"Me preocupa más no cribar a mayores de 70 que bajar la edad de cribado"

Más de 33.000 pacientes pasan anualmente por la consulta del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Paz de Madrid, uno de los más reputados de España según el Monitor de Reputación Sanitaria de Merco. Su responsable, Jaime Feliu, destaca un incremento del 33 por ciento en las consultas, que no se ha visto traducido en un aumento proporcional de personal.

Por ello, es consciente de los recursos que tiene que manejar, y cómo emparejarlos con la excelencia. Por ello, aboga por un trabajo en red de los diferentes hospitales, algo que está más adelantado en otras comunidades.

En esta entrevista, Feliu se muestra partidario de un NICE español que determine el valor de los medicamentos oncológicos, así como por la introducción de biosimilares en el tratamiento del cáncer, que liberarán recursos para dedicar a las próximas innovaciones.

¿Cuáles son los números del Servicio de Oncología Médica de La Paz?

Jaime Feliu. Jefe de Oncología del Hospital Universitario La Paz.

Trabajamos 14 médicos, a los que hay que añadir los residentes. En los últimos cinco años hemos duplicado el número de pacientes nuevos, pasando de 1.400 a 2.800. Lamentablemente, eso no se ha reflejado en un incremento de personal.

En cuanto a consultas, estamos en 33.000 anuales, aproximadamente, que suponen un incremento de un 33 por ciento respecto a cinco años atrás. Los tumores que atendemos con mayor prevalencia son los de pulmón, aparato digestivo (sobre todo colon-recto) y también mama.

¿Qué factores creen que hacen de su servicio uno de los más reputados de España año tras año, según el Monitor de Reputación Sanitaria de Merco?

Yo destacaría la gran calidad humana y profesional de los compañeros que integran el Servicio, tanto médicos como enfermeras, personal de investigación o auxiliares.

Otro aspecto es la filosofía con la que atendemos a los pacientes. Es un enfoque integral, no solamente nos centramos en manejar el cáncer sino también a la persona que lleva el cáncer: desde el primer momento ponemos un énfasis en el alivio de los síntomas, en el soporte emocional, en la valoración nutricional, en la valoración geriátrica si es anciano, para intentar mejorar la calidad de vida desde el primer momento.

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"Los pacientes curados de cáncer pero con patologías crónicas consecuencia del tratamiento deben coordinarse con Primaria"

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Además, es importante destacar que llevamos años trabajando en un equipo multidisciplinar. La atención de un paciente oncológico no solamente es del oncólogo médico, es una atención que coordinada con Cirugía, con Radioterapia, con Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico, etc. Esos equipos multidisciplinares están establecidos desde hace años en nuestro hospital y creemos que trabajamos de una manera bastante eficiente.

Y también destacaría el punto de vista docente e investigador. Cada responsable de una patología es también responsable de un programa de investigación para desarrollar en esa patología, y de un programa formativo, lo que nos permite avanzar en el conocimiento de la enfermedad y aportar nuestro granito de arena a mejorar su conocimiento.

¿Qué retos asistenciales plantea la gestión de un Servicio de ese tamaño?

Por una parte, hay un problema importante con Primaria, que es coordinar la atención del superviviente al cáncer. Es decir, tenemos pacientes curados de cáncer pero van surgiendo patologías crónicas consecuencia de los propios tratamientos o del envejecimiento del paciente. El seguimiento del paciente sobreviviente hay que coordinarlo con Atención Primaria.

Hay otro aspecto, que es el diagnóstico precoz del cáncer, en el que Primaria tiene que tener un gran papel: para detectar los primeros signos de cáncer y enviarnos al paciente para valorarlo, estudiarlo y estadificarlo, que no se pierda en pruebas y podamos tratar rápidamente el caso.

A nivel interno, el resto es gestionar el volumen de pacientes de algunos hospitales, que tienen unos espacios físicos muy limitados, es algo complejo, hay que jugar con los turnos.

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"Los recursos que se invierten en cáncer de mama son enormes comparados con el de páncreas, cuando éste va a superarle en causa de muerte"

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En nuestro caso, hemos abierto alguna consulta en el hospital Carlos III para poder atender a los pacientes que no requieren quimioterapia y tener más espacio de consulta.

Además, todo ese volumen de pacientes lleva asociado un mayor volumen de pruebas radiológicas, que generan listas de espera en servicios centrales, en farmacia a la hora de preparar medicamentos, etc. Todo esto tiene que acompañarse de una mayor dotación de medios.

¿Sería posible que el seguimiento de pacientes tras terapia, cada seