"La capacidad de la población con depresión de pedir ayuda ha mejorado"

Once de cada 100 personas tienen riesgo de padecer depresión. Pero, a pesar de ser una enfermedad con una prevalencia alta, continúa estando estigmatizada. La parte positiva es que cada vez son más las personas que saben pedir ayuda cuando creen padecerla. Así lo consideran los expertos en Psiquiatría Elena Ros, directora clínica del Instituto Internacional de Neurociencias Aplicadas (IINA), y Angel Sánchez-Bahíllo, coordinador del programa asistencial de Salud Mental del Mar Menor, que explican a Redacción Médica en qué consiste este trastorno, por qué ocurren las recaídas y las recurrencias, y qué influye para que un alto porcentaje de estos pacientes abandonen el tratatamiento en los primeros 3 meses.

¿Consideran que ha habido un incremento de casos de depresión en España en los últimos años?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Sí, tanto en España como en el resto del mundo. La cuestión es por qué, qué significa esto. Y es complicado de analizar. Cuando hablamos de causas podemos postular y teorizar, pero realmente no las conocemos. Desde luego ha habido una crisis económica importante, pero las causas son siempre complejas y escapan al ámbito de estudio científico.

¿A qué se asocia que exista una prevalencia mayor en las mujeres que los hombres?

Ángel Sánchez-Bahíllo explica que hay sobremedicación e inframedicación.

Ángel Sánchez-Bahíllo: Puede haber elementos genéticos así como una cuestión cultural. También una cuestión sociológica, ya que la posición social de la mujer es distinta a la de los hombres. Con el 8 de marzo se ha estado prestando una atención especial al tema. 

Elena Ros: Uno de los motivos que puede haber favorecido el incremento de la prevalencia de la depresión es el envejecimiento de la población. Si vivimos más años en el fondo tenemos más tiempo para deprimirnos. Pero, sobre todo, ha aumentado nuestra capacidad para detectar los casos de depresión y su psicopatología, así como la capacidad de las personas para pedir ayuda.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo, además del envejecimiento, para desarrollar un cuadro depresivo?

Elena Ros: Tiene una etiopatogenia completamente multifactorial, donde intervienen factores biológicos, como una cierta susceptibilidad o una mayor predisposición genética. También intervienen factores ambientales (estresores, rupturas de pareja, pérdidas de trabajo, temas políticos), así como enfermedades concomitantes, tanto médicas como psiquiátricas. Un consumo de alcohol o de hipno-sedantes comórbido podría favorecer que se desarrollara un cuadro depresivo.

Estamos hablando de una enfermedad que afecta o que va a afectar a un número muy grande de personas. Aun así, ¿consideran que sigue estando estigmatizada?

Elena Ros: Totalmente. Y eso que ha mejorado mucho la capacidad de la población de pedir y solicitar ayuda con el paso de los años. Creo que es la patología mental más frecuente, tanto en España como en Europa. De hecho, se estiman prevalencias en torno al 8 y el 15 por ciento y un riesgo de sufrirla a lo largo de la vida de prácticamente un 11 por ciento, con lo que se trata de una prevalencia muy elevada. Es una enfermedad, además, que discapacita, que afecta a la calidad de vida, a la funcionalidad de la persona y, a pesar de ello, continúa estando estigmatizada. Hay pacientes que no piden ayuda, que sienten miedo al qué dirán, y esto hace que no se pueda diagnosticar tan fácilmente como otras patologías. Es un error clarísimo porque, si diagnosticamos pronto, el pronóstico es mucho más favorable. Y me da la sensación de que es responsabilidad de todos nosotros, de los especialistas en salud, de los medios de comunicación, de las asociaciones del pacientes y de las sociedades científicas. Debemos ir retirando poco a poco estas creencias fantásticas y negativas de la mente de las personas.

Siguiendo con esto, ¿qué se debe hacer para evitar esta estigmatización?

