El modelo de compra de tecnología sanitaria debe integrar el mantenimiento y la formación

Enrique Pita / Imagen: Miguel Fernández de Vega. Madrid
La crisis económica ha traído un descenso en los volúmenes de compra de equipamiento tecnológico para los centros sanitarios españoles, lo que se ha traducido, además, en un incremento de la obsolescencia de la tecnología que utilizan los profesionales en su práctica asistencial. A esto se une un descenso en el gasto en mantenimiento de los equipos, lo que crea un cóctel complejo que preocupa a industria y profesionales.

De izquierda a derecha: Juan Ignacio Gómez Arnau, secretario del Sensar; Javier Rodríguez, responsable de Comunicación de la Junta Directiva de la Seram; Enrique Pita, periodista de Redacción Médica; Carlos Jiménez, presidente de la Comisión de Ingeniería Médica y Sanitaria del Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Madrid, e Ignacio López, presidente del Sector de Tecnología y Sistemas de Información Clínica de Fenin.

Juan Ignacio Gómez Arnau, secretario del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (Sensar): En la medicina pública estamos a años luz de la situación anterior, es decir, vamos a hablar de problemas actuales, pero hay que reconocer que hemos avanzado muchísimo en los últimos 20 o 25 años. Yo vengo de la cultura del esparadrapo, en la que cualquier problema con la tecnología o con el fungible, con un sinfín de aparataje, se resolvía con esparadrapo. Afortunadamente eso hoy día ya no se ve; creo que disponemos de buenos equipos, si bien tenemos todavía muchas carencias que creo que debemos tratar y mejorar.

Javier Rodríguez, responsable de Comunicación de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram): Hemos visto un cambio importantísimo respecto al periodo previo a la crisis económica, se ha pasado de compras probablemente no justificadas o no adecuadas a que no haya ninguna compra en el sector público y curiosamente una restricción del mantenimiento: hablamos de seguridad, de tecnologías que no tengan ningún efecto nocivo. No podemos separar adquisición y mantenimiento, debe ser un proceso continuo y debemos cambiar un poco los esquemas. El mantenimiento tiene que estar resuelto desde el principio, desde que se piensa qué tecnología se va a implantar y dónde, con qué costes, etc. Los profesionales deben ser una parte muy importante en el proceso. Hablar solo de precio nos puede llevar a un desastre. Ya estamos teniendo equipos que tardan en repararse 5,6,7 días porque su mantenimiento se ha adjudicado a empresas ajenas al propio equipo; tenemos equipos que no se actualizan, etc.

Carlos Jiménez, presidente de la Comisión de Ingeniería Médica y Sanitaria del Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Madrid: La seguridad y la eficiencia deberían primar en la gestión del mantenimiento de la tecnología sanitaria. Hoy en día, no solo lo hemos visto en el informe de obsolescencia de Fenin, sino también por las ratios que publica Cocir a nivel europeo, en España estamos a la cola de Europa en renovación tecnológica; sin embargo, en ese escenario de obsolescencia creciente la intensidad del mantenimiento se reduce.

Hoy en día se están buscando en este escenario de contención del gasto fórmulas cuestionables en las cuales se tiende a concentrar todo el mantenimiento en un único proveedor en busca de supuestas economías de escala. Esto está derivando en algunas ocasiones en incumplimientos y, además, estas fórmulas de ahorro generan sobrecostes de capacidad y costes por encarecimiento de la terapia. Además, tenemos obsolescencias precoces, ya que un equipo deficientemente mantenido ve cómo su obsolescencia se acelera; y, por otra parte, si no se actualiza, las eficiencias que pueda aportar con nuevas funcionalidades no están disponibles.

No podemos obviar tampoco la visión a nivel de responsabilidad: estamos hablando de productos sanitarios, no de electrónica de consumo, y como consecuencia de ello se derivan responsabilidades de índole civil y penal para el centro sanitario, que puede optar por delegar la ejecución pero nunca abdicar de su responsabilidad.

Ignacio López, presidente del Sector de Tecnología y Sistemas de Información Clínica de Fenin: Un documento lanzado por Cocir en mayo de 2014 indica que aproximadamente el 30 por ciento de los equipos instalados en España tienen más de 10 años, lo que supone tres veces más que las recomendaciones de la propia Cocir. Por otra parte, una encuesta reciente de Fenin demuestra que la inversión en mantenimiento se ha reducido, lo que contrasta con el nivel de envejecimiento, porque en esta situación debería haber crecido.

