"Un jefe de Servicio que es ajeno a la asistencia no es un buen jefe"

La Oncología médica está de suerte en el Hospital General Universitario de Elche, ya que, hace 15 años Álvaro Rodríguez-Lescure cogió sus mandos para darle un rumbo completamente nuevo. La transformación vivida en década y media ha dado como resultado una especialidad integradora, personalizada y cercana, que hace destacar al centro alicantino en asistencia, docencia e investigación. 

Para el facultativo, ser jefe de Servicio significa potenciar las cualidades de cada uno de los miembros de su equipo, sin perder ni el ánimo por seguir avanzando en dianas terapéuticas cada vez más individualizadas ni el trato directo con los pacientes en la parte asistencial. Así lo deja patente en esta entrevista realizada para el pódcast Jefatura de Servicio. 
 
Nada más entrar a su Servicio, ¿qué sería lo primero que nos llamaría la atención?
 
Bueno, la verdad es el Servicio está repartido en varias partes dentro del complejo hospitalario. Hay una parte en la planta de hospitalización. Es toda una planta de Oncología que está renovada, reestructurada recientemente, donde la mayoría de los pacientes tienen sus habitaciones individuales o dobles. Y luego todo el núcleo duro que es el área de consultas externas y el área del Hospital de Día. Yo creo que llama la atención porque es un sitio muy luminoso, con muchos espacios amplios, con consultas muy amplias y un Hospital de Día también muy luminoso y con mucho colorido. Creo que es un sitio que inspira una cierta tranquilidad ssobre todo por la luminosidad. Yo creo que es lo primero que llama la atención y, además, cualquiera que viene de fuera enseguida lo hace notar.
 
Y en la manera de trabajar, ¿qué sería lo primero que llamaría la atención?
 
Es difícil decirlo desde dentro. Creo que somos un equipo humano de especialistas muy implicados y muy imbricados en el funcionamiento del departamento. La Oncología Médica es una especialidad que exige mucha colaboración, mucho trabajo en equipo. No sé si llama tanto la atención, porque en muchos sitios también pasa igual, pero sí, podríamos decir que ese espíritu de equipo es una de las características del grupo humano. No sólo entre los oncólogos médicos, sino también con todos los equipos de profesionales que trabajan con nosotros, especialmente con Enfermería, tanto en la planta como en el área de hospitalización de Día, consultas externas, etcétera. Yo creo que es un grupo humano muy bien compensado y sobre todo,engrasado. Creo que también la evolución durante muchísimo tiempo ya genera una forma casi automática de funcionar que es bastante saludable y un muy buen ambiente en general. Desde el punto de vista humano, creo que tenemos un estilo de relación muy saludable, muy agradable y muy positivo.
 
Dice usted que la Medicina es un arte basado en la Ciencia. ¿Qué hace falta para hacer converger estas tres disciplinas en un terreno como la Oncología?
 
Esa frase es muy mía porque siempre se reivindica mucho el aspecto puramente científico de la Medicina. La ciencia es la química, la ciencia es la farmacología, pero la Medicina es un arte que se basa en las ciencias, efectivamente, y además en muchas ciencias. Sobre todo desde el momento en que el objetivo de nuestro trabajo, de nuestro oficio, es un ser humano, los pacientes, y también su entorno más cercano, creo que adquiere una cualidad más especial y muy centrada en el individuo, porque cada paciente es un mundo. Efectivamente, siempre se dice que no hay enfermedades sino enfermos. Hay pacientes con enfermedades distintas y esa característica hace que el ejercicio deba ser muy ajustado al individuo biológico, pero también al individuo como ser humano, como persona y como ser social, como ser laboral, como ser económico, como ser familiar... Y eso exige mucho de arte. Y sobre todo en la relación humana. Creo que es una profesión donde la cualidad de la relación humana adquiere un nivel altísimo. Dependiendo de cómo se ejerce ese arte, basado también, obviamente, en el conocimiento científico, se genera algo sobre un ser que en este caso es el paciente y su entorno. Realmente lo que tiene es sencillamente un problema. Un problema X que es su enfermedad. En nuestro caso es un cáncer. Nosotros tenemos que analizar su situación y poner encima de la mesa todas las opciones posibles para que tome la mejor decisión adaptada y ajustada a su realidad, que, insisto, en cada caso será diferente.
 
