"El trastorno bipolar evoluciona mucho mejor con un paciente empoderado"

Un paciente empoderado, que cuente con información veraz que le permita tener conciencia de su enfermedad, es fundamental "para la mejor evolución del trastorno bipolar (TB)", según José Manuel Montes, jefe de Sección de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal. El también profesor asociado de la Universidad de Alcalá ha participado, junto a otros profesionales, en el simposio 'Manejo del paciente con trastorno bipolar: recomendacones de un panel de expertos', celebrado en el marco del XXI Congreso Nacional de Psiquiatría. Montes ha explicado a Redacción Médica la importancia que tiene poner al paciente en el centro gracias a la Medicina colaborativa y el abordaje de la funcionalidad y calidad de vida del paciente con TB, el trastorno metabólico, entre otras cuestiones.

¿Qué papel juega la Medicina colaborativa en el abordaje del trastorno bipolar?

José Manuel Montes, jefe de Sección de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal.

La Medicina colaborativa es, sin duda, la nueva forma de relación médico-paciente en el siglo XXI. Está muy lejos de la Medicina paternalista del siglo XX, donde el modelo de relación era muy jerárquico. Entonces, el médico imponía una forma de diagnóstico y un tratamiento. Ahora no. En estos tiempos en que el paciente está cada vez más informado demanda otro tipo de atención.

El paciente precisa sentir que hay una relación de confianza con el médico y eso se establece dentro del marco de lo que llamamos Medicina colaborativa. Implica que el paciente esté empoderado, una palabra que alguna gente rechaza porque conlleva que el paciente tome el poder. En cierto modo, lo que queremos decir es que toma una relación de igual a igual, aunque en distintos planos: el médico es el experto en conocimiento y quien va a ayudar, pero el paciente también es experto en saber lo que le pasa. En ese sentido, el empoderamiento significa subir al paciente hasta atribuirle una relación entre iguales.

¿Qué es necesario para contar con un paciente empoderado?

Hoy en día, muchos pacientes están bien informados por la red, pero también es cierto que Internet es una jungla donde puedes encontrar de todo. Lo fundamental es que tenga información veraz: que en cada uno de los centros, el médico dé la información más adecuada sobre su enfermedad. Y, en el caso concreto del trastorno bipolar, que el paciente reciba psicoeducación. Es un aspecto clave. Un paciente empoderado es un paciente que conoce de su enfermedad, que sabe exactamente en qué consiste y cuáles son las posibilidades de evolución de sus tratamientos. Toda esta información, de una manera adecuada, se puede canalizar a través de programas de psicoeducación que son fundamentales a la hora de obtener ese resultado de empoderamiento.

¿Cuáles son las principales dificultades a la hora de lograrlo?

José Manuel Montes explica las implicaciones del síndrome metabólico.

Están por ambos lados. Por una parte están las dificultades sanitarias de las que siempre se habla: la falta de tiempo, de personal, de medios para poder realizar estos programas de psicoeducación. También hace falta que el médico adquiera ese compromiso de educar a la población al margen de tratarla.

Y, por otra parte, hay un cierto temor a que el paciente con un trastorno bipolar, que en algunos casos no termina de estar totalmente estable, pueda adquirir o tener una información equivocada en ese momento. En ese sentido, hay una cierta reticencia, pero se puede realizar perfectamente. Necesitamos tener a un paciente que esté estable, eutímico, que esté bien controlado con su medicación. A partir de ahí, todo será muy sencillo de lograr.

¿Y las mayores ventajas?

La mayor ventaja de conseguir un paciente empoderado es que la enfermedad va a evolucionar siempre mucho mejor, todo va a ser más fácil. En esa relación que hemos establecido de confianza, de igual a igual, donde el médico y el paciente están en el mismo plano, como siempre ocurre cuando hay relaciones de confianza, no hay casi ni que generar más entrevistas, ni forzar a convencer de un tratamiento, sino que cada uno asume su papel. El paciente sabe cuál es la evolución de su enfermedad, cuáles son las posibles opciones. Por su parte, el técnico médico le aporta ese seguimiento. Además, el paciente que está empoderado le ha sabido transmitir exactamente cuál es la información que necesita el médico para aconsejarle de una mejor manera posible.

El diagnóstico temprano y el tratamiento de la enfermedad persiguen que el paciente recupere la funcionalidad y disfrute de una buena calidad de vida. ¿Cómo es posible lograr este doble objetivo?

Se consigue, sobre todo, cuando nuestro paciente está estable. Primero buscamos la estabilidad clínica a través de los mejores tratamientos que permiten al paciente mantenerse eutímico. A partir de ahí, el siguiente objetivo es que vuelva a recuperar su nivel de funcionamiento previo al diagnóstico de la enfermedad, es decir, que pueda volver a desarrollar todas las actividades a nivel social, familiar, laboral que anteriormente realizaba. Y que, por otra parte, se sienta bien, tenga una buena calidad de vida, la calidad de vida es una sensación subjetiva, la funcionalidad es lo que logra objetivamente el paciente.

¿Cómo podemos obtenerlo? A través de esa estabilidad y tratándole con los mejores fármacos que eviten la aparición de otros síntomas depresivos que suelen ser bastante recurrentes y cronificados en estos pacientes. Así lograremos que el siguiente objetivo se consiga.

Montes explica las ventajas de que se genere una relación de confianza entre el médico y el paciente.

¿Qué factores limitan la funcionalidad en el trastorno bipolar?