En algunas de las tecnologías que hoy son de alto impacto, como puede ser un monitor de intensivos o un monitor de quirófano, solo uno de cada cinco equipos tiene un control preventivo por la empresa que lo ha instalado o lo ha suministrado, lo que significa que no se tiene la evidencia de que pasen esa especie de ITV que da fe de su buena funcionalidad en cuatro de cada cinco equipos. El mal uso de la tecnología sanitaria tiene un impacto en el paciente y en el usuario, y por tanto es muy importante dar más transparencia a este proceso. La adquisición creo que es suficientemente transparente a través de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas, que se hace con luz y taquígrafos, pero una vez instalado el equipo parece que se pierde este seguimiento y debería ser mucho más transparente, porque hay que cuidar que realmente se cumplan las normas.

Enrique Pita: ¿Las administraciones son conscientes del problema?

Ignacio López: El mantenimiento se ha tomado como un capítulo de gasto, y en estos últimos cuatro años la presión sobre el gasto es muy importante y por tanto se trata de buscar fórmulas que hagan más barato el mantenimiento.

Javier Rodríguez: La realidad, al menos la que veo en el entorno público en el que vivo, es que no hay ninguna conciencia en la Administración en este sentido. La consejería correspondiente decide comprar un equipamiento, lo instala y cuenta con el mantenimiento de garantía obligado y después, ‘apáñatelas’. El hospital se encuentra con un equipamiento de alta tecnología y tiene que presupuestar un gasto de mantenimiento muy elevado, muchas veces con el presupuesto que ya tenía previamente porque no se le incrementa. En ese momento el atractivo de subcontratar el mantenimiento para hacerlo más barato o de poner un ‘chispas’ que apañe todo es un riesgo. Ahí es donde los profesionales queremos intervenir. La sanidad pública es líder a nivel de funcionamiento y de profesionales y en muchas ocasiones de equipamiento, pero tenemos que aprender un poco del entorno privado en este sentido.

Juan Ignacio Gómez Arnau: La Administración sí sabe lo que está ocurriendo. Probablemente en estos momentos no hay recursos suficientes y es difícil que se apliquen en este concepto porque no creo que la tecnología, e incluso su mal uso, sea responsable de problemas graves para los pacientes. Estos problemas graves ocurren generalmente por otros factores como los errores en la comunicación entre los profesionales o con el paciente, por defectos del trabajo en equipo y, fundamentalmente, por errores de diagnóstico y de medicación.

La Administración descansa en sus profesionales, y los profesionales somos un freno muy importante para que la tecnología no dañe. ¿Esto es legítimo? Al fin y al cabo los profesionales somos parte de la Administración, y estamos ahí en el mismo barco. A nosotros nos gustaría ser usuarios y solamente usuarios y que nos dieran todo en perfectas condiciones. Cuando esto no ocurre, el profesional tiene que chequear sus propios equipos, y que yo sepa, nadie utiliza equipos que no están en buenas condiciones. Estamos hablando de unas condiciones que creemos que deben mejorar pero tampoco debemos transmitir que la situación sea tan caótica que se puedan producir muertes o problemas graves en nuestros pacientes.

Juan Ignacio Gómez Arnau (izq.) y Carlos Jiménez.

Carlos Jiménez: Si hablamos de la parte asistencial como Administración creo que sí existe una percepción de la criticidad que tiene el uso racional y seguro de la tecnología. Sin embargo, la Administración, entendida solo como el decisor de compra o de contratación, no tiene una percepción ni sobre la criticidad de este asunto ni sobre el problema que tenemos sobre la mesa.

En la sanidad pública la gestión está regulada por la Ley de Contratos, y en ella para mantener electromedicina basta con que uno tenga la solvencia técnica, que se consigue exclusivamente con volumen de facturación, pero eso no significa que esa empresa vaya a desplegar un mix de generalistas y especialistas que sean capaces de abarcar desde un agitador en un hospital hasta un angiógrafo, y si bien es cierto que es importante mantener una primera línea y una gestión generalistas, también es cierto que es imposible que uno sea especialista en todo.

Si hablamos del gasto en electromedicina estamos hablando únicamente de un 1-2 por ciento del presupuesto del hospital, que se considera un gasto y no una inversión en mantenimiento, puede generar costes cruzados en el sistema muy superiores en magnitud al ahorro directo que puedes conseguir en ese capítulo de mantenimiento de electromedicina.

