"El 7% de la población mundial es candidata a una cirugía bariátrica"

Cerca de 11.000 pacientes están en la cola para poder acceder a una cirugía bariátrica en España, uno de los procedimientos quirúrgicos dirigidos a la pérdida de peso. La pandemia de Covid-19 ha acentuado la demora, que se ha prolongado ya de media hasta los 400 días, según las cifras de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO).

En Redacción Médica, reflexionamos sobre esta realidad con el doctor José María Balibrea, especialista sénior del servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínic y profesor titular de la Universitat de Barcelona. Su testimonio permite clarificar las consecuencias de postergar esta operación para los pacientes con obesidad mórbida, su impacto en las arcas públicas o cuándo es recomendable realizarla en los pacientes adolescentes.

Entrevista completa a José María Balibrea, especialista sénior del servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínic.

¿Cuál es la actual lista de espera para acceder a una cirugía bariátrica en España?

Más que la lista de espera, yo diría que menos del 1 por ciento de los pacientes que se podrían beneficiar de este recurso, que no deja de ser una parte del tratamiento global que es la operación en sí, tienen acceso. Entonces, depende. Hay importantes diferencias entre comunidades pero la media estándar, vamos a decir, podría estar entre los 9 y los 11 meses. Hay comunidades que a lo mejor van más rápido e incluso dentro de las autonomías hay diferencias pero es difícil que un paciente se opere rápido, por así decirlo.

¿Cómo ha cambiado la Covid-19 esta realidad? ¿Se han prolongado las listas de espera?

Evidentemente, durante la pandemia lo que hemos tenido que hacer ha sido priorizar otro tipo de cirugías y de hecho desde la Asociación Española de Cirujanos nuestro grupo de trabajo intentó dejar de una manera más o menos clara cuáles eran las prioridades. Las emergencias, la cirugía por cáncer, la cirugía oncológica, cuando no había recursos para todos disponibles, eran la prioridad. La cirugía benigna, como es la de la obesidad, lo sufrió bastante. Entonces, estas listas sí que han incrementado pero creo que el efecto fundamental no es tanto que hayan aumentado, sino que durante este tiempo  el paciente con obesidad empeora porque gana peso en la mayoría de los casos. Y de esto ya hay publicaciones. Nuestro grupo y varios grupos españoles y a nivel internacional así lo han constatado. Y, por otro lado, porque las enfermedades asociadas a la obesidad también empeoran.

¿Cuál es el principal hándicap que impide que se reduzcan estas listas de espera? Teniendo en cuenta que aquí juega un papel la disponibilidad de personal, de los quirófanos y también la inversión pública…

José María Bailbrea explica el impacto de la pandemia para la cirugía bariátrica

Teniendo en cuenta que el proceso de tratamiento de la obesidad no es un tratamiento únicamente exclusivo, por así decirlo, independiente de la intervención quirúrgica, tenemos la parte de los quirófanos. Evidentemente, son cirugías que no se pueden hacer en cualquier instalación y que para que tengan unos resultados óptimos, como los que hoy por hoy tenemos, la práctica de totalidad de grupos que nos dedicamos a esto necesitamos unas instalaciones apropiadas, con un equipo entrenado: cirugía, anestesiología, enfermería de quirófano… Ocurre lo mismo, con unos quirófanos adecuados. No suelen ser pacientes que necesiten cuidados intensivos pero sí unas horas de observación, etc.

Además lo que se necesita es el resto del equipo y esto va muy entroncado con otras cosas que ha puesto de manifiesto la pandemia, ya que nosotros trabajamos en equipos multidisciplinares donde el papel de la endocrinología es absolutamente clave. El papel de los dietistas y nutricionistas también. Por supuesto, el papel del equipo de psicologíay psiquiatría, pero también Atención Primaria ya que son muchas veces los primeros que detectan la enfermedad y nos remiten a unidades especializadas.

No solo necesitamos más quirófanos, más personal entrenado o más material, nosotros necesitamos más infraestructura para poder garantizar que las unidades pluridisciplinares pueden atender correctamente y no solo el pre y el intra, sino el postoperatorio y un seguimiento adecuado a todos estos pacientes. Durante la pandemia, por ejemplo, el tema de la salud mental va muy relacionado. Nosotros también necesitamos de salud mental para nuestros pacientes y Atención Primaria lo mismo. El colapso de Atención Primaria hace que estos pacientes lleguen menos y más tarde a nuestras unidades.

José María Bailbrea, especialista sénior en Cirugía Gastrointenstinal en el Hospital Clínic de Barcelona

Antes me comentaba que se puede ganar peso a raíz de esta demora de las listas de espera, ¿qué más consecuencias tiene para un paciente que se le prolongue mucho el tiempo hasta poder acceder a una intervención?

Tenemos unas consecuencias fácilmente evaluables, como es un paciente que tenga enfermedades acompañantes o comorbilidades como se denominó antes, como una diabetes tipo 2 que es muy frecuente. A lo mejor su control es peor y eso puede incidir a medio y largo plazo en la evolución de las complicaciones asociadas a esa propia diabetes, una hipertensión, una dislipemia... pero también el trabajo que hacen el resto de los compañeros de los equipos, que es extremadamente complicado como es el preparar al paciente anímica, psicológicamente, educacionalmente. Es decir, el paciente tiene que aprender unos nuevos hábitos. Si eso se para de golpe, el paciente va para atrás y entonces tendríamos unas consecuencias evidentes para su salud.

