Decenas de pacientes Covid-19 salvan su vida gracias a la tecnología ECMO

Decenas de pacientes críticos de toda España como consecuencia de la COVID-19 se han podido beneficiar de la tecnología de oxigenación de la sangre por membrana extracorpórea, más conocida como ECMO por sus siglas en inglés.

En muchos de los casos, este sistema ha permitido salvar su vida cuando ya había fracasado el tratamiento intensivo con -entre otros- el coma inducido, el bloqueo neuromuscular completo, el uso de ventilación mecánica protectora con altos requerimientos y el balance hídrico adecuado, según ha explicado Pablo Millán, adjunto responsable de la técnica ECMO del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital La Paz (Madrid) centro que entre marzo y mayo de 2020, cuando se ha producido el pico de la pandemia, ha realizado 9 terapias de soporte respiratorio en ECMO en pacientes COVID-19.

La terapia ECMO, según detalla este especialista, permite suplir la función respiratoria y/o cardiaca temporalmente, cuando de forma nativa no se puede mantener de manera adecuada. “En las terapias ECMO la sangre del paciente se extrae a través de una cánula de gran grosor insertada en una vena, que por la acción de una bomba (que actúa de motor) conduce la sangre del paciente a una membrana de gran superficie (hasta 1,9 m2) que, construida con un material muy especial, permite enfrentar la sangre con oxígeno. Allí se produce el intercambio de gases que los pulmones del paciente no pueden desarrollar normalmente: la sangre se enriquece de oxígeno y se elimina CO2. Por último, se devuelve de nuevo la sangre al paciente gracias a otra cánula. Esta cánula de retorno puede instaurarse en otra vena, para soporte solo respiratorio (ECMO veno-venoso (VV)) o una arteria, para soporte cardiaco (ECMO veno-arterial (VA))”, añade.

En esta línea, Esteban López de Sa, jefe del sección de Cardiología del Hospital Universitario La Paz, subraya que, de las dos técnicas existentes, durante la pandemia, básicamente se ha empleado ECMO-VV en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria a todas las medidas convencionales, personas que además eran jóvenes y sin patologías concomitantes.

"La terapia ECMO dio una oportunidad a pacientes"

“Se ha sido especialmente selectivo –aclara-, ya que, según los datos existentes hasta el momento, los resultados de esta terapia parecían ser menos esperanzadores que en otros escenarios. De todas formas, tras la evolución de la pandemia, resulta evidente que esta terapia se ha empleado de forma tardía y podría haberse optimizado mejor aplicándola más precozmente. La enorme presión asistencial y escasez de recursos cogió a todo el mundo desprevenido y ha pasado igual en la mayoría de los países”.

Este aspecto es confirmado por Javier Veganzones, adjunto responsable de la técnica ECMO del servicio Anestesiología y Reanimación de este mismo centro hospitalario, quien asegura que en este tipo de terapia siempre es muy importante seleccionar adecuadamente a aquellos pacientes que más se pueden beneficiar de la misma, siguiendo las guías de la organización científica EuroELSO y teniendo en cuenta los riesgos y complicaciones de forma individualizada. La técnica, tal y como asegura Veganzones, se ha aplicado en aquellos casos con una situación respiratoria crítica a pesar de todas las medidas disponibles para mejorar la oxigenación y ventilación (posición de prono, óxido nítrico, etc.) y que cumplían los criterios estipulados por las guías internacionales.

“La experiencia ha supuesto un reto debido a la gran sobrecarga de trabajo en el pico de la pandemia y a unas condiciones de trabajo que distaban de las óptimas y habituales fuera de este contexto. No obstante, la terapia ECMO permitió dar una oportunidad a pacientes que de otra manera habrían agotado sus opciones terapéuticas”, puntualiza.

Esta tecnología es comercializada por Fresenius Medical Care desde 2017 tras la adquisición de Xenios, compañía con tecnología puntera en el mercado del soporte cardio-respiratorio extracorpóreo; y ha sido perfeccionada, a través de una apuesta continua por la I+D, con nuevos fungibles ECMO con sistemas de presión integrada (IPS) que minimizan riesgos inherentes a la terapia haciéndola mucho más segura para el paciente. En la actualidad, la tecnología ECMO de Fresenius Medical Care está presente en una veintena de hospitales del Sistema Nacional de Salud.

Indicaciones ECMO

Según explica Pablo Millán, la organización ELSO (ExtraCorporeal Life Support Organization) es quien elabora las guías de manejo clínico que recogen las indicaciones de las dos técnicas ECMO, basándose en la evidencia científica acumulada por los centros hospitalarios que usan esta terapia. Históricamente el ECMO VA ha sido el más utilizado en pacientes adultos a través del servicio de cirugía cardiaca. Algunas de las patologías más comunes en las que se emplea son el shock cardiogénico, el shock postcardiotomía, la miocarditis y el shock séptico. Además, se utiliza tradicionalmente para el trasplante cardiaco, tanto de forma previa para que el paciente aguante hasta que aparezca un donante compatible, como tras esta intervención, para dar tiempo a que el corazón trasplantado funcione correctamente si así lo necesitase. De la misma forma se emplea también en el trasplante pulmonar.

El ECMO VV se emplea principalmente cuando las técnicas de soporte respiratorias convencionales fracasan. Ante un paciente con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) causado por ejemplo por una neumonía, donde se produce una situación de hipoxemia y/o acidosis respiratoria que no ha podido ser resuelta con la ventilación mecánica y maniobras de pronación. El objetivo en el ECMO VV es garantizar la oxigenación y descarboxilación del paciente, y dejar el pulmón descansar para ganar tiempo y esperar que el órgano comience a recuperarse.

En los últimos años, también se está extendiendo cada vez más el uso de esta tecnología en la donación de órganos para garantizar una óptima perfusión de los órganos del donante durante la extracción de estos.

Futuro de la terapia

Respecto a sus aplicaciones futuras, López de Sa explica que en el área de la cardiología esta terapia ha llegado para quedarse. “Todo el mundo está intentando encontrar los límites, especialmente en el área de la resucitación. Es necesario también integrarla con las diferentes modalidades de asistencia circulatoria existentes en la actualidad, tanto percutáneas como quirúrgicas”, apostilla.

Por su parte, Javier Veganzones augura que ECMO es una técnica con un gran futuro por delante y que ha demostrado ser clave y la única alternativa para determinados pacientes con soporte tanto respiratorio como hemodinámico. “En el momento actual además y tras la pandemia, se está ampliando la formación al personal médico y de enfermería por si fuera necesario en el futuro ante la posibilidad de nuevos rebrotes”, añade.

“Lo que hemos aprendido en cuanto al ECMO-VV para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es que la precocidad en su instauración mejora drásticamente los resultados. Es por ello que consideramos que en los siguientes años el crecimiento de esta terapia continuará de forma exponencial hasta que se estabilice. Esta estabilización coincidirá con la introducción de la ECMO-VV como parte habitual del tratamiento del SDRA refractario. Situaciones tan dramáticas como la que hemos vivido con la pandemia de la COVID-19, con un gran número de pacientes en insuficiencia respiratoria refractaria, subsidiarios de recibir ECMO-VV, nos debe hacer estar preparados para poder asumir situaciones similares en el futuro y poder asegurar que todos los pacientes reciben las últimas líneas de tratamiento indicado”, concluye Pablo Millán.