La existencia de estos síntomas llamados subdepresivos, es decir, más o menos larvados, que se mantienen. Necesitamos realizar tratamientos que eviten que se produzcan y que, además, no ocasionen alteraciones cognitivas en los pacientes: que sean tratamientos bien tolerados y no produzcan sedación. Con todo ello, evitando estos aspectos y tratando de mejorar al paciente, seguro que vamos a lograrlo.

El trastorno bipolar se asocia con una mayor prevalencia de síndrome metabólico. ¿Cuáles son sus consecuencias reales para el paciente?

Las alteraciones metabólicas se asocian el trastorno bipolar y, desde luego, producen consecuencias que, como en el resto de los pacientes, se van a asociar con un aumento del riesgo cardiovascular, en general, pero también con más enfermedades cerebrales, más posibilidades de empeoramiento cognitivo... Todo ello va a repercutir en una mayor comorbilidad y mayor evolución en una línea más negativa de la enfermedad. Por ejemplo, el aumento de peso está asociado a la presencia de más psicopatología, de más alteraciones y episodios depresivos. Por lo tanto, es lo que se solía decir con lo de mente sana en cuerpo sano. Es un aspecto fundamental. Cada vez hay mayor interrelación entre los aspectos físicos y los aspectos mentales. Unos influyen en otros y tenemos que lograr ese objetivo común.

¿Existen algunos factores que favorezcan el síndrome metabólico en esta enfermedad?

El trastorno bipolar se asocia con una mayor prevalencia de alteraciones metabólicas en parte porque hay factores genéticos. Hay mayor posibilidad de hipertensión per se, probablemente porque ambas enfermedades son genéticas y cuando hay factores que interaccionan vemos esa mayor asociación. También por los hábitos de vida, en muchas ocasiones no muy saludables. Pacientes que no terminan de recuperarse y que tienen síntomas depresivos, tienden al sedentarismo, a fumar, a comer de manera inadecuada.. Circunstancias que también favorecen el síndrome metabólico.

Otro aspecto que tenemos que cuidar en ellos es la utilización de algunos fármacos que sabemos que aumentan el peso y que pueden afectarles.

¿Cómo debe ser el tratamiento de un paciente con trastorno bipolar y síndrome metabólico?

Montes, en un momento de la entrevista realizada.

El tratamiento de un paciente con síndrome metabólico y trastorno bipolar hay que cuidarlo mucho. Tenemos que tratar de que mejoren, que mantengan un buen nivel de estabilidad clínica, que no tengan alteraciones depresivas que les impidan, por ejemplo, salir a pasear o realizar ejercicio. Que mantengan un buen nivel de funcionamiento. Y, por otra parte, también hay que  tratarles de la mejor manera posible con los mejores fármacos que eviten también esta aparición de estos síndromes metabólicos.

¿Qué tasas de adherencia al tratamiento existen en trastorno bipolar?

Existe, por desgracia, como en casi todas las enfermedades crónicas, una baja tasa de adherencia. En ocasiones es un factor que está relacionado con la propia enfermedad, las dificultades de conciencia de la misma, pero, en otras, con los efectos adversos que presentan los fármacos. Son razones multifactoriales distintas en cada paciente. Aproximadamente, las tasas de adherencia no son las adecuadas en un tercio de los pacientes, que no toman el tratamiento o bien lo hacen de una forma parcial, con lo cual al final se va a producir la recaída y  el empeoramiento de la enfermedad.

¿De qué manera se pueden mejorar?

Primero, con un paciente empoderado que conozca su enfermedad, que sepa qué es lo que puede hacer para mejorar, que sepa que los tratamientos son muy útiles para la evolución y, para ello, que tome conciencia de lo que es el trastorno bipolar y sea capaz de tomar el mando, de alguna manera, sobre él. Aceptándolo. Estamos viendo que eso es fundamental a la hora de mejorar el cumplimiento y la evolución de la enfermedad, que el paciente sienta que puede hacer muchas cosas para mejorar. Por supuesto tomar el tratamiento es el primer paso. A partir de ahí hay que ir viendo que puede seguir mejorando.

Por último, ¿cuáles son las principales conclusiones para el futuro del manejo del paciente con trastorno bipolar?

El futuro ya está aquí realmente, aunque esperamos que haya muchos más avances que permitan mejorar la calidad de vida y el funcionamiento de nuestros pacientes. Pero creo que conocemos suficientemente, a fecha de hoy, muchas de las cosas que podemos hacer. Por ejemplo, podemos realizar tratamientos con fármacos que son seguros, que son bien tolerados y que les van a ayudar a mantener esa estabilidad.

Si en el futuro vamos mejorando aún más, pues bienvenido sea. Si aparecen nuevas tecnologías de tratamiento, pues también serán bienvenidas. Pero podemos decir que el paso fundamental que podemos dar es que nuestros pacientes sientan que tienen una enfermedad que pueden manejar, que nosotros les vamos a ayudar con el tratamiento. Y, para ello, necesitamos que se empoderen, que la conozcan y sepan lo que deben hacer. Por lo tanto, les tenemos que ofrecer programas de psicoeducación adecuados que les ayuden a resolver todos estos problemas. Con todo ello, sin duda, y con la ayuda de los medios de comunicación, habrá una mejora de la aceptación de la enfermedad entre la sociedad que ayudará a que se  diagnostique antes, que no pase tan desapercibida. También que no haya tanto estigma social y que permita que los pacientes acudan al médico con normalidad y, a partir de ahí, poder desarrollar su vida con mayor funcionalidad y calidad.

José Manuel Montes, también profesor asociado de la Universidad de Alcalá, en el plató de Sanitaria 2000.