Va a cumplir 15 años como jefe de este Servicio. Si miramos el álbum de recuerdos, ¿qué momento o qué fotografía concreta le gustaría que viéramos en primer lugar?
 
Sería difícil quedarse con una solo. La propuesta de esta entrevista me ha hecho reflexionar sobre el presente. Esa cifra de 15 años que a mí me da la sensación de que fue ayer cuando asumí la jefatura. Es una historia muy larga, como todas. Ni mejor ni peor, pero indudablemente yo me quedo con dos fotos. La primera, que es realmente el momento cero: lo que teníamos, donde estábamos, lo que había. Y la última me quedo con la de esta mañana mismo, por ejemplo. Toda la evolución en estos 15 años no es que me dé vértigo, pero sí que me da una sensación clara de que hemos hecho una un camino interesante, importante y sobre todo de transformación, de mucha transformación. Pero sobre todo creo que hemos construido, sea bueno, malo o regular lo que tenemos, pero lo hemos construido entre todos. Además, el contraste entre las dos imágenes, porque son extremadamente distintas. La verdad es que es lo que yo me quedaría de estos 15 años, sin duda alguna.
 
¿Qué caminos concretos diría que han sido los más complicados en todo este tiempo?
 
Bueno, muchos. El inicio fue muy difícil, pero también muy retador, porque partíamos de una situación muy limitada, con todo por hacer realmente. Había que desarrollar un proyecto, ideas, etc, y no es que yo solo tuviera esa visión. Algunas de las personas que trabajan conmigo, que son adjuntos, veteranísimos del Servicio y piezas claves, tenían ese deseo, ese anhelo de empezar, terminar una etapa y construir. Hacer algo un poco a nuestra imagen y semejanza, conforme a lo que entendíamos y entendemos como el ejercicio de la Medicina, de la Oncología. Una Oncología muy integradora, muy basada en la colaboración y en construir la mejor calidad posible en la atención. Muy personalizada y muy dedicada al paciente, buscando siempre los mejores entornos, los mejores tiempos y sobre todo con protocolos de calidad asistencial amplios. Un segundo campo dedicado a construir ese conocimiento en Oncología para dar esa mejor calidad. Otra frase muy mía es que la investigación no es una opción, es una obligación porque hay que mejorar muchos estándares. Los resultados no son siempre buenos y han cambiado mucho las cosas, pero queda muchísimo por cambiar, de forma que, el hecho de investigar para generar conocimiento, cambiar las opciones de diagnóstico o de tratamiento y mejorar  la calidad de vida de la gente, no sea una entelequia muy bonita para que la hagan otros. Hay que sumar, hay que aportar, hay que construir en la investigación.

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"La investigación no es una opción, es una obligación porque hay que mejorar muchos estándares"

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Y esa fue una obsesión desde el primer momento: construir, en un entorno asistencial, una unidad de investigación, de desarrollo y de conocimiento. Y a día de hoy estamos muy orgullosos también de poder señalar que, partiendo de cero 'patatero', literalmente, tenemos una Unidad de Investigación con personal contratado específicamente para eso y muy especializado. Y luego la docencia y la formación, porque claro, en la Medicina hay una obligación también. Yo creo que no es una opción, sino que hay que formar y enseñar. Nuestro Servicio tiene una tradición docente para formar especialistas y se forman dos residentes por año. Tenemos diez residentes y llevamos 30 años formando magníficos especialistas en Oncología médica. Y creo que, honradamente también lo digo, el nivel de formación, es decir, cómo sale un especialista de Oncología médica formado en el Hospital General Universitario de Elche, es de los más altos de España. Allá donde van y trabajan, llaman la atención muy positivamente. Esas tres patas son muy importantes. Por supuesto, toda la interacción con el resto de los especialistas en el hospital es muy buena y hemos trabajado mucho, mucho, mucho las relaciones humanas, la capacitación de la gente y el desarrollo personal dentro de nuestro propio Servicio. Y eso es también una de las claves de cómo hemos llegado a lo que hemos podido llegar ahora mismo y donde creo que todavía podemos seguir llegando en el futuro.
 
Teniendo en cuenta todos estos frentes, ¿cuál diría que es la joya de la corona del Servicio?
 
Yo me quedaría con el global, sinceramente, porque son frentes, pero en realidad están todos absolutamente integrados. No puede haber una buena asistencia si no tienes una buena investigación clínica desarrollada. Pero es que en realidad tampoco puedes hacer una buena investigación clínica de calidad si tú no tienes un aparato asistencial muy bien establecido. Eso es imposible. Y yo creo que en algunos sitios hay un divorcio importante entre estos frentes. Aparentemente puede haber centros muy investigadores, pero donde, paradójicamente, igual la asistencia no es tan buena. Y eso suena raro, pero puede ser verdad. Y al revés, puede haber sitios que destacan asistencialmente, pero luego, a lo mejor, en la investigación no tienen un desarrollo tan claro. Y la docencia, si tú no tienes una buena unidad de investigación y una buena unidad asistencial, es imposible formar a gente o enseñar en la universidad. También eso es una faceta del Servicio.
 
El cáncer de mama es su campo como oncólogo. ¿Qué cambios le ha brindado a sus pacientes en el diagnóstico?¿Cuánto se ha conseguido avanzar en la detección de este tipo de patología?
 
Cambios muchísimos. Sobre todo el Comité de Patología Mamaria, que funciona de una forma ejemplar con la integración absoluta y funcionalmente muy expeditiva de todos los integrantes: los quirúrgicos, los oncólogos, médicos de radioterapia, los patólogos, los radiólogos, etcétera. Yo creo que en el diagnóstico tenemos radiólogos hiperespecializados en patología mamaria, mamografías, ecografías, intervencionismo, marcado de tumores, biopsias dirigidas, resonancia magnética...de una calidad absoluta. Entonces, en el diagnóstico, el estudio se hace, en general, en muy poco tiempo y de una forma muy pormenorizada. ¿En los últimos años qué cosas han cambiado? La cantidad de cirugías conservadoras que se pueden hacer gracias a que también hacemos tratamientos neoadyuvantes, es decir, tratamientos antes de la cirugía que nos permiten conservar la mama en un altísimo porcentaje de pacientes. Estos mismos tratamientos nos permiten también conservar la axila, incluso con axilas que están afectadas de inicio. Nos permiten hacer un tratamiento que puede bajar la carga de afectación de las axilas y poder manejarlas luego quirúrgicamente con biopsias del ganglio centinela y evitar en muchos casos también el vaciamiento axilar. La radioterapia también como tratamiento local ha evolucionado también en los últimos años a esquemas de una duración muchísimo más corta, apenas 15 sesiones, cuando, hace no muchos años, estábamos en 25, 28 o 30.

El tratamiento sistémico de quimioterapia y especialmente de terapia dirigida, anticuerpos monoclonales, etcétera, ha revolucionado totalmente el pronóstico, la supervivencia, las tasas de respuesta...Y, hoy en día, estamos marcando ya antes de hacer tratamientos sistémicos. Los radiólogos pueden marcar ganglios uno a uno, tumores de forma muy precisa, lesiones sospechosas dentro de la mama en otras áreas, etc., para poder facilitar luego el estudio y especialmente la cirugía conservadora. Y luego hemos integrado lógicamente todo lo moderno en diagnóstico molecular. Uno de los últimos desarrollos de nuestro Servicio es el diagnóstico molecular. La posibilidad de hacer NGS, secuenciación masiva, para todos los tumores en los que interesa estudiar dianas terapéuticas e identificar factores predictivos, genómicos o de respuesta, es ya una realidad. Por supuesto, atendiendo todo lo que rodea a una paciente con cáncer de mama, como las áreas de fertilidad. En fin, yo creo que en los últimos años la oferta y, sobre todo, el tener muy protocolizado, muy sistemátizado, el funcionamiento del diagnóstico en ese momento inicial, hace que, en un tiempo razonablemente corto, haya una valoración multidisciplinar real por parte de cirujanos, oncólogos, patólogos, radiólogos, etc. de cada caso para poder poner en marcha los tratamientos lo antes posible, cumpliendo siempre con los protocolos de la mejor manera para generar atención de mucha calidad.
 
Hablando también de los tratamientos y la manera en la que ha cambiado el abordaje, ¿podríamos decir que estas nuevas estrategias terapéuticas están ganando terreno a la quimioterapia?
 
Yo creo que sí. En algunos tumores es evidente que han ganado terreno porque la quimioterapia no pintaba nada. Creo que el ejemplo claro es el melanoma, un tumor apenas sin tratamientos, donde la quimioterapia aportaba prácticamente nada, y donde, por ejemplo, la inmunoterapia se ha convertido en una referencia. Hoy podemos hablar de melanomas metastásicos con supervivencias muy prolongadas durante años. Yo creo que en el otro extremo hay tumores, donde la quimioterapia tenía una aportación muy modesta y no hemos mejorado prácticamente nada. O sí, quizá discretamente los últimos años. Y por tanto, la conclusión es que queda todavía mucho por hacer y ahí pondría como ejemplo el cáncer de páncreas, tumores donde la quimioterapia aportaba y ahora los nuevos tratamientos han cambiado mucho las cosas. Hay grandes ejemplos como el cáncer de pulmón, gracias a la inmunoterapia especialmente, pero también a la terapia dirigida. Ya podemos diagnosticar subtipos y tipos concretos. En virtud de esa secuenciación masiva podemos identificar tipos diferentes de cáncer de pulmón con características especiales que los hace sensibles a determinados tratamientos. Esos son los factores predictivos famosos.

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"La quimioterapia lo que no va es a crecer, no se va a desarrollar más, pero sí que se va a mantener su uso durante mucho tiempo"

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En lo que sí estoy también muy en desacuerdo es en algo que se dice bastante de los últimos años: que la quimioterapia desaparecerá, patatín, patatán. Honradamente, yo creo que no, la quimioterapia ha sido clave durante muchos años, en muchos tumores. Es un tratamiento muy burdo, muy ordinario, realmente, en el sentido de que tiene un margen de beneficio muy estrecho. La quimioterapia puede curar pacientes, pero evidentemente también a costa de unos efectos en la toxicidad que a veces noson baladíes. Pero la quimioterapia no va a desaparecer en la mayoría de los tumores. Lo que se está integrando precisamente es la quimioterapia con estas nuevas terapias dirigidas, medicinas de mayor precisión, pero sin excluirla. Es verdad que en algunas situaciones se han desarrollado muchos fármacos que no tienen nada que ver con la quimioterapia y que son terapias dirigidas que funcionan bien, incluso en casos muy avanzados de determinados tumores donde realmente la quimioterapia aporta poco o casi nada. Por tanto, cuando hablamos de cáncer hablamos de cientos, cientos de enfermedades. Yo creo que la quimioterapia lo que no va es a crecer, no se va a desarrollar más, no va a haber, en general, nuevos agentes de quimioterapia, pero sí que se va a mantener su uso durante mucho tiempo. En algunos estadios, cada vez podemos usarla menos.
 
En su hospital también se ha apostado por la famosísima Medicina de precisión implantando las técnicas de secuenciación masiva que comentaba.
 
Creo que la Medicina de precisión es realmente lo que siempre hemos querido en la Medicina. Al fin y al cabo, tratar a los pacientes adecuados en el momento adecuado con el tratamiento adecuado. Y ahora se habla tanto de Medicina de precisión porque tenemos herramientas de diagnóstico que no teníamos antes. Eso obviamente facilita, en algunos pacientes, el encontrar, en un momento, dado en su tumor concreto, una diana, una mutación, una alteración que predice el beneficio de un fármaco concreto. En realidad, esto todavía está lejos de beneficiar a la mayoría de los pacientes. De hecho, todavía es una minoría de pacientes loa que se benefician. Un ejemplo muy claro ha sido el cáncer de pulmón en los últimos años, porque hay otros tumores donde la Medicina de precisión sigue sin aportar grandes cosas en el sentido de que, o no hay dianas o las dianas que encontramos no tienen fármacos que funcionen sobre ellas. Montar un Comité Molecular como tenemos montado en el Hospital Universitario de Elche es la base también para poder investigar y desarrollar ideas, conceptos, fármacos e historias de este tipo. Porque si vamos acumulando datos de mutaciones, de alteraciones genómicas en tumores, vamos también a generar datos, que también van a ser la base para proyectos de investigación, y,  por lo tanto, para mejorar esos estándares de tratamiento.

