Enfermería defiende su derecho a liderar la gestión clínica como indica la ley

Redacción / Imagen: Pablo Eguizábal y Miguel Ángel Escobar. Madrid
El secretario general de la Confederación Nacional de Sindicatos Médicos (CESM), Francisco Miralles, afirmó que los enfermeros no pueden liderar la gestión clínica, unas declaraciones que ha generado polémica entre los principales sindicatos, las asociaciones científicas, directivos y colegios de Enfermería, que dicen 'no' a subordinarse en esta forma de gestión.

Jesús Sanz, presidente de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE); Fidel Rodríguez, presidente de la Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria (Seefy); Javier Barbado, redactor de Redacción Médica; Máximo González, presidente del Consejo General de Enfermería (CGE); Rafael Reig, secretario general de Acción Sindical de Satse, y Juan José Jurado, secretario de la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (Faecap).

Ante la postura de CESM, Redacción Médica ha reunido a Fidel Rodríguez, presidente de la Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria (Seefy); Jesús Sanz, presidente de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE); Juan José Jurado, secretario de la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (Faecap); Rafael Reig, secretario general de Acción Sindical de Satse, y Máximo González Jurado, presidente del Consejo General de Enfermería (CGE).

Desde su punto de vista, ¿qué son las unidades de gestión clínica? (en base al documento que varias asociaciones han emitido al Ministerio de Sanidad) ¿Y qué papel tienen los enfermeros en ellas?

Fidel Rodríguez.

Fidel Rodríguez presidente de la Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria (Seefy): Para Enfermería establece nuevas formas de gestionar la sanidad que, de alguna manera, quieren mejorar la asistencia que se presta a través de ella. Se quiere hacer mediante un sistema de participación entre los propios profesionales en la gestión de los recursos y en la atención, la calidad, etc. Un sistema que tiene que ver con la atención que se presta. Desde este punto de vista, Enfermería tiene que jugar un papel importante, porque está capacitada para ello y pensamos que ya tiene una madurez suficiente para abordar este tema desde una perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar.

Jesús Sanz, presidente de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE): Coincido mayoritariamente en esa definición de la gestión clínica: es una herramienta de gestión con unos objetivos muy claros. La polémica deriva porque, probablemente, a la hora de enfocar cuál es el objetivo de las unidades de gestión clínica no todos tengamos el mismo.

En mi opinión, son unas herramientas de gestión que pretenden dos objetivos: dar una mayor satisfacción a las necesidades de los pacientes que son atendidos en el sistema sanitario, y descentralizar la gestión para conseguir una mayor implicación de los profesionales. Todo ello buscando una mayor eficiencia que requiere de un uso adecuado de los recursos existentes y un proceso de evaluación que es inherente a cualquier proceso de gestión clínica.

Todo esto no se puede realizar sin tener en cuenta dos aspectos fundamentales. El primero de ellos es el equipamiento multidisciplinar, en el que todos los profesionales, de manera voluntaria como establecen muchas comunidades autónomas, puedan participar. Y el segundo es un liderazgo interno, fuerte y potente. Si este es el objetivo, a la hora de liderar las unidades de gestión clínica, cualquier profesional que tenga la competencia, los conocimientos pero, fundamentalmente, la capacidad gestora y el liderazgo, puede asumir la gestión.

Si las unidades de gestión clínica no se ven desde esta perspectiva y se ven como un elemento de empoderamiento profesional en el que la premisa de poner al paciente en el centro del proceso no es la prioritaria, entonces pueden surgir los comentarios que determinan que el liderazgo debe ir vinculado a una profesión determinada y no en base a unos objetivos que la propia unidad debe establecer.

Juan José Jurado, secretario de la Fedación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (Faecap): En línea con lo que se ha dicho, las unidades de gestión clínica pretenden acercar la toma de decisiones en sanidad a los profesionales sanitarios, de forma coordinada, con liderazgo y con decisiones más certeras. Para ello hacen falta unidades de información sobre los recursos que se están consumiendo, y mejorar la satisfacción de los pacientes, la eficiencia y, si se puede, los resultados.

La Enfermería tiene un papel importante en ello, no solo en la prestación del cuidado como profesional que se encarga de los pacientes, sino también en el aspecto organizativo de la gestión. La Enfermería tiene un papel gestor importante, un papel muy importante en la toma de decisiones. Y, por tanto, de acuerdo a sus competencias y capacidad, por supuesto que puede liderar el proceso de coordinación de estas unidades.

Rafael Reig.

Rafael Reig, secretario general de Acción Sindical Satse: Nosotros quisiéramos enfocar el debate desde un punto mucho más amplio, como respuesta al Sindicato Médico. Creemos que la gestión clínica es simplemente una forma de organizarse mejor, algo que reivindicamos, pedimos y que es absolutamente necesario en un sistema que está permanentemente cuestionado.

Una forma de organizarse mejor pero con un objetivo claro: el paciente, que debe situarse en el centro. En este sentido, hay que mirar los resultados en salud y la calidad que se da al paciente, no otro tipo de cuestiones que actualmente se miran. Porque estas cuestiones que ahora se analizan están más relacionadas con el coste-efectividad y eso ya nos lleva al terreno de otras profesiones en el que no queremos entrar porque no es la mejor fórmula para hacer sostenible el sistema.

Desde luego, la gestión clínica la entendemos como una herramienta y no como un fin, en lo que parece el debate instalado en el ámbito sanitario y, sobre todo, en algunos colectivos. Para nosotros es una herramienta para organizarnos mejor y para situar al paciente en el centro. Y considero que hay que distinguir entre la gestión clínica y las nuevas formas de gestión. La gestión clínica no tiene nada que ver con estas nuevas formas.

Desde el punto de vista del papel de la enfermera, evidentemente es un profesional sanitario titulado, y por tanto, tiene las mismas competencias, las que le corresponde como profesional sanitario, y en los mismos ámbitos de actuación y, entre ellos, en la gestión clínica.

Máximo González Jurado, presidente del Consejo General de Enfermería (CGE): Creo que habría que establecer, desde el punto de vista conceptual, qué es la gestión clínica y qué es un nuevo modelo de gestión, porque considero que es ahí donde se crea la confusión. Pero tenemos que ser respetuosos con lo que son las normas.

En este estado de ‘cuasievolución’ en el que estamos ahora mismo, es preocupante. Y es curioso que esta involución se está produciendo con el mismo partido que hizo las leyes más modernas en este país en el ámbito de la salud. El mismo partido político, unos años después, es involucionista respecto de lo que hizo él mismo hace unos años.

Todo esto que estamos aquí discutiendo, se discutió en su momento hace años, y se discutió en el Parlamento, salvo que haya voluntad ahora de desmontar todo el entramado legislativo que tenemos en estos momento: Ley de Cohesión de Calidad, Ley de la Ordenación de las Profesiones, Ley General de Sanidad, etc. Si hay voluntad de desmontar todo este entramado, dígase con valentía. No se puede utilizar la gestión clínica para crear conflictos innecesarios entre profesionales que conviven diariamente de una forma extraordinaria en el sistema.

Por lo tanto, ¿qué es gestión clínica? Yo no tengo que decirlo, porque no soy nadie para decirlo. Me remito a lo que dice la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que es la única que hoy está en vigor. Y en cuanto a los efectos de esta ley, tiene la consideración de funciones de gestión clínica las relativas a: jefatura o coordinación de equipos sanitarios y asistenciales; las de tutorías y las de organización de formación especializada, continuada y de investigación; y las de participación de comités internos o de proyectos institucionales de los centros sanitarios, dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial; la continuidad y coordinación entre niveles asistenciales o el acogimiento, cuidados en los pacientes. Eso es gestión clínica, mientras no haya una ley que cambie este concepto.

Máximo González.

Otra cosa es cuáles son las nuevas formas de gestión, y me remito también a lo que firmamos hace poco tiempo, hace un año, entre la ministra de Sanidad y el presidente del sindicato Satse y yo mismo, en presencia del presidente del Gobierno. Y dice esta acuerdo: “la gestión clínica es un modelo asistencial integrador, colaborativo y multidisciplinario, que busca la mejora de la eficiencia de la calidad de la práctica clínica, mediante la responsabilización de los enfermeros en la gestión de los recursos utilizados en su ejercicio profesional, organizando y coordinando las actividades que se generan en cada proceso asistencial. Impulsar una forma de organización que oriente la actividad hacia el proceso asistencial y a la atención integral de la salud del paciente, en conformidad con los artículos previstos 9 y 10 de la LOPS, sobre la base de los equipos pluridisciplinares o multidisciplinares, y considerando las guías de prácticas asistencial establecidas en el artículo 59 de la Ley de Cohesión de Calidad para evitar el fraccionamiento o la superposición entre procesos asistenciales atendidos por distintos titulados o especialistas”.