Ángel Sánchez-Bahíllo: La estigmatización no es exclusiva de la depresión, sino de todas las enfermedades mentales en general. Vivimos con el paradigma ilustrado de que lo que define al ser humano es su razón. Si ésta falla, si entramos en una cuestión de enfermedades mentales, quedamos fuera de lo que es correcto para que un ser humano sea completo y sano. Y eso resulta vergonzante. Al margen de campañas de publicidad para que se entienda que la depresión es común y que uno no es un perro verde por estar malo, para superar esto hay que repensar la figura del ser humano en el mundo y entender que somos algo más que razón. Parece que se puede ser malo pero no estar enfermo.

¿Y esta estigmatización puede influir en el empeoramiento de la depresión?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Naturalmente. Sentirse apartado y condenado como alguien raro y enfermo no ayuda a que el paciente esté integrado, a recibir los apoyos que necesita y a desarrollarse como persona en todos los ámbitos de la vida. Estamos hablando de lo nuclear del ser humano.

Ángel Sánchez-Bahíllo y Elena Ros explican que la depresión es una enfermedad compleja.

¿Cuáles son los síntomas más comunes en esta enfermedad?

Ángel Sánchez-Bahíllo: La depresión es una enfermedad compleja con un cortejo de síntomas amplio. Tiene síntomas afectivos como la tristeza, la ansiedad e irritabilidad. Síntomas cognitivos, como dificultades de concentración y problemas de memoria. Y síntomas físicos, como dolor de cabeza, cansancio y problemas estomacales. Los síntomas son múltiples y varían de una persona a otra. Hay además elementos culturales en la expresión de la enfermedad. La cuestión es que hay una falla básica, algo que se rompe cuando una persona se deprime y que nos cuesta entender qué es lo que le pasa cuando manifiesta estos síntomas.

¿Qué síntoma puede hacer que la persona crea que de verdad tiene depresión y que le va a llevar a acudir a un especialista?

Ángel Sánchez-Bahíllo: El que una persona crea tener depresión depende en gran medida de la psicoeducación, del conocimiento que tenga de lo que le pasa y necesita como persona. También de la categorización que hacen los profesionales de las distintas enfermedades, al margen de qué alternativas terapéuticas pueden ofrecer los profesionales y otros medios no profesionales, que también hay que tener en cuenta.

Elena Ros: A veces estos pacientes no se vinculan a servicios de salud mental y son valorados, por ejemplo, en servicios de Digestivo por padecer somatizaciones u otras molestias, o en consultas de Neurología, por temas de déficit cognitivo, alteración de memoria, enlentecimiento, fallos atencionales… Si los pacientes no son conscientes implica que, a veces, no se diagnostique a tiempo al no valorarse los síntomas más nucleares de la depresión.

¿Es un trastorno infradiagnosticado?

Elena Ros explica que la depresión es la enfermedad mental más frecuente.

Elena Ros: Absoluta y totalmente. Y ha mejorado muchísimo la capacidad de la atención médica para detectar el problema. Pero, a pesar de ello, entre un 30 y un 50 por ciento de los pacientes con depresión no se diagnostican a tiempo o se diagnostican en fases mucho más evolucionadas.

Entre un 25 y 44 por ciento  de los pacientes abandona el tratamiento en los primeros tres meses, ¿por qué ocurre esto?

Elena Ros: Es muy frecuente que lo abandonen incluso en el primer mes, debido a varios motivos. Esa estigmatización hace que tengamos ideas preconcebidas sobre qué efecto causan los fármacos: si causan adicción, si generan cambios de personalidad en la persona, en el individuo… Además, por una falsa sensación de falta de eficacia, si no le explicamos al paciente cuánto tiempo debe esperar y tener paciencia para que responda a un fármaco antidepresivo, lo dejará porque pensará: "esto no es efectivo, no me encuentro mejor ¿para qué voy a tomar medicación?". O todo lo contrario, si se encuentra muy bien y la mejoría clínica es muy rápida, puede pensar que está fantástico y que no necesita continuar con el tratamiento el tiempo que le ha indicado el médico.