Es una nueva forma de trabajar que además que nos obliga constantemente a evaluar lo que estamos haciendo para ver si realmente es útil o no, y en ese sentido, los Comités Moleculares que ya empiezan a funcionar también en otros muchos hospitales de nuestro entorno, son otro concepto, otra manera de trabajar. El nuestro también intenta ser referencia para hospitales de alrededor. También eso es otra de las características de nuestro centro, que actúa como Servicio de Oncología de referencia para departamentos de la provincia o departamentos vecinos. Y el Comité Molecular también lo es. Y también es una manera de integrar no sólo al departamento, sino a varios. En este caso hablamos de los departamentos de salud de la mitad de la provincia de Alicante.
 
¿Qué piensa su equipo del jefe? ¿Cuál es su táctica para coordinar a todos los profesionales que trabajan en su área?
 
 No lo sé. Y no sé si quisiera saber lo que piensa el equipo del jefe. La situación del jefe siempre es compleja, sobre todo porque yo he sido parte del equipo en su día. Es verdad que cuando yo cogí la jefatura yo era un adjunto más con mis compañeros y con muchos de ellos me une una muy buena amistad. Pero ya dejas de ser compañero en el mismo nivel y eres jefe. Tienes otra situación. Y evidentemente el jefe siempre es el jefe y eso vale para lo bueno y vale para lo malo. Quiero pensar que no piensan especialmente nada malo, ¿no? Yo creo que de verdad mi jefatura se ha basado siempre en delegar en cada uno lo que uno puede hacer mejor. Yo soy un jefe poco autoritario en ese sentido o creo que soy muy poco autoritario. Intento compartir mi visión con mi equipo y tengo la inmensa suerte de que, esa visión de dar la mejor atención, de mejorar técnicamente, científicamente y la calidad de lo que hacemos en todos los ámbitos, es lo que preside mi jefatura. Yo intento estimular y exigir a cada uno lo que puede dar y desarrollar en función también de lo que quiere. A lo mejor idealmente uno quisiera, en un hipotético mundo en el que tú pudieras elegir a todo el equipo, trabajar sin ninguna traba, sin ninguna limitación, sin que una gerencia, una dirección, una consejería o un ministerio te impusiera nada. Esa situación idílica no existe.

Entonces, creo que es muy importante darse cuenta en una jefatura de que uno puede tener una visión de un proyecto, por ejemplo para un departamento o para atender a los pacientes, pero lo importante es conocer bien las capacidades de cada uno y conocer a las personas que trabajan contigo: todos mis adjuntos y mis adjuntas, los residentes, la Enfermería...Conocer también lo que quieren desarrollar y entonces ayudar, promover, coordinar. A veces muy en la sombra, para proveer de los medios necesarios a alguien que desarrolle un proyecto. Y la otra condición que creo que es muy necesaria para un jefe es que hay que estar en la trinchera. Eso a mí no es que me haya obsesionado, pero siempre me lo he exigido mucho. Yo como jefe sigo teniendo una labor asistencial muy potente todavía. Prácticamente la que tenía antes o incluso más. En lo personal, es mucha exigencia tener que coordinarlo con la labor de la jefatura, pero yo sigo en mi papel de médico investigador y también asistencial. Yo veo muchos pacientes. Tengo consulta activa dos días y medio, tres a la semana. Y además plena. Pero creo que un jefe que es ajeno a la asistencia es un jefe que no es bueno. En mi opinión, el dejar de ver pacientes te hace perder el objetivo fundamental de un servicio de Oncología, que es atender y hacer lo mejor posible las cosas para los pacientes y su familia, darles el mejor tratamiento, la mejor atención. Si tú no ves pacientes, es fácil perder el sentido de la realidad. Y a mí siempre me ha dado una cierta grima o prevención los jefes que no atienden pacientes.
 
Otra parte que también es fundamental para los futuros profesionales es la formación. Y usted, además, es profesor y coordinador de Oncología en el Grado de Medicina de la Universidad Miguel Hernández. ¿Qué valores cree que debe llevarse a un aprendiz de oncólogo en la mochila al salir de la facultad?
 