En el centro del proceso tiene que estar la persona. Por lo tanto, el debate entre profesiones, tratando de ofender o despreciar a una profesión por parte de otras, está concluido antes de empezar, salvo que la intención sea el involucionismo y no vayamos a respetar las leyes vigentes y los acuerdos pactados en presencia del presidente del Gobierno.

Jesús Sanz: Es una evidencia. Está claro que hay un marco legal, pero hay otro aspecto. En este momento hay un nivel de profesionales con titulaciones del Grado de Enfermería, que cuando se publicó la LOPS, no estaban contemplados.

Hay unos niveles formativos: las enfermeras por una vía normal, dentro de su desarrollo dentro del ámbito de conocimientos, pueden acceder al grado, a másteres universitarios y al doctorado, sin ningún problema. Desde el punto de vista de su titulación y de las competencias que esta ley permite, afianzan los planteamientos que la LOPS recogía. Y hay colectivos profesionales que les gustaría que la relación fuese otra, desde el punto de vista de la prevalencia profesional de unos colectivos sobre otros.

El Foro de la Profesión Médica ha remitido un ideario sobre gestión clínica que ahora mismo lo tiene el Ministerio de Sanidad, pero que no ha recibido contestación ni ha sido llevado al Consejo Interterritorial. ¿Qué opinan?

Máximo González: No lo ha llevado porque hay dos pactos firmados, y por encima de ellos está la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias y no se puede vulnerar la ley. Corresponde a los licenciados sanitarios, según la ley, la prestación personal directa y en su caso la dirección en los centros de salud de dichos procesos. A los licenciados, que somos todos, como ha dicho Jesús Sanz. Y algunos somos doctores y, por ejemplo, el señor Miralles no es doctor y yo tengo dos doctorados.

La ley lo dice con claridad, los licenciados sanitarios que hoy en día ya no existe. Existe graduado, máster y doctor, y graduados somos todos. Por tanto, es de aplicación a toda la dirección del proceso. Por tanto, respecto a ese documento, será un documento que lo ha habrá elaborado el Foro de la Profesión Médica que se lo ha enviado al Ministerio de Sanidad, y no lo tenemos porque no somos parte de ese documento. De lo que sí somos partes es de la gestión clínica, donde los sindicatos firmamos un acuerdo de gestión clínica con las dos profesiones que están implicadas en el proceso.

Este documento con el Ministerio dice que “las unidades de gestión clínica deben estar dotadas de sistemas organizativos descentralizados, en el que los grupos profesionales de médicos y enfermeros, así como los profesionales de forma individual asumen la responsabilidad de la toma de decisiones en su ámbito de competencia exclusiva y de manera interdependiente, constituyendo por ello los objetivos planteados”.  Y sigue “en la gestión de los procesos, la enfermera contempla un entorno centrado en la persona y no en la enfermedad, produciendo por un lado, su autonomía como pilar para su recuperación funcional y reincorporación para la comunidad, y de otro, conseguir un modelo del bienestar. Asimismo, fomenta la toma de decisiones compartidas para asegurar la continuidad asistencial. Por todo ello, se considera que el perfil profesional de la enfermera cumple todos los requisitos asistenciales para liderar la gestión de estos procesos.

Fidel Rodríguez: También se dice que no se regula en las profesiones, sino que además se deja que se pongan de acuerdo esas profesiones para que todo este tipo de cuestiones sean dirimidas por las profesiones y se haga, además, en un ámbito de igualdad.

Nosotros en Enfermería no estamos pidiendo nada raro, estamos pidiendo ser como cualquier otra profesión y que se nos trate como a cualquiera, ni mejor ni peor, ni se nos concedan más cosas ni menos cosas. Desde el punto de vista académico y de ámbito de trabajo estamos a la misma altura. Cada uno tenemos nuestro ámbito de competencias donde tenemos claro por ambos profesiones y solo pedimos respeto.

Rafael Reig: Efectivamente, unos pactos paralelo, firmado en el mismo día, delante del presidente del Gobierno, y luego otro firmado por el Foro de la Profesión Médica.

Jesús Sanz.

