Atención Primaria pone calma en la discusión sobre prescripción enfermera

¿Cuántas veces se habrá escuchado en boca de políticos, profesionales, sindicalistas y periodistas la frase ?la Atención Primaria es el eje del sistema?? A pesar de este interés, la realidad es que la Atención Primaria en España está crisis.  

Según los últimos datos de la Encuesta de Atención Primaria de Organización Médica Colegial, el 50 por ciento de las consultas están saturadas y los médicos cobran un 20 por ciento menos de sueldo que en 2010. Para analizar esta situación y vislumbrar vías de mejora de la AP en España Sanitaria 2000 ha reunido a representantes de las sociedades de médicos, enfermeros y farmacéuticos.

Ana Molinero, vicepresidenta de Sefac; José Luis Cobos, director del Instituto de Investigación del CGE; Carlos Corominas, periodista de Redacción Médica; Salvador Tranche, presidente de Semfyc; Diego Vargas Ortega, vicepresidente primero de SEMG y Alfredo Avellaneda, presidente de Semergen Madrid.

¿Cuáles son los principales problemas que afronta la Atención Primaria en España?

Alfredo Avellaneda, presidente de Semergen Madrid: La Atención Primaria sigue siendo el patito feo y eso es porque todo se estructura demasiado en torno al hospital.  Probablemente no es muy conocido o no se quiere conocer que la Atención Primaria puede resolver entre el 60 por ciento y el 80 por ciento de los problemas de la salud de los ciudadanos. Sin embargo, no tenemos un presupuesto como para resolver todo lo que se podría resolver.

Diego Vargas Ortega, vicepresidente primero de SEMG: Hay un problema crónico de infrafinanciación, con un 14 por ciento de media en España. También creo que hay una falta de sensibilidad política, porque la Atención Primaria no es un problema político y esto se ha reflejado en un mayor ajuste, tanto a nivel presupuestario como a nivel de recursos humanos en infraestructuras. Además, tenemos algo muy importante y es que en la formación pregrado la Medicina de Familia no es visible. Esa falta de visibilidad de la Atención Primaria hace que no sea una opción real para nuestros jóvenes.

Salvador Tranche, presidente de Semfyc: Parece que siempre, eternamente, la Atención Primaria está en crisis. Para las sociedades de Atención Primaria la situación es preocupante. Para los políticos es indiferente. Los políticos no han hablado el sistema sanitario en todas las elecciones y desde luego mucho menos de Atención Primaria. Nosotros hemos hecho una campaña en redes sociales instando a que nos contestaran y no hemos recibido ninguna contestación de ningún líder político ni de ningún partido. Y si preguntamos a los profesionales, probablemente contesten que están en una situación de crispación.

Hay un diagnóstico claro, alguno ya lo ha comentado: hay insuficiencia presupuestaria, hay pérdida de prestigio, hay desmotivación, saturación asistencial, etc.

José Luis Cobos, director del Instituto de Investigación del CGE: Es cierto que la Atención Primaria tal y como está concebida ahora mismo está mal enfocada. Hay una descoordinación entre lo que los profesionales vemos, en este caso los enfermeros, y por lo que actualmente apuesta la Administración. Por dar algunas cifras, en el mundo hay 150 millones de pacientes crónicos y se espera que para el 2030 haya 171 millones.

En España, una de cada seis personas mayores de 15 años tiene algún tipo de enfermedad crónica, con lo cual, como enfermeros estamos viviendo en el día a día en el que no se está realmente poniendo toda la carne en el asador, ni en la prevención de patologías, ni en la atención a paciente crónica. Ese es el futuro más inmediato que tenemos.

Ana Molinero: "Somos la puerta de entrada al sistema sanitario"

Ana Molinero, vicepresidenta de Sefac: Lo primero es que no acabamos de estar integrados en la estructura de Primaria, porque siempre nos ven como alguien que colabora, pero que estamos apartados. Tenemos, o teníamos, porque yo ya no estoy segura de que lo sigamos manteniendo, una estructura fantástica en cuanto a médicos de Atención Primaria por pacientes. Hay un montón de farmacias y de farmacéuticos disponibles como base de entrada del usuario o del paciente y todo eso con la crisis y los recortes se está desmantelando.

¿Qué se ha hecho bien y qué mal durante esta legislatura?