Ignacio López: El problema surge porque los bolsillos de gasto son distintos. Cuando compro, tiro del bolsillo Capítulo 6; cuando mantengo, tiro del capítulo general de gasto corriente. Esa diferencia nos impide en muchos casos esa visión integral de compra, mantenimiento, actualización tecnológica y, por qué no, formación continuada. Hoy en ninguna empresa moderna los coches que utilizan son propiedad de la empresa, es decir, se buscan fórmulas en las que la empresa tiene disponibilidad de un bien que va utilizando a un coste conocido, y ahí se incluye una cobertura integral. Existen algunas iniciativas que abordan una visión integral de relación a largo plazo, pero esto choca contra la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

Juan Ignacio Gómez Arnau: El profesional se siente más vulnerable por no conocer bien el equipamiento, por no haber recibido suficiente formación, o porque no sabía configurarlo adecuadamente. Creo que la formación ha sido y sigue siendo muy deficitaria por parte del proveedor. En este tipo de contrato integral el proveedor debería no solamente actualizar sino comprometerse a mantener una formación durante el periodo de vida activa del equipamiento.

Ignacio López: ¿Quién es el responsable de la formación de los profesionales? Creo que le ha tocado en general a la industria, y esto está así estipulado porque alguien ha dicho que la formación de los profesionales viene de la mano de la industria. Es verdad que el responsable de implantación de la tecnología es el más apropiado porque dispone de las personas y el conocimiento para formar a los profesionales, y es cierto que, una vez realizados esos cursos iniciales, no se ha habilitado ese papel de formación continuada. Creo que la formación es la gran olvidada dentro del sistema sanitario, pero cuestiono si es la industria la única que tiene que hacer eso, creo que es más una responsabilidad del centro en la que la industria tiene mucho que aportar.

Javier Rodríguez (izq.) e Ignacio López.

Javier Rodríguez: La Seram, ante la visión de la obsolescencia de los equipos, se posicionó con un documento en el que se recogen casi todos los aspectos que estamos tratando aquí desde el punto de vista profesional, no tanto de la empresa, pero el fin es el mismo: debemos crear un escenario en el que el equipo sea instalado donde se debe instalar, con las aplicaciones que necesitemos realmente, con un estudio serio de cuál va a ser el funcionamiento de ese equipo. Los profesionales tienen que intervenir; la Administración tiene que escuchar a los profesionales, no en la valoración técnica de un concurso, sino en todo el proceso

Además, desde la Seram hemos ido más allá, y creemos que hay que actuar a nivel global, y junto con la Federación de Asociaciones Científico-Médicas (Facme), hemos ido a ver a las agencias de evaluación de tecnología para pedir que se cuente más con los profesionales. No queremos volver al modelo de compra anterior. Queremos que los equipos se utilicen, y se utilicen bien, con mantenimiento adecuado y con la implicación de los profesionales.

Juan Ignacio Gómez Arnau: Es necesario cuidar la inversión, y esto la Administración quizá no lo ha hecho lo suficientemente bien, y en la cadena los usuarios tampoco lo hemos hecho lo suficientemente bien. En lo que a mí respecta, que como ya he dicho conozco mejor todo lo que rodea a los bloques quirúrgicos, la tecnología por lo general no es causante de problemas graves para los pacientes, pero crea ineficiencias, y muchas. Un mantenimiento pobre crea ineficiencias muy importantes; un mantenimiento preventivo bien hecho probablemente previene estos problemas y podría resolver muchas situaciones.

Javier Rodríguez: La implicación del profesional muchas veces palia las deficiencias técnicas, hacemos gestión clínica, pero a veces es imposible, porque si solo hay un equipo de resonancia y se para, es evidente que no puedo usar otro con los pacientes programados. Muchas veces la interlocución con la Administración no es fácil. Con los técnicos sí, pero el problema lo encontramos en las consejerías, fuera del área asistencial. El criterio precio, tanto en compra como en mantenimiento, no puede ser el único criterio.

Carlos Jiménez: El propio espíritu de la Ley de Contratos dice que un producto o servicio complejo no debería evaluarse con un único criterio de evaluación, y en este caso no debería evaluarse únicamente con el precio. La normativa no dice quién debe mantener un equipo, pero sí dice claramente que los productos sanitarios se deben mantener de forma que se garantice que conservan las prestaciones definidas por el fabricante durante toda su vida útil. Esto requiere una serie de intervenciones, y si alguien decide cambiarlas debería hacer un test de seguridad, evaluarlo y llevarlo a la agencia para que se lo validen, pero esto no se hace.

La Administración pública en raras ocasiones cuenta con estructuras de control y supervisión. Alguien tiene que ser capaz de hacer un muestreo, abrir un equipo y analizar la forma en que se ha reparado previamente. Lamentablemente, seguimos viendo esparadrapo, aunque no de forma tan visible como hace años. Esto genera mucha ineficiencia, y para garantizar que esa eficiencia no se pierde lo primero que hay que tener es sensibilidad para incluir a profesionales en los grupos de decisión que aporten puntos de vista complementarios, pero si no es así, se irá al puro número, y ahí se dan situaciones muy ineficientes que además generan un sobregasto en el sistema cuando se pretendía obtener un ahorro.

