"La mejora de la calidad de vida en cáncer de páncreas ha sido relevante"

El tercer jueves de noviembre del año se celebra el Día Mundial del Cáncer de Páncreas para concienciar a la población acerca de esta enfermedad. Es considerado el tipo de cáncer más agresivo del mundo, con una baja tasa de supervivencia. Aunque se trate de uno de los tumores menos frecuentes en España, supone la tercera causa de muerte por cáncer, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Esta institución estima que en nuestro país se diagnosticarán 8.697 casos nuevos al año, con una tasa de mortalidad de casi el 90 por ciento el pasado año.

Es una enfermedad que si bien no tiene unos datos de supervivencia alentadores, Marina Solano, médico especialista del aparato digestivo de la Clínica HLA Montpellier, recalca que en estas últimas décadas las expectativas de supervivencia y de mejora de la calidad de vida de los enfermos que padecen este cáncer han avanzado de manera revelante.

¿Qué factores de riesgo favorecen el desarrollo del cáncer de páncreas?

Existen diferentes tumores de páncreas y pueden ser lesiones sólidas o lesiones quísticas. El comportamiento de estas lesiones es variable, desde aquellas consideradas como entidades benignas hasta neoplasias con elevada tasa de mortalidad como es el caso del adenocarcinoma ductal de páncreas (tumor sólido maligno). Centrándonos en este último que representa el 90 por ciento de todos los cánceres pancreáticos, en nueve de cada diez casos se dan de manera esporádica y se han descrito algunos factores de riesgo tales como el alcohol, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), obesidad, infección por helycobacter pylori (HP) y grupo sanguíneo O. Por otra parte, hasta en un 10 por ciento de los casos se ha descrito un componente hereditario.

Uno de los factores que contribuye a la elevada mortalidad del cáncer de páncreas es que se diagnostica casi siempre en fases avanzadas. ¿Qué se puede hacer para incrementar la detección precoz?

El adenocarcinoma de páncreas supone la tercera causa de muerte por cáncer en nuestro medio. Afecta a ambos sexos por igual y su incidencia aumenta a partir de los 65 años. El pronóstico es malo, con tasas de supervivencia global inferiores al 20 por ciento al año del diagnóstico y del 5 por ciento a los 5 años del diagnóstico. La mayoría de los pacientes se diagnostican con enfermedad metastásica o localmente avanzada lo que supone un peor pronóstico.

La principal estrategia para mejorar estas cifras depende de la capacidad de identificar a las poblaciones de alto riesgo sobre las que habría que realizar un diagnóstico precoz (en fases asintomáticas de la enfermedad) aplicando un programa de screening. Así pues, se recomienda hacer screening a:

• Pacientes con Síndrome de Peutz Jeghers (STK11) o con Síndrome Melanoma-Cáncer de Páncreas (CKN2A). En estos pacientes se recomienda realizar screening a partir de los 40 años o 10 años antes del familiar más joven afecto.
• Portadores de mutaciones en los genes correspondientes a líneas germinales MLH1/MSH2/MSH6, BRCA1/BRCA2, ATM, PALB2 siempre y cuando tengan un antecedente familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer de páncreas. En estos pacientes se recomienda realizar cribado a partir de los 50 años o 10 años antes del familiar más joven afecto.
• Pacientes con Síndrome Hereditario de Cáncer de Páncreas, es decir, al menos dos familiares de primer grado afectados por cáncer de páncreas o individuos que tienen al menos un familiar de primer grado afectado por cáncer de páncreas que a su vez tiene otro familiar de primer grado afecto. En estos pacientes se recomienda realizar screening a partir de los 50 años o 10 años antes del familiar más joven afecto.

¿Cuáles son las pruebas necesarias para diagnosticar esta enfermedad?

De acuerdo con la evidencia actual, la resonancia magnética (RMN) y la ecoendoscopia (USE) son las pruebas de primera línea para el cribado de cáncer de páncreas en individuos seleccionados (de alto riesgo). Se recomienda realizarlas anualmente alternando ambas. El marcador tumoral Ca 19.9 no es exclusivo del cáncer de páncreas y no debería utilizarse en el screening por su bajo valor predictivo positivo. Sin embargo, sí que es útil en pacientes sintomáticos ya que puede aportar información para la estadificación, resecabilidad y tiene valor como marcador pronóstico.