Salvador Tranche: La troncalidad se ha hecho bien. La troncalidad es una apuesta que todavía no está bien animada o bien desarrollada, pero que es algo por lo que hay que apostar. Creo que mal, francamente mal, y me parece que ha sido la agresión más contundente al sistema sanitario público, es haber convertido a Servicio Nacional de Salud en una aseguradora mediante el Real Decreto 16/2012.

Diego Vargas: Evidentemente los recortes han sido una circunstancia que ha afectado a todo el ámbito y todas las dimensiones de la Atención Primaria, pero hay una falta de previsión en la tasa de reposición del médico general de Familia. Estamos ante una situación que va a ser muy complicada en los próximos años, con jubilaciones casi masivas en todo el territorio nacional y esa tasa de reposición no va a tener una respuesta apropiada a nuestro sistema de salud.

José Luis Cobos: Hay una cosa que está clara, que no podemos hablar de gobierno, sino de gobiernos, y precisamente el Gobierno central es el que casi menos competencias tiene, salvo el poder poner un poquito de orden, cuando lo pone, que este es el problema. Hablando del Consejo Interterritorial, el problema que tenemos es que al final es una reunión para sacar los colores entre sí a unos y a otros, pero no para tomar decisiones.

Tienen una visión muy cortoplacista, es decir: si realmente estuvieran preocupados por lo que la sociedad va a necesitar pues en los próximos 15 o 20 años, la gran apuesta debería ser la Atención Primaria en medidas de prevención, de fortalecimiento de algunos procesos. Hay que convencerles que no es de recibo tener una visión a corto plazo.

Los profesionales también tenemos que ser capaces de hacer verdaderos equipos multidisciplinares, que esto a veces también nos cuesta y eso es un mea culpa nuestro. El proceso asistencial del paciente tiene que ser para que realmente le pongamos en el centro.

Ya que hablamos de profesionales, ¿qué papel juega la farmacia comunitaria y Enfermería en Primaria? ¿No creen que en ocasiones se centra mucho el foco en el médico y se eclipsa el resto de profesiones?

Diego Vargas: "Hay que crear escenarios donde podamos definir los roles"

Ana Molinero: Creo que cada uno tiene su papel. Se han hecho cosas, un poco al hilo de lo que se estaba hablando antes. La receta electrónica podía haber sido una herramienta magnífica para que todos hubiéramos participado y realmente se ha quedado como una herramienta administrativa prácticamente. No hay ni comunicación entre distintas comunidades autónomas, no hay comunicación entre médicos de Especializada y el médico de Primaria y no hay comunicación entre la farmacia comunitaria y médico de Atención Primaria. Es una herramienta desaprovechada.

José Luis Cobos: Cierto es, como dice Ana, yo no sé si estamos pegados a los médicos o nos pegamos con los médicos. Antes estábamos incluso en la misma consulta, compartíamos consulta y trabajábamos codo con codo. Ahora cada uno tiene su consulta pero no por eso hay que verlo como una separación o una barrera entre ambos.
Es complejo en el sentido de la estructura inicial que tenemos. Otra cosa es que se incorporara, ya lo ha dicho Ana también al principio, a la estructura sanitaria, es decir, que en un centro de salud, ¿por qué no puede haber un farmacéutico?

Ana Molinero: Pero no hace falta.

José Luis Cobos: No, si yo lo planteo como posibilidad. Es decir: hay que ser creativos en la gestión para aprovechar los recursos que tenemos y los que necesitemos pongámoslos en marcha. La experiencia que tenemos en el ámbito hospitalario es que cuando hacemos guías de práctica asistencial para un determinado proceso, entran en juego todos, y el farmacéutico del hospital tiene un papel fundamental en el acompañamiento de cómo tiene que utilizarse un determinado medicamento, cómo los profesionales tenemos que tener cuidado los enfermeros a la hora de administrarlo por aquello de las compatibilidades entre unos y otros, o cómo tenemos que prepararlo.

Por ejemplo, nuestra visión de los próximos años es que hay que ir enfocándonos del curar al cuidar. Si nuestro papel fundamental va a ser solamente curar, estamos perdiendo de vista todo lo que estábamos hablando desde el principio.

Quería preguntarle a la señora Molinero, ¿por qué dice que no hace falta?

Ana Molinero: Creo que no hace falta dotar de un farmacéutico a un centro de salud ahora mismo, porque la ley dice que en menos de 150 metros tiene que haber una farmacia. No hace falta crear estructuras cuando hay una magnífica estructura con farmacias comunitarias que se pueden aprovechar.

José Luis Cobos. "Estamos perfectamente preparados para hacer el seguimiento de pacientes"

José Luis Cobos: Yo lo que digo es que seamos creativos y no estoy diciendo que pongamos a un farmacéutico per se en cada centro de salud. Se me ocurre por ejemplo una colaboración con la farmacia cercana al centro de salud. Si ese farmacéutico acuerda con el equipo de ese centro de salud que esté una hora al día para dar recomendaciones?

Ana Molinero: Pero yo no acabo de ver que tenga que estar en el centro de salud, porque puede estar en el sitio donde está ahora mismo...

José Luis Cobos: No, pero sí podemos hacer equipo. Por ejemplo, sabemos que en la atención a pacientes diabéticos hacemos charlas de equipos a pacientes y sería bueno que estuviera en esa charla que damos médicos y enfermeros.
Ana Molinero: Estaríamos encantados y, de hecho, ya hay algunos centros de salud en los que se comparten las sesiones clínicas entre todos los profesionales.

José Luis Cobos: Claro, pero habría que hacerlo de forma estructurada porque ahora se hace por la buena voluntad que tenemos. No quiero que se ponga a un farmacéutico en todos los centros de salud, pero sí que contemos con una estructura.

Ana Molinero: Sin lugar a dudas, la buena voluntad funciona muchas veces, pero no es lo que tiene que ser, es decir: se tiene que crear una estructura como tal. Nosotros estamos obligados a dispensar, pero la dispensación no es solamente la entrega del medicamento. Hay que asegurarse de que el paciente conoce realmente cómo tiene que utilizar el medicamento. El mensaje tiene que ir coordinado entre el médico, el enfermero, el farmacéutico.

Diego Vargas: Yo creo que has dicho una palabra clave que es colaboración. Yo pienso que ahora mismo creo que no discutimos el papel fundamental, importante, valioso, que tiene la Enfermería y la farmacia comunitaria en todo lo que es la Atención Primaria de este país. Sí pienso que hay una gran potencialidad que ha estado mermada porque muchas veces lo hemos perdido en enfrentamientos, muchas veces creados de forma artificial.

Alfredo Avellaneda: "Hubo heridas cuando empezó Medicina de Familia"

Alfredo Avellaneda: Yo creo que el problema es el que estás apuntando tú. Es más bien un problema de comunicación. Todos hablamos de lo mismo, del equipo, el bienestar del paciente. La realidad es que no es eso, hay falta de comunicación entre los médicos de hospitales y los médicos de Primaria, falta de comunicación entre el médico y la enfermera y con el farmacéutico ya ni hablamos: ahí la falta de comunicación es todavía más grande.

Salvador Tranche: En el tema de Farmacia ya pasamos por la experiencia de si farmacéutico o no en el centro de salud hace 30 años cuando se abrieron los centros de salud. Yo veo a la farmacia comunitaria como una oportunidad. El papel a mí me parece muy relevante en detección de patologías, en adherencia, en continuidad de tratamientos, en detección de efectos adversos. Me parece una oportunidad.

En Enfermería yo veo la situación diferente. Yo diría que os estamos esperando, llevamos muchos años esperando. Y necesitamos cambiar la realidad, y necesitamos cambiarla en buena lid.

Me gustaría que el señor Cobos respondiera por alusiones y que comentara su postura sobre prescripción enfermera

José Luis Cobos: Viniendo los comentarios de Salvador creo que es alentador, porque le agradezco que nos estén esperando porque nosotros llevamos luchando muchísimos años por hacer visible la labor que tienen las enfermeras. Hay datos que son abrumadores: 10 millones y medio de visitas domiciliarias las hacen las enfermeras hoy en día, mientras que los médicos hacen tres o así. ¿Eso qué quiere decir? Que estamos yendo a ver al paciente a su entorno, a veces porque no se pueden mover o por una serie de circunstancias.

¿Eso qué quiere decir? Que nosotros estamos perfectamente preparados para hacer el seguimiento de esos pacientes. ¿Y qué quiere decir hacer el seguimiento? El seguimiento en todo. No solamente hay que hacerlo sobre la medicación, sino por pautas como las dietas, ejercicio, vida saludable, y eso es un papel fundamental de la enfermera hoy en día. ¿Eso cómo se traduce por ejemplo en conflictos como el de la prescripción? No puede ser que en una norma que aprueba el gobierno diga ahora que el médico tiene que hacer una prescripción inicial para determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, hacer el diagnóstico, hacer la prescripción, que diga qué protocolo tiene que seguir la enfermera, y que el médico haga el seguimiento. Porque vaciamos el contenido que puede hacer la enfermera.

Diego Vargas: Creo que el debate es ya un debate muy manido, un debate que ha estado en los medios durante muchísimo tiempo. A mí lo que me gustaría lanzar sería un mensaje de optimismo. Tiene sentido porque tenemos la capacidad de crear escenarios donde podamos definir perfectamente los roles por un bien común. Ahora mismo hay una muy buena disposición para que nos sentemos todos y sepamos definir esos roles nuevos en la Atención Primaria; roles nuevos que son necesarios para adaptarnos a la nueva dinámica del siglo XXI.

¿Debe incluirse en la carrera la especialidad de Medicina de Familia?

Salvador Tranche: Por ley debe de incluirse. Lo que ocurre es que algunas facultades no tienen la asignatura ni nada similar, otras tienen la asignatura perfectamente definida y otras está la asignatura incluida en otro departamento como en Medicina Preventiva e incluso en Psiquiatría. El problema es que no se elige lo que no se conoce. Un fenómeno que se está viendo en aquellas universidades que se están incorporando más recientemente, es que en este último año ya están rotando entre los centro de salud entre cuatro y seis semanas. La experiencia es fantástica, tanto para el profesional, para el médico de Familia, como para los estudiantes, porque generalmente ven lo que es la Medicina del día a día.

Una estrategia de las tres sociedades para conseguir eso es la constitución y el desarrollo de la Academia de la Medicina de Familia.

¿Por qué se ha creado la Academia de Familia y no se consigue la fusión de las tres sociedades?

Diego Vargas: Bueno, eso es la pregunta eterna. Esta iniciativa de las tres sociedades científicas, la constitución de la Academia de Medicina de Familia, va a ser una herramienta que nos va a permitir llegar a ese objetivo común, que es penetrar con pleno derecho en todas las facultades españolas con una formación transversal, establecida, desde la Atención Primaria y para la Atención Primaria.

Sobre la fusión de las tres sociedades, creo que ahora hay un paso importante y tenemos una única voz en temas que son importantes, en temas que son comunes. Creo que en un futuro no muy lejano vamos a dejar atrás ciertos intereses legítimos de todas las sociedades científicas y creo que cada vez estamos confluyendo de una forma más palpable y más visible entre estas sociedades científicas.

Alfredo Avellaneda: Estoy de acuerdo con ellos en que esto antes o después va a ocurrir, pero lo que es cierto es que hubo heridas cuando empezó lo de Medicina de Familia. Lo que realmente se luchó es por puestos de trabajo, el resto son tonterías.

¿Debería existir un foro de Atención Primaria completo, no solamente de médicos, si no que se incluyera también Enfermería y Farmacia?

Si realmente queremos colaborar, si queremos ir unidos, si queremos ir en la misma dirección, yo creo que tenemos que estar todos en el mismo sitio, y quizá sería bueno crear un foro, llámese foro, llámese reuniones, grupos de trabajo, como sea, en el cual estemos implicados todos.

José Luis Cobos: Yo creo que hay que decirlo con la boca grande, porque se ha dicho, se ha puesto encima de la mesa, ahora ya todos somos Grados, algunos incluso ya siendo enfermeros somos doctores. Si realmente creemos en ello hay que ponerlo en todos los ámbitos, es decir, no solamente crear estructuras para poder hablar, que eso está muy bien, sino crear un foro común donde establezcamos estrategias de futuro para la Atención Primaria. Yo creo que no es solamente decir: vamos a crear un foro sino que eso se traduzca en una realidad asistencial multidisciplinar.

Salvador Tranche: "Si la situación se mantiene, la crispación se va a generalizar"

Salvador Tranche: Tanto en nuestra junta como en la anterior hubo una propuesta, y es crear algo parecido al foro, pero que se llamara la Casa de la Atención Primaria donde todo aquel profesional que tuviera alguna participación en la Atención Primaria, estuviera.

