Los siete casos del nuevo Muface para recibir asistencia fuera de tu seguro

La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface) se haya en plena firma de su nuevo concierto de asistencia sanitaria, que se extenderá desde este 2025 y hasta el año 20274. 

Dicho concierto contempla unas cláusulas técnicas en las que se detalla los casos en los que sus mutualistas pueden recibir asistencia sanitaria fuera de su aseguradora habitual. Así, el concierto sanitario vigente para 2025-2027, que tendrá mejores coberturas, establece siete supuestos en los que los beneficiarios podrán recurrir a servicios no concertados, con derecho a cobertura y reembolso de gastos. Todo ello teniendo en cuenta además que el nuevo Muface contempla dos ventanas de permutas al año para poder cambiar de aseguradora.

Denegación injustificada de asistencia

Cuando una aseguradora no autoriza o no ofrece una solución asistencial en el plazo de cinco días hábiles tras una solicitud de prestación incluida en la Cartera de Servicios de Muface, el mutualista podrá acudir a un centro sanitario no concertado. Además, si un paciente está ingresado en un hospital concertado y no recibe los recursos necesarios o no se le proporciona una alternativa adecuada en diez días, también podrá recurrir a servicios externos.

Asistencia urgente de carácter vital

Los mutualistas pueden recibir atención en cualquier centro sanitario cuando se enfrenten a una situación de urgencia vital inminente, sin necesidad de autorización previa. En estos casos, la aseguradora deberá asumir los gastos hasta el alta hospitalaria, salvo que proponga un traslado seguro a un centro concertado y el paciente o sus familiares lo rechacen sin justificación médica.

Falta de disponibilidad de medios

Si la aseguradora no dispone de los medios sanitarios necesarios en la localidad del mutualista, este podrá acudir a otro centro sanitario que ofrezca la atención requerida. En estos casos, la entidad aseguradora deberá hacerse cargo de los costes derivados de la asistencia recibida.

Asistencia en zonas rurales

En municipios con menos de 20.000 habitantes donde la aseguradora no tenga servicios concertados, los mutualistas pueden recibir asistencia en los centros de salud del Sistema Nacional de Salud sin coste alguno. Esto garantiza la cobertura sanitaria en áreas con menor disponibilidad de recursos privados.

Asistencia sanitaria transfronteriza

Los mutualistas tienen derecho a recibir asistencia sanitaria en otros países de la Unión Europea conforme al Real Decreto 81/2014. En estos casos, pueden solicitar el reembolso de los gastos siempre que se cumplan las condiciones establecidas por la normativa vigente.

Hospitales privados no concertados

En determinadas circunstancias y con autorización previa de la aseguradora, los mutualistas pueden ser atendidos en hospitales privados no concertados. Sin embargo, si la situación es de urgencia vital, la atención en estos centros se considera cubierta sin necesidad de aprobación previa.

Reembolso de gastos

Cuando un mutualista haya abonado los costes de una asistencia recibida en un centro no concertado dentro de los supuestos anteriores, podrá solicitar el reembolso a Muface. Para ello, deberá presentar la documentación justificativa en un plazo máximo de tres meses desde la fecha del pago.