Ignacio López: Si utilizamos tecnología no apropiada, la mantenemos incorrectamente y si además no facilitamos la formación para el uso de toda la capacidad de esa tecnología, probablemente estamos perdiendo oportunidades en el proceso que no tienen nada que ver con la adquisición.

La industria de la tecnología sanitaria está muy preocupada por la pérdida de trazabilidad o de contacto con los equipos instalados por la empresa en un hospital. Se corta ese cordón umbilical en muchos productos que suministramos y se crean situaciones un poco indeseables a la hora de transmitir a los usuarios que los problemas asociados a la falta de mantenimiento o la calidad de utilización de las tecnologías son porque el fabricante no está informado.

CONCLUSIONES

Juan Ignacio Gómez Arnau: La medicina más eficiente es la que cuida mejor al paciente, y no deberíamos perder el foco en nuestros pacientes como seres humanos sin desviar mucho nuestra atención hacia la tecnología. La tecnología no es un fin en sí mismo, sino que es un método de ayuda inestimable. Una vez tienes que usar la tecnología, estoy completamente de acuerdo con la industria en que el mantenimiento es esencial. Además, como Javier creo que el contrato global de provisión de un servicio probablemente es más importante que la adquisición del aparato.

Por otra parte, a mí me descorazona que si tengo un aparato que tiene 14 años y funciona perfectamente bien me digan que es obsoleto y que no van a reparar una pequeña avería o que me digan que hay que desecharlo. Los proveedores deberían tener también ese tipo de concienciación y unirse a nosotros en un plan integral con dos visiones: el paciente como foco central de todos nuestros esfuerzos y segundo, que estamos gastando dinero público, y hay que mimar la inversión.

Javier Rodríguez: Los profesionales tenemos que estar adecuadamente formados en uso, en gestión, en calidad, en evaluación de lo que hacemos, etc. Probablemente los profesionales podemos decir cómo usar bien el dinero, porque usarlo bien no es gastar más, sino gastar donde hace falta, en lo que hace falta y con los recursos que hacen falta. Es necesario un planteamiento global de los equipos.

Una de nuestras grandes preocupaciones es la realidad de los sistemas de información, que también es tecnología sanitaria. Hay que tener cuidado con la ola de bajón de calidad en los contratos y de que todo vale. Todas estas tecnologías en el entorno sanitario van unidas a una historia clínica electrónica, a sistemas de visualización de informes, de petición, etc., que suponen una serie de beneficios para los pacientes, pero estamos notando un bajón en la calidad.

Carlos Jiménez: Los modelos de gestión que existen son dispares y honestamente a través de cualquiera de ellos uno puede conseguir alcanzar los objetivos de seguridad y eficiencia que tiene marcados el Sistema Nacional de Salud para lo que se precisa necesariamente de una supervisión: si abdicas de tu responsabilidad luego es complicado llegar a los objetivos. Es importante incorporar al usuario a estos modelos a la hora de definirlos y de supervisarlos. Por desgracia se generan en muchas ocasiones silos entre las áreas de gestión y las áreas de dirección médica que lo que hacen es perder o destruir la capacidad de incorporar unas capacidades y conocimientos necesarios para definir unos modelos eficientes.

Aunque no hemos hecho puntualizaciones a la hora de hablar de software médico, está contemplado por la normativa española como un producto sanitario activo no implantable del mismo tipo desde el punto de vista normativo que un angiógrafo, pero es cierto que en ocasiones se le da a ese tipo de software el mismo mantenimiento y control que se le puede dar a un Excell o a una aplicación de ofimática, cuando en realidad es un producto sanitario.

Ignacio López: La industria es un agente más del sistema, y por tanto mantenemos al paciente como el foco más importante de nuestra actividad. Es cierto que para hacer sostenible el sistema debemos transformar los procesos, y la tecnología es una herramienta para esos procesos que puede ayudar a hacerlos más eficientes. Es muy importante evitar la banalización, la compra a granel, sino que es esencial definir qué es necesario y tener una visión mucho más amplia del concepto integral de compra, mantenimiento, actualización tecnológica, formación continuada y reciclado al final de su vida. Este tipo de acuerdos, que están empezando a utilizarse en algunas autonomías, son una fórmula para tener un control exacto de cuál es el coste asociado al uso de la tecnología y asegurar una implicación mayor del conocimiento del fabricante o del proveedor en el proceso asistencial.

Respecto al mantenimiento, el concepto de ITV en tecnología sanitaria debería ser un elemento que se implantase con el objetivo de asegurar que la funcionalidad de un dispositivo se mantiene según se compró originalmente. Este es un elemento que implica necesariamente un proceso de mantenimiento reglado para dar fe del buen funcionamiento.

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