Jesús Sanz: Tendríamos que agradecer al señor Miralles estas declaraciones porque ha puesto sobre la mesa un debate que es necesario, porque a veces no es necesario cambiar las leyes para que no se cumplan, sino que hayan situaciones de hecho que introduzcan planteamientos para dar respuesta a situaciones puntuales. Estas declaraciones ponen sobre la mesa un debate muy positivo que permite poner cuál es el marco normativo, defender las competencias profesionales que tienen las enfermeras en los puestos de responsabilidad.

Han hablado de la diferencia entre las nuevas fórmulas de gestión y las unidades de gestión clínica: en Cataluña los consorcios, en Andalucía las empresas públicas, en Galicia las fundaciones… Y, sin embargo, en Castilla y León, las unidades de gestión clínica son las que ahora parece que predominan. No es una forma de gestión nueva, pero sí por la que han optado en su mayor parte. ¿Cómo funcionan en esta comunidad?

Fidel Rodríguez: Yo soy de Castilla y León y están actualmente en debate. Han hecho experimentos y algunos han salido bien y otros han ido mal. Y las han liderado médicos y es la propia Administración la que nos tratan de otra manera. Ahora lo que se pretende es que la ayuda de la enfermera es menor y no puede liderar una unidad de gestión. 

Rafael Reig: La nueva forma de gestión no tiene nada que  ver con la gestión clínica. La primera mención real clínica verdadera se hace en la LOPS. Anteriormente, todas las normas hablan de otra cosa. Y esa es una diferencia importantísima: una nueva forma de gestión es una nueva forma de organizar centros, cambiando personalidad jurídica, para que se pueda contratar con el derecho laboral privado, etc. Y tenemos que insistir en que no se produzca esa confusión y la nueva forma de gestión tiene enfoques diferentes. La gestión clínica es la mejor forma de organización y Enfermería es uno de los colectivos que mejor puede hablar de cómo se racionaliza y se hace el trabajo más eficiente.

Además han comentado en el debate un dato del Instituto Nacional de Salud Carlos III.

Fidel Rodríguez: Sí, pero creo que ese dato será bastante más bajo en la actualidad. A investigación de la enfermedad se estaba destinando un uno o tres por ciento. ¿Cómo se va a desarrollar Enfermería si lo que se le está haciendo es ponerle piedras en el camino todo el tiempo en todos los ámbitos?

¿A dónde vamos? ¿Vamos a crear entornos saludables para mejorar la atención a los pacientes para mejorar la seguridad o estamos economizando la sanidad de manera drástica y los perjudicados son los enfermeros? Porque los demás no están perdiendo nivel adquisitivo ni puestos de trabajo.

Rafael Reig: ¿Quién ha dicho que el sistema es insostenible? Con la inversión económica que hace España por ciudadano es mucho más eficiente que otros países, menos de la mitad que Estados Unidos. Y esto puede ser eficiente y nos da la razón en una segunda cuestión, los recortes no eran necesarios, porque el sistema ya era deficiente.

Jesús Sanz: Creo que si vemos que la gestión clínica es una herramienta que cabe en cualquier modelo de gestión es una manera de comprender que no estamos hablando de lo mismo. Nosotros planteamos que las unidades de gestión clínica estén lideradas también por enfermeras y que pueda haber determinadas unidades más específicas si se vinculan a las unidades de cuidados y ahí el líder debería ser la enfermera.

Pero es necesaria una formación, que sepa liderar un equipo multidisciplinar, que sepa liderar y que termine con la ineficiencia. La gestión clínica sería una oportunidad para terminar con eso. Pero considero que quien establece la gestión clínica después no da las herramientas para la toma de decisiones.

Máximo González: En la forma de gestión hubo una ley que nosotros apoyamos que servía para dar entrada a otras formas de gestión diferente, y por eso se crearon las empresas públicas estatales, las fundaciones públicas, etc. Y esa ley da pie a nuevas formas de gestión, y los desarrollos en cada comunidad autónoma.

Pero hay quienes están llamando de forma incorrecta a las unidades de gestión clínica para que se les de su presupuesto por procesos en el hospital y contratar servicios, etc. Por lo que dentro del propio hospital, hay opiniones diferentes.

Los médicos dicen que estas unidades de gestión clínica requieren unas capacidades de gestión y liderazgo, pero sobre todo, conocimiento científico y experiencia clínica que ellos, consideran que lo tienen indiscutiblemente más el médico que el enfermero. ¿Es necesario el conocimiento científico para liderar la gestión clínica?

