustar los factores de riesgo, la prevención del desarrollo de enfermedades y establecer un tratamiento. Solo un especialista en Angiología y Cirugía Vascular es capaz de decirle a un paciente cuál de los tratamientos es más adecuado y, en un centro donde no hay Angiología y Cirugía Vascular, el paciente no recibe esa información. ¿Qué ocurre en esos centros? Cuando hay un vacío de profesionales, los otros profesionales tienen que atender al enfermo y entre otras especialidades se da cobertura, pero sus programas formativos lógicamente no son los mismos.

No se trata de si la técnica está bien hecha o no, sino de que la valoración de ese paciente, de la patología... la adquiere el médico de Angiología y Cirugía Vascular cuando ha pasado cinco años en el programa MIR. Y, evidentemente, si hay centros donde no los hay, esa población está careciendo de esa asistencia de calidad.

Como especialista, ¿qué demanda para que este acceso sea equitativo independientemente del lugar?

Creo que lo primero que hay que hacer es identificar dónde están las carencias y tener un buen registro de cuál es la realidad del país para poder dotarlo correctamente. Y luego, si vemos que no existe la posibilidad de contratar a más gente porque no hay cirujanos vasculares, a lo mejor hay que aumentar el número de plazas MIR y facilitar la contratación de esos recursos.

¿De qué forma les ha afectado el Covid-19? ¿Ha puesto de manifiesto la pandemia estas carencias que padece la especialidad?

Estamos en una situación crítica. En noviembre tuvimos una mesa redonda ‘online’ donde se invitó al Ministerio de Sanidad. La primera ola nos cogió ‘por sorpresa’, pero durante la segunda hemos tenido una importante cantidad de pacientes con patología vascular grave a los que no se ha podido intervenir. Además, la mortalidad en pacientes Covid con factores de riesgo cardiovascular se dispara.

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"Nuestros quirófanos están parados; la situación que se está viviendo en Cirugía Vascular es dramática"

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Nuestros quirófanos están parados. Solamente se han activado para urgencias. No solo tenemos colapso en las listas de espera, sino que han llegado enfermos a quirófano con isquemias absolutamente evolucionadas. La situación que se está viviendo en Cirugía Vascular es dramática; por supuesto, este panorama es equiparable al de otros compañeros. Todo el campo quirúrgico está desesperado.

¿Qué avances tecnológicos y de tratamientos esperan para los próximos años?

En Cirugía Endovascular creo que es imposible ver qué será lo próximo. La investigación y el desarrollo que llevan a cabo todas las compañías está haciendo que cada día tengamos dispositivos que no nos imaginábamos que iban a estar a nuestro alcance.

Creo que con la aorta aún queda mucho que perfeccionar y mucho que ofrecer. Y al nivel del resto del territorio tanto venoso, que está también desarrollándose mucho, como arterial, creo que hay nuevos stents y nuevas plataformas de nuevos fármacos que van a hacer que se facilite mucho la terapia que nosotros hacemos todos los días. También creo que se va a ahondar en terapias que vayan encaminadas a hacer ingresos cortos de tipo ambulatorio. Y, en general, con el Covid también se ha puesto de manifiesto la necesidad de la telemedicina. 

Mercedes Guerra responde a las preguntas de Redacción Médica