"Las urgencias ginecológicas suelen llegar mal enfocadas a Radiología"

Las urgencias ginecológicas y relacionadas con la mujer suelen llegar mal enfocadas al departamento de Radiología en el ámbito de la guardia, según especialistas de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), como Rubén Molina, radiólogo abdominal en el Hospital de Manises (Valencia). “El hecho de que los ginecólogos dispongan de ecógrafos propios e incluso en algunos, Servicios de Urgencias, hace que se remitan pacientes a los Servicios de Radiología para completar estudios no adecuadamente orientados o directamente, a través de peticiones de pruebas complementarias superiores. Desde mi punto de vista, este es, junto a algún déficit manifiesto de trasmisión de la información clínica relevante, un factor de distracción muy importante para llegar a un adecuado diagnóstico en el campo de la urgencia ginecológica y obstétrica”, comenta Molina.

En las urgencias ginecológicas “es el conocimiento en profundidad de la patología ginecológica urgente y el posterior manejo adecuado de las diferentes técnicas de imagen lo que nos pone en ventaja respecto el resto de los especialistas, siendo necesario manejar las potencialidades y limitaciones (irradiación, administración de medios de contraste…) de cada una de ellas”, remarca Molina. Como ejemplos: en el embarazo, aunque habitualmente se empieza con ecografía, si existen dudas lo más recomendable es que se realice una resonancia magnética (RM), porque así se evitará irradiar a la paciente. Además, en muchos casos no será necesaria la administración de contraste debido a la gran resolución tisular de la técnica, su alta capacidad para la detección del edema y la hemorragia, así como el despistaje de patología trombótica con secuencias de estado estacionario.

Sin embargo, la tomografía computarizada (TAC) también se puede llegar a usar en el embarazo, pero hay que ser muy cuidadoso con ello, ya que es una prueba con radiación ionizante que implica directamente al abdomen y durante el primer trimestre de la gestación el feto es especialmente sensible a la misma. “Hay que evaluar mucho el uso de la TAC en estos escenarios, usando siempre criterios de beneficio/riesgo, siendo generalmente necesaria si se usa esta técnica, a diferencia de a RM, la administración de medios de contraste yodados que, salvo alteración manifiesta de la función renal o alergia, no están contraindicados en el embarazo. En RM, en cambio, el uso de los medios de contraste basados en el gadolinio han de ser restrictivo, según la última edición de las guías de la ESUR. Y utilizarse sólo en caso de ser necesario y administrándolo a la menor dosis posible, así como utilizar preferentemente medios de contraste que hayan demostrado que no tienen riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica”, señala Molina.

También, el Molina insiste en que “no hay que olvidar que en el caso de las embarazadas y puérperas clínicamente existe un estado de leucocitosis y procoagulabilidad, con aumento fisiológico de los valores de D-dímeros, que puede enmascarar algunos cuadros trombóticos o infecciosos y hacer necesarias de pruebas de imagen resolutivas ante la presencia de dudas clínicas diagnósticas razonables”.

Además, las urgencias ginecológicas tienen como particularidad que son poco frecuentes, a diferencia de otras urgencias abdominales típicas (digestivas, biliares o nefrourológicas) y si bien pueden afectar a todo el ciclo vital de la mujer (incluso al periodo neonatal) son más frecuentes durante su época reproductiva. Además, en el periodo del embarazo y del puerperio, aparece patología muy específica que presenta unos mecanismos fisiopatológicos muy concretos de producción y que sólo ocurre en estos periodos tan particulares del ciclo reproductivo femenino. Este hecho hace que su conocimiento por parte de los radiólogos generales o especializados, pero no focalizados en el área abdominopelvica, pueda ser algo más difícil de conseguir en algunos casos”, apunta Molina.            

Las consecuencias de un mal diagnóstico de la patología ginecológica, obstétrica o puerperal puedan ser graves, como lo son en el contexto agudo las hemorragias de los embarazos ectópicos rotos o las puerperales, ambas importantes causas de mortalidad materno-fetal. Pero también, su mal diagnostico puede ocasionar importante morbilidad en el medio y  largo plazo, como los casos de enfermedad pélvica inflamatoria, en donde la presencia de adherencias secundarias al proceso ocasionan esterilidad, dolor pélvico crónico o aumentan la incidencia de embarazos. 

Tipos de urgencias en el embarazo y puerperio

Las urgencias generales, las típicas (“-itis”), pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo como en cualquier otra persona, aunque algunas como el cólico nefrítico suelen aparecer en el tercer trimestre por el efecto compresivo sobre el uréter. Además, existen al menos dos urgencias ginecológicas más frecuentes durante el embarazo como son: el cuerpo lúteo hemorrágico, por persistencia del mismo tras la implantación, o la torsión anexial debido a fenómenos compresivos del útero grávido en el tercer trimestre.

Otras urgencias específicas del embarazo son: el embarazo ectópico, la rotura uterina, el síndrome de “HELLP” (Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets  syndrome), así como la patología placentaria relacionada con la placenta previa (en este caso los ginecólogos lo suelen manejar solos con la ecografía, pero en algunas ocasiones piden una RM para su evaluación y valoración de la profundidad de invasión miometrial) ocurriendo estas últimas en el tercer trimestre del embarazo y el embarazo ectópico en el primero.

En cuanto al puerperio, la patología general también ocurre al igual que en el embarazo, pero también aparecen patologías específicas, especialmente dentro del espectro de la fiebre puerperal como la endometritis y sus complicaciones como la tromboflebitis séptica puerperal (que suele afectar principalmente a la vena gonadal derecha) así como en relación a complicaciones de la cesárea en los partos no vaginales.

Además, “en este periodo también existe un aumento de incidencia de trastornos de coagulación, tanto de trombosis como de hemorragia, siendo esta última la causa más frecuente de muerte materna en el periodo perinatal cuando es precoz y masiva. En este escenario, el papel del radiólogo es muy importante para determinar si existe un sangrado activo en los casos de la hemorragia puerperal que no responden al tratamiento conservador, así como la causa del mismo que puede ser relacionada con productos retenidos de la gestación, con malformaciones arteriovenosas o presencia de pseudoaneurismas, sobre todo si existen legrados previos. Es especialmente importante el papel del radiólogo vascular intervencionista que realizará la embolización ante un sangrado activo, permitiendo cortar la hemorragia evitando así la histerectomía, y favoreciendo la fertilidad a futuro”, narra Molina.

“Es imprescindible conocer bien la patología a la que nos enfrentamos, saber manejar bien las técnicas de imagen, tener en cuenta la radiación, el beneficio riesgo de la prueba y la administración o no de medio de contraste”, concluye el Molina.