Hay veces que tenemos pacientes que necesitan la operación urgentemente, pacientes que incluso están pendientes de trasplante de riñón, de hígado.  Pero los que a lo mejor no necesitan tan urgentemente ese procedimiento hacen una preparación muy exhaustiva y están preparados para un cambio en su estilo de vida. Si esto se para de repente, evidentemente, cuesta mucho recuperarlo.

José María Bailbrea, especialista sénior en Cirugía Gastrointenstinal en el Hospital Clínic de Barcelona

Contener las listas de espera implicaría un esfuerzo económico por parte de la Administración. ¿Qué impacto cree que podría tener esto en el Sistema Nacional de Salud? ¿Podría llegar a ser eficiente?

El tema del balance coste-beneficio de la eficiencia de la cirugía bariátrica desde hace años está bastante claro que es muy positivo. De hecho, recuerdo una publicación en The Economics, que creo que es de hace tres o cuatro años, en la cual evidentemente el paciente con obesidad es un paciente que consume muchos recursos, no solo farmacológicos, que es lo más evidente, sino visitas al hospital. Y no nos olvidemos de los costes indirectos, es decir, lo que deja de hacer el paciente: esas bajas laborales, incapacidad para integrarse en una comunidad, en una sociedad. Y, por supuesto, los costes intangibles que son el sufrimiento, el aislamiento, la discriminación que pueden sufrir estos pacientes.

Entonces, desde ese punto de vista del más frío, es decir, coste-beneficio, la estrategia es favorable. Está claro que si se hiciese un sobreesfuerzo o básicamente una reordenación de los recursos teniendo en cuenta la epidemiología y se destinasen más fondos, más recursos a potenciar el tratamiento de la obesidad, en el fondo estaríamos beneficiando a muchos pacientes. Además, eso generaría un balance coste-beneficio mucho más favorable. Estamos hablando de que entorno al 6 o 7 por ciento de la población global podría ser candidata. Yo entiendo que hay otras pandemias, entiendo que hay otras enfermedades cuyo pronóstico a medio o corto plazo es peor, pero la obesidad, como está reconocida por la OMS, es uno de los grandes problemas que tenemos y evidentemente una mejor inversión o una reconsideración o redistribución de los fondos seguro que sería coste-beneficio favorable.

¿Cuántas intervenciones se deberían estar haciendo para acercarnos a una media que fuera la idónea?

Eso es una pregunta bastante difícil porque llama la atención que a lo mejor un país vecino, como es Portugal, tiene una estrategia en la cual proporcionalmente, por supuesto, el número de cirugías es mayor. Probablemente deberíamos de estar haciendo, y no quiero ser demasiado alarmista, el doble de intervenciones de las que estamos haciendo ahora. En cifras de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad, en la sección de Obesidad de la Sociedad Española de Cirujanos, la Asociación Española de Cirujanos, deberíamos estar haciendo en torno a 8.500 cirugías al año probablemente. Sería lo apropiado en nuestro contexto.

José María Bailbrea, especialista sénior en Cirugía Gastrointenstinal en el Hospital Clínic de Barcelona

Por entender un poco mejor cómo funciona este tipo de intervención, ¿cuándo es recomendable hacerla en pacientes pediátricos y qué impacto tiene para contener la obesidad?

Realmente, la experiencia en pacientes pediátricos es muy limitada. Sin embargo, en adolescente es una estrategia que se ha puesto en marcha y, de hecho, en grupos como Vall d'Hebron, que era la institución donde yo antes trabajaba, sí que tenían un programa integral y lo que se llegaba era a intervenir adolescentes porque el niño está en edad de desarrollo. Es una cuestión que es bastante polémica sobre la cual no existe una evidencia científica contundente. Sin embargo, en adolescentes - estamos hablando de pacientes a partir de 16 o 17 años -,  en Estados Unidos, donde también este problema es acuciante, sí que se ha recomendado. Insisto, en el contexto de programas pluridisciplinares. Realizar este tipo de intervenciones se ha visto que tiene unos buenos resultados a medio y largo plazo y esto está publicado en revistas tan prestigiosas como el New England Journal Of Medicine. Así que podría ser una opción pero en el caso de los niños especialmente no creo que la cirugía para nada deba ser la primera opción.

Teniendo en cuenta ya esta radiografía bastante completa que hemos hecho, ¿qué mensaje le lanzaría al Ministerio de Sanidad o a los responsables de las Consejerías de las comunidades autónomas?

En esto yo creo que hay que ser claro y afortunadamente creo que tenemos buenos representantes en los puestos técnicos de este tipo de instituciones. De hecho, yo trabajo en Cataluña y la verdad es que se está haciendo un esfuerzo verdaderamente encomiable por hacer una reordenación de los recursos y de cómo se hace el tratamiento de la obesidad. Pero yo creo que globalmente lo que hay que hacer es mirar cuál es la epidemiología de la sociedad en la que vivimos y cómo se deben distribuir los recursos.

Yo creo que a día de hoy, y hablo de mi especialidad, hay problemas que se están solucionando afortunadamente sin tratamiento quirúrgico como, por ejemplo, el trasplante hepático. Es un procedimiento que va a ir a menos básicamente porque ya tenemos un tratamiento eficaz para el virus C y, sin embargo, la patología oncológica, la obesidad o la patología de la pared abdominal van a seguir creciendo por el envejecimiento progresivo de la sociedad y porque muchos hábitos no han cambiado. Entonces, yo creo que mi mensaje sería: fijémonos en la epidemiología de cara hacia una atribución y una redistribución de recursos, no solo en lo que recibimos los médicos para trabajar, sino incluso en cómo formamos a los médicos, especialmente a los cirujanos.