¿Se plantean medidas más contundentes de las realizadas hasta ahora si el Gobierno no aumento los presupuestos de Atención Primaria?

Salvador Tranche: No hay ninguna medida planteada. Aunque sí que es verdad que hemos llegado, digamos a la situación un poco más crítica. En este momento más del 60% del presupuesto va a Atención Hospitalaria y a Atención Primaria escasamente el 14%. Reivindicábamos el 25 por ciento como una medida más política. No hay una idea definida de cuál es el presupuesto, pero sí que debiera ser aquel que mejor responda a las necesidades que tiene la población y que sea equitativo y solidario en toda la organización.

Sí que decía al inicio que hay cierta crispación, precariedad laboral, falta de OPEs, que obedecen a veces no a un tema económico, sino a un tema de gestión, de ineficiencia en la gestión. Y esto está creando crispación. Si esta situación se mantiene, sin duda alguna va a haber algún momento donde esa crispación se va a generalizar y va a ser un momento más contundente y duro para la organización.

Alfredo Avellaneda: Totalmente de acuerdo. Pensamos que los presupuestos son totalmente insuficientes. Esta insuficiencia de presupuesto produce una serie de consecuencias. Generalmente hablamos de la calidad del sistema, muchas veces centrada en la satisfacción del paciente, y evidentemente, la Atención Primaria está muy bien valorada por nuestros pacientes, y posiblemente por eso no es un problema político porque no genera un problema. Pero evidentemente, cuando la calidad la medimos por la situación del paciente y no tenemos en cuenta la satisfacción del profesional, y no tenemos en cuenta el objetivo real de nuestro sistema sanitario, que tiene que seguir orientado a la salud, algo está fallando.

José Luis Cobos: Lo que está claro es que hay que definir qué es lo que queremos en la Atención Primaria. Esto es como cuando uno se quiere comprar una casa. Elige el presupuesto, pues depende de lo que quiera. Si te vas a comprar un chalé, te vas a comprar un apartamento o te vas a comprar un piso de cuatro habitaciones. Pues esto es lo mismo: el presupuesto debe ser el necesario para hacer lo que realmente se necesita.

Les pediría una última conclusión

Ana Molinero: Necesitamos más dinero, optimizar recursos, dejar de hablar muchas veces de gasto para empezar a hablar de inversión y tener en cuenta que la farmacia está ahí, que puede hacer muchísimas cosas como adherencias, seguimientos de pacientes, tabáquica y otros temas de salud. Todo en colaboración con el resto de profesionales sanitarios.

Conclusiones del debate sobre Atención Primaria.

José Luis Cobos: Yo creo que se necesita un cambio de paradigma. La base fundamental está en que nos creamos que podemos hacer mucho más, pasar del curar al cuidar y que nos creamos que realmente el papel de los profesionales puede modificarse, pueden asumir nuevos roles, nuevas competencias. Hay que ser creativos, si no somos creativos nos quedaremos estancados y seguiremos funcionando igual.

Salvador Tranche: Hay que poner el sistema sanitario en la agenda de los políticos, y dentro del sistema sanitario, especialmente la Atención Primaria. El pronóstico está claro. Es un diagnóstico triste, desmotivador y, sin embargo, las opciones de optimismo están ahí y son las que tenemos que coger, las que tenemos que poner en marcha.

Opciones que tenemos que hacer la Administración, los profesionales y por supuesto, las sociedades científicas. El momento es delicado, pero no podemos ir a peor, debemos de tener sueños que no sean baratos y ser ambiciosos.

Diego Vargas: Yo me niego al concepto clásico de que la Atención Primaria sea la puerta de entrada al sistema. La Atención Primaria tiene que ser el eje vertebrador del sistema, y sabemos que cualquier país que lleve ese concepto en su sistema de salud, es un país eficiente y eficaz respecto a lo que es la Atención Primaria. El equipo de Atención Primaria va a ser básico en este nuevo modelo, con una redefinición de roles, que creo que es realmente necesaria.

Alfredo Avellaneda: Lo que realmente se necesita la Atención Primaria es una apuesta de verdad por la Atención Primaria. Creo que la pelota no está en nuestro tejado. Tenemos ilusión, tenemos ganas de hacer cosas, pero no nos dejan. Nos tienen todo el día controlados con los malditos ordenadores.

Primera parte del debate sobre Atención Primaria. Segunda parte del debate de Atención Primaria.