Máximo González: Claro que lo es y lo dice la ley también, cuando dice que se articulará de forma jerarquizada atendiendo a criterios de conocimientos y competencias.

Jesús Sanz: Se supone que dentro de las áreas multidisciplinares hay varias áreas de conocimiento, que trabajan de forma coordinada los profesionales que tengan en esa área de conocimiento y podrán ejercer el liderazgo.

¿Algún ejemplo donde sí sean los enfermeros la que lo lideren? ¿Por ejemplo en la unidad de cuidados?

Juan José Jurado.

Juan José Jurado: En atención  sanitaria primaria por ejemplo, los cuidados paliativos, la atención sociosanitaria, por ejemplo.

Jesús Sanz: Yo, por ejemplo, soy el gerente de una clínica odontológica dedicada a la formación, aunque no tengo la competencia para hacer un implante o dirigir el proceso asistencial, pero sí la de organizar, liderar, para que se den los mecanismos necesarios para que esa unidad funcione y se desarrolle… Y en un hospital puede haber unidades específicas lideradas por las enfermeras.

¿De dónde viene esa concepción de inferioridad?

Máximo González: Creo que viene de las declaraciones de Francisco Miralles. Yo quiero un debate directo con él.

Jesús Sanz: Viene de otras personas, además de Miralles, que hacen manifestaciones similares. Y proviene de una concepción antigua de las profesiones sanitarias y de un planteamiento equivocado de la gestión clínica, que se ve como un instrumento de poder vinculado a una procesión y no como de servicio al ciudadano.

¿Qué dice el Ministerio de Sanidad al respecto?

Máximo González: Sigo lo que dice el pacto que firmamos con ello y si hacemos lo contrario, seríamos involucionistas.

Los participantes en el debate 'La enfermería ante la gestión clínica'.

CONCLUSIONES: ¿Qué vais a hacer a corto plazo con las unidades de gestión clínica?

Fidel Rodríguez: Seguir trabajando para que se nos siga teniendo en consideración como profesión que somos. Trabajar conjuntamente con las comunidades autónomas, con el Consejo General y con los pactos que se han hecho con el Ministerio. Queremos que se nos haga caso y que lo que se firma se haga realidad.

Jesús Sánz: ¿Alguien concibe que puede funcionar una unidad de gestión clínica sin el aporte de todos los profesionales que la conforman? No. Creo que los enfermeros estamos perfectamente capacitadas para el liderazgo y vamos a seguir reivindicando ese liderazgo. Y es necesario insistir en la necesidad de que todas las organizaciones que conforman la profesión de Enfermería trabajemos conjuntamente, también en la gestión clínica.

Juan José Jurado: Vamos a seguir trabajando para que las enfermeras estén presentes en todos los modelos organizativos que se presenten en el sistema. Porque tenemos a muchísimas de enfermeras ya formadas en el ámbito especializado que tienen una mayor capacidad para prestar esos cuidados y ven coartadas sus capacidades.

Seguiremos trabajando para garantizar esa capacitación de las enfermeras, que estén presentes con un buen nivel de competencias y apoyando con otras instituciones y se puedan liderar estas formas de organización.

Rafael Reig: Debe haber una regulación a nivel estatal y no que cada comunidad autónoma haga lo que le parezca en la gestión clínica. De lo contrario, siempre se encontrará con nuestra oposición.

Máximo González: Seguir trabajando en el acuerdo firmado con el Ministerio, desde el punto de vista de su legislación básica de implementación del modelo tendrá dos áreas: en relación a la construcción y estructura de las unidades, y la incorporación de recursos humanos en el nuevo modelo.

Este acuerdo es una regulación legal, en un marco de no discriminación y garantizando que los enfermeros estarán regulados y dirigidos por enfermeros. Por tanto, seguir en el marco de estas conversaciones y ver qué posición va tomando el Ministerio de acuerdo a cómo se desarrollen los hechos, aunque no creo que vaya a ir por ahí, siento que sea así, no soy optimista, pero hay un involucionismo antienfermero en estos momentos por parte de la profesión médica, y por parte también del PP desde el Gobierno y las comunidades que gobierna.

Hay un gran acuerdo interno para echar deteriorar la profesión de Enfermería y que vuelva a ser subordinada de la profesión médica. El Partido Popular le ha dado la espalda a la profesión enfermera, a nivel central y en las comunidades autónomas.

ENLACES RELACIONADOS:

---

Enfermería no puede liderar las unidades gestión clínica (31/05/14)