Hemos de explicarles muy bien a los pacientes esto. Inevitablemente, los efectos secundarios como la disfunción sexual, las alteraciones del sueño, las molestias digestivas o el aumento del peso corporal también son factores que hacen que la persona abandone el tratamiento. Por suerte, yo creo que cada vez tenemos fármacos más seguros, más eficaces y mejor tolerados y eso hace en el fondo que se mejore la adherencia terapéutica.

¿Puede haber personas que por los efectos secundarios piensen que les va mejor sin tratamiento?

Elena Ros: Sí. Que no estén dispuestos a tolerarlos. Muchas veces vale la pena crear una alianza terapéutica muy fuerte con la persona, tener paciencia, explicarle qué efectos secundarios van a aparecer y que estos van a ser temporales; explicarle el riesgo y beneficio de tomar un tratamiento y durante cuánto tiempo para que realmente el cuadro remita por completo. En el fondo, se trata de cuidar a nuestros pacientes.

¿Cómo es un buen tratamiento para la depresión?

Elena Ros: Un tratamiento completo, integral, que aborde todo tipo de sintomatología: los síntomas cognitivos, los somáticos, los afectivos, el malestar digestivo, la cefalea, la tristeza, la ansiedad, la ideación suicida, todo. Y, en el fondo, creo que aspirando a la recuperación global de la persona. Volver a la casilla de salida, volver al nivel de funcionamiento que tenía previamente, intentando lograr devolver a esa persona su normalidad.

¿Cómo se considera la recuperación funcional del paciente?

Ángel Sánchez-Bahíllo: La pérdida de funcionalidad y depresión es un problema complejo, por lo que las soluciones tienen que ser también complejas. Elena Ros hablaba de la cuestión de los fármacos y de la importancia de ser eficaz minimizando los efectos secundarios, pero el tratamiento tiene que abarcar otras bases. Ahí está la psicoterapia. Tenemos que abordar cuestiones a nivel individual, pero también se puede hacer el trabajo a nivel grupal, a nivel comunitario y a nivel institucional.

Los psiquiatras y los psicólogos tenemos problemas para desarrollar una vida profesional hasta la jubilación manteniendo la capacidad de empatía y de escucha con nuestros pacientes. Tenemos que trabajar sobre las instituciones para que podamos seguir haciendo nuestro trabajo adecuadamente y no nos quememos, porque eso repercute en los pacientes directamente. Han entrado los trabajadores sociales a echarnos una mano, pero queda como algo disociado. Necesitamos hacer una visión global. También es importante que sigamos una recuperación funcional, aunque debemos tener cuidado con este enfoque. Las personas no somos máquinas, ni la educación puede estar dirigida a producir trabajadores competitivos, como decía el presidente del Gobierno, ni la recuperación del paciente debe realizarse únicamente en lo funcional, sino que hay que ver qué sentido tiene esa vida, qué quiebras hay. Se debe ver muchas más cosas que se nos están perdiendo por un abordaje excesivamente reduccionista.

Elena Ros y Ángel Sánchez-Bahíllo, en el plató de Sanitaria 2000.

Antes hablábamos de pacientes que dejaban los psicofármacos por los efectos secundarios, ¿se encuentra también con pacientes que son reacios a tomarlos antes de haberlos probado?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Naturalmente. La enfermedad mental está estigmatizada, el tocar la mente o el cerebro supone sentirse invadido en algo nuclear para una persona y la gente es, con buena razón, reacia a todo esto. Ahora bien, hay muchas ocasiones en las que merece la pena tomar un fármaco y ahí chocamos con esta barrera cultural.

Tenemos que ayudar a la gente a través de la psicoeducación por parte de los profesionales y de los medios de educación a ser más permeables, a aceptar fármacos allí donde son convenientes y a no utilizarlos en esas circunstancias en los que se utilizan como un escape rápido del malestar, siendo innecesarios o contraproducentes. Ahora mism,o a pesar del esfuerzo enorme que están realizando montón de profesionales, tanto a nivel de Psiquiatría como en Atención Primaria, el uso de los fármacos es mejorable.

¿Hay sobre medicación?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Hay sobremedicación y hay inframedicación.