Yo creo que la formación actual del Grado de Medicina en nuestro país y, en particular la Oncología, tiene una situación peculiar, muy diversa. Hay facultades donde la Oncología es una asignatura troncal y hay facultades, las menos, donde es una asignatura opcional, pero creo que llama mucho la atención la falta de práctica con los alumnos. El problema es que, en los últimos años, la formación de médicos está lamentablemente muy enfocada, muy condicionada y muy dirigida a ese embudo, por el que sí o sí es necesario pasar para hacerse especialista en lo que sea. El sistema MIR es un sistema de formación de especialistas muy bueno, con muchas mejoras posibles, pero muy bueno en general. El resultado en nuestro país, es evidente. El nivel de especialistas que se forman en España es muy alto, pero el desarrollo del Grado en la universidad, en mi opinión, ha estado tremendamente condicionado y dirigido al MIR, de forma que, en muchos casos, la formación humanística y la formación práctica real de integración de los alumnos en la asistencia viendo pacientes, en muchos Grados deja mucho, mucho, mucho que desear. Y es paradójico que, al final, después de seis años de Grado, todos salimos de la facultad sin saber hacer la 'O con un canuto' en cuanto a Medicina. Luego ya haces el sistema MIR y te especializas como residente en lo que sea y ya es donde aprendes realmente a ejercer la Medicina. Creo que es muy mejorable.

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"Es paradójico que, al final, después de seis años de Grado, todos salimos de la facultad sin saber hacer la 'O con un canuto' en cuanto a Medicina"

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Falta una visión del desarrollo del Grado de Medicina con un ámbito más práctico. Y yo desde luego creo que habría que retirar un montón de información teórica que es muy poco útil o nada útil y que consume mucho tiempo de lloronas y de dedicación de los alumnos, para que luego te hagan la pregunta correspondiente de test en el examen de la asignatura o en el examen del MIR. Y además creo que faltan otras cosas como humanidades. Creo que falta también formación en el Grado en fármacoeconomía, en metodología de la investigación, en lectura crítica, en la evidencia científica, en análisis crítico de la de la evidencia científica, en Epidemiología... Faltan muchas cosas, pero creo que sobran muchas otras y no necesitamos tantas facultades de Medicina. Creo que eso acaba bajando el nivel general de la enseñanza. No hay desarrollo suficiente de personal docente. Que se habiliten plazas como profesor asociado, como catedrático, es casi un milagro en nuestro país. Y al final la enseñanza descansa mayoritariamente en profesores asociados que dedicarán en gran parte su tiempo a la formación de los alumnos en las asignaturas correspondientes. Creo que la universidad tiene mucho, mucho que cambiar y los grados en Medicina, en general, también. En España y en Oncología creo que hay demasiada diversidad. La Oncología merece, tanto la médica como la radioterápica, huecos más visibles en créditos teóricos y prácticos en la carrera de Mesicina. Al fin y al cabo, mayoritariamente nos morimos o nos vamos a morir y vamos a sufrir como sociedad occidental, en gran parte por el cáncer, como una de las causas más frecuentes de mortalidad. Y que va al alza ¿no?
 
Si pudiera, ¿qué le diría a su 'yo' del futuro? ¿Qué cambios le gustaría haber cumplido en su trayectoria dentro de unos años?
 
Debo decir que, estando bastante satisfecho con la trayectoria de estos 15 años, mi inquietud para los siguientes seis años, sería ir programando o coronando un poco el recambio generacional. Por primera vez desde que soy jefe de Servicio, vamos a tener un oncólogo que se jubila ahora mismo. Esto para nosotros es insólito, no lo hemos vivido y va a empezar a haber recambio generacional en los siguientes años y me gustaría integrar a nuevas generaciones en el Servicio. Y, por otro lado, sí que quiero desarrollar mucho más para el futuro una pata adicional que es la de la investigación un poco más básica. Creo que eso es una parte muy importante. Muchas cosas tendría yo en la cabeza para el futuro, pero esas sí que no van a depender tanto de mí. Pero hay una parte que depende mucho de la coyuntura, de la circunstancia política. En nuestro caso, vivimos en una provincia muy poblada, y me gustaría un  plan en mi comunidad, en la Comunidad Valenciana, de centros de referencia tanto para Alicante, Valencia como Castellón. Un plan real, no de papel que luego es papel mojado, sino de centros de referencia, pero trabajando coordinadamente también en áreas muy grandes de salud. También para generar más conocimiento y para poder ofrecer mejores tratamientos a los pacientes. Que cualquier oncólogo en la provincia de Alicante, trabaje donde trabaje, pues pueda tener muy claro donde referir pacientes en situaciones más complicadas, para ensayos clínicos o para programas de investigación. 

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