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"Se han logrado avances relevantes en cuanto a las expectativas de supervivencia de los pacientes"

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¿Se han producido avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de páncreas en los últimos años?

Un aspecto relevante ha sido la caracterización molecular del cáncer de páncreas, así como la identificación de dianas moleculares potenciales, hecho que permite una mejor comprensión de la enfermedad y nos abre las puertas al tratamiento personalizado atendiendo al perfil molecular de esta enfermedad.

Por otra parte, los avances en las técnicas de diagnóstico de la enfermedad junto con una mayor especialización de la cirugía y la mejora de las distintas estrategias del tratamiento oncológico adyuvante han permitido incrementar el porcentaje de resecciones tumorales completas con un menor riesgo de complicaciones.

Otro aspecto novedoso importante ha sido el reconocimiento del impacto del microambiente tumoral. Este microambiente tumoral explica que solo un subgrupo muy limitado de tumores de páncreas podría beneficiarse de la inmunoterapia administrada como agente único. El próximo reto es evaluar cómo las vacunas con actividad inmunogénica pueden actuar en esta enfermedad, especialmente en tumores con mutación KRAS. Podemos decir que, en las últimas décadas, se han logrado avances relevantes que suponen una mejoría en las expectativas de los pacientes con cáncer de páncreas en términos de supervivencia y calidad de vida.

¿Qué criterios se tienen en cuenta a la hora de elegir el tratamiento adecuado para cada paciente?

El único tratamiento curativo hoy en día es la cirugía, con la que se pueden obtener cifras de supervivencia a los 5 años del 10-25 por ciento. Sin embargo, esta solo es posible en un 15 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico ya que solo se puede realizar en tumores técnicamente resecables. En estos y en dependencia de la localización del tumor dentro del páncreas, está indicado realizar una duodenopancreatectomía cefálica o técnica de Whipple, si se localiza en la cabeza-proceso uncinado, o pancreatectomía distal con esplenectomía, si se localiza en cuerpo o cola pancreáticos.

En algunos casos considerados “borderline” la aplicación de quimioterapia y radioterapia puede permitir una cirugía de rescate a posteriori. En el 40 por ciento de los casos los pacientes presentan criterios de irresecabilidad en el momento del diagnóstico, con una enfermedad localmente avanzada. En estos casos está indicado tratamiento quimioterápico. En los casos menos afortunados, con metástasis a distancia, es importante valorar la situación global del paciente para establecer la estrategia más adecuada de tratamiento y valorar una quimioterapia paliativa o, por el contrario, son candidatos a medidas sintomáticas de confort.

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"El control del dolor es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente"

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¿Qué pueden hacer los pacientes con cáncer de páncreas para mejorar su calidad de vida?

En primer lugar, hay que resolver los síntomas tales como el dolor, la ictericia (tinte amarillo de piel y mucosas), la diarrea, la pérdida de peso, la diabetes de novo o los vómitos.
El control del dolor es uno de los pilares fundamentales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. El tratamiento farmacológico sería el primer escalón, pero si no es suficiente se puede plantear una neurolisis del plexo celiaco e incluso radioterapia en la fase paliativa.

Si se produce pérdida de peso y anorexia, se debe valorar consulta con un nutricionista y posible necesidad de suplementos dietéticos. La ictericia secundaria a obstrucción biliar por el propio tumor aparece hasta en un 70 por ciento de los pacientes. En estos casos, la colocación de una prótesis biliar por endoscopia (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica o CPRE) es el procedimiento de primera elección en pacientes que necesiten de quimioterapia previa a la cirugía o en aquellos con enfermedad irresecable, así como en aquellos presentan infección activa de la vía biliar (colangitis) o prurito intenso o si se prevé que se vaya a retrasar la cirugía.

Los vómitos persistentes por obstrucción duodenal se presentan en un 10-25 por ciento de los pacientes con enfermedad avanzada. El tratamiento endoscópico mediante la colocación de prótesis es la técnica de elección con una tasa de éxito cercana al 90 por ciento.

Por otra parte, considero que el apoyo familiar y un adecuado soporte psicológico son fundamentales. Sin salud mental no hay salud. Es prácticamente imposible hacer frente a esta enfermedad sin una adecuada intervención psicosomática que permita al paciente entender y afrontar la situación a la que se enfrenta. Y debe tener una red de apoyo familiar/amigos sobre la que dejarse caer.