Estamos en los extremos, ¿no?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Sí, y nos falta encontrar el punto adecuado. Eso será siempre un trabajo continuado de estudio, caso por caso, persona por persona. No podemos centrarnos solamente en el diagnóstico de la depresión, hay que ver por qué una persona está deprimida. Todo esto sabiendo que los porqués son opinables, son discutibles y no son demostrables científicamente, pero estudiar el caso con la mejor de nuestras intenciones y potenciando nuestras capacidades, dar la mejor respuesta que podamos.

¿Faltan medios para poder dedicarse caso por caso?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Faltan medios y siempre faltarán medios. Freud a principios del siglo XX ya decía que había que mezclar el oro del psicoanálisis con aleaciones, con cosas más diluidas porque el sistema ideal es inaccesible para la gran población, y la gran población a la que él se refería era la clase alta que podía pagar lo que le pidieran. Ahora que tenemos un sistema público universal, tenemos todavía más dificultades y hay que economizar más los medios. Siempre faltarán. La cuestión es optimizar los que tenemos y sacar el máximo rendimiento para el provecho de la población.

¿A qué se deben las recaídas en la enfermedad?

Elena Ros: Hay que diferenciar lo que implica una recaída de una recurrencia. Hablamos de recaída cuando hay una reaparición de síntomas después de una respuesta parcial a una intervención de tratamiento. En cambio, nos referíamos a una recurrencia cuando el paciente ha estado asintomático un tiempo y reaparece un episodio depresivo. Yo creo que son infinitos los factores que influyen en ambas, desde enfermedades comórbidas, consumo de sustancias, la mala adherencia a los tratamientos farmacológicos, la falta de acceso a los servicios asistenciales, la falta de tiempo incluso a veces de los profesionales para dar las pautas y que el paciente comprenda bien en qué consiste la patología y lo que puede y debe esperar.

Ambas coinciden en un factor, y es que tanto una recuperación incompleta como una reaparición en el fondo de un episodio depresivo, van a hacer que la persona tienda a la cronicidad y, por lo tanto, que el pronóstico a medio-largo plazo sea mucho peor.

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"Muchas veces vale la pena crear una alianza terapéutica con la persona"

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¿Creen que la población general habla demasiado a la ligera de la depresión para referirse al estado de ánimo y no a la enfermedad?

Elena Ros: Me da la sensación que el desconocimiento lo que puede hacer que la persona confunda lo que es una reacción emocional negativa frente a un duelo, el fallecimiento de una persona querida, un despido improcedente, una ruptura de pareja, por ejemplo, y un cuadro depresivo. De todas maneras las guías son una cosa y nuestro sentido común otra y yo creo que frente al sufrimiento de una persona algo debemos hacer, no podemos permanecer impasibles, como mínimo hacerle entender y explicarle ese sufrimiento que siente, esa reacción emocional negativa que está viviendo y darle pautas para que pueda sobrellevarlo. A lo mejor no implica un tratamiento farmacológico, a lo mejor no implica una psicoterapia pero un mínimo de psicoeducación y atención, en mi opinión sí.

Ángel Sánchez-Bahíllo: En relación a la vulgarización del término depresión, de cómo las palabras salen del ámbito profesional y llegan a la cultura general, sí es cierto que el pueblo ya no utiliza los términos de forma precisa. Pero en vez de ver eso como algo malo, yo lo veo como algo bueno. Hace 100 años a la persona que no tenía fuerzas para trabajar, que no tenía ánimo y no querían ver gente se les tachaba de vagos. Ahora están deprimidos. Pueden no cumplir los criterios diagnósticos profesionales de depresión, no es lo mismo la visión del profesional que la visión del pueblo, per lo veo como un avance. Cuanto más sigamos trabajando y cuanto más conceptos, ideas e información vaya llegando a la gente, mejor, aun sabiendo que los van a desvirtuar y los van a ir adaptando a otras categorías, mejor.

Una de las peores consecuencias de la depresión es el suicidio y es la principal causa de muerte no natural en España. ¿Qué se está haciendo para reducir las tasas de suicidio en el país y qué se debe hacer para mejorar esta situación?

Ángel Sánchez-Bahíllo: El suicidio es un problema grave e irreversible cuando lleva a la muerte, hay que tomárselo en serio. A nivel político y a nivel de gestión sanitaria se está abordando el tema, pero mi impresión es que no se está haciendo adecuadamente. Se está intentando abordar el riesgo de suicidio, como si el suicidio fuese algo fácilmente previsible, como si utilizando unas escalas pudiéramos prever y prevenir quién se va a suicidar. Hay gente que se llama suicidólogos cuando la realidad es que no sabemos nada de suicidio. Para mí el abordaje del suicidio tiene que ser algo global, si abordamos a la persona mejorando su situación, abordaremos indirectamente el suicidio. Por supuesto, en casos puntuales donde el paciente manifiesta ideas de suicidio o que se siente en peligro, habrá que abordarlo de forma concreta. Pero considero que lo más importante es el abordaje global de la persona que tendrá consecuencias sobre el suicidio, más que el trabajo directo sobre este problema en específico.

Elena Ros y Ángel Sánchez-Bahillo, en un momento de la entrevista con Redacción Médica.

En cuanto a la comunicación, los que son profesionales que conocen cómo funciona la depresión, como ustedes, ¿cómo deben hablar de la enfermedad a la población general?

Ángel Sánchez-Bahíllo: Como podemos hablar sobre la depresión y hacer esa psicoeducación, debemos ayudar a que la gente entienda en qué consiste el problema y cómo abordarlo. Para mí la clave está en considerar al ser humano como un ser completo y complejo, con muchas dimensiones, no reducirle exclusivamente al aspecto científico. Debemos bajar un poquito del pedestal a los profesionales y acercarnos a las personas para ayudarles a pensar. Vivimos en una sociedad consumista donde no pensamos mucho sobre nosotros mismos, sino que nos dejamos llevar por el piloto automático. Encontrar un lugar en el mundo consciente ayuda bastante a manejar esto. No es que sea fácil, pero al menos nos abre el camino. Muchas de las soluciones que estamos intentando hacer lo que hacen es cerrarnos e introducir las cosas a una solución binaria. Funciona o no funciona, bien o mal, la realidad es más compleja.

¿Los medios de comunicación cómo debemos informar sobre la depresión?

Elena Ros: Históricamente se ha llegado a sugerir, incluso, que informar a la población sobre el suicidio podría llegar a ser un cierto factor precipitante o por imitación para algunas personas. Creo que deberíamos ser muy cuidadosos con la información que damos y cómo la damos, que sea de calidad y que las campañas de divulgación estén avaladas por expertos o por personas que conozcan bien el tema. Coincido plenamente con Sánchez-Bahíllo en que es una patología prevalente, la que más en menores de 20 años como causa de fallecimiento, y que está aumentando incluso en niños y en adolescentes, así que debemos ir con cuidado. En general es un tema al que no se le ha dado el peso necesario históricamente, todas las administraciones han pasado de puntillas. Cuando un paciente llega a servicios de Urgencias se le incluye en programas de prevención del suicidio, se le hace un seguimiento más intensivo, pero es muy complicado, incluso para nosotros que nos dedicamos a ello día a día. Creo que con las conductas actuales, prever modelos de funcionamiento futuro sigue siendo muy complejo y no hay marcadores que nos ayuden a ello ni escalas lo suficientemente efectivas.

Por lo que dice parece que es un tema tabú.

Elena Ros: No diría tabú, pero creo que sí vale la pena que la información que se dé venga de personas o esté avalada por personas que realmente sean conocedores del tema, que se dediquen a ello y que tengan manejo en su día a día de este tipo de patología.

Informar sobre el número de suicidios que hay al año o el número de suicidios que hay al mes... ¿es bueno?

Elena Ros: Hace muchos años se llegaron a cerrar algunos periódicos americanos por el miedo a si podían alentar o si, por conductas de imitación, podía llegar a incrementar este número de suicidios. Yo creo que simplemente hay que dar información muy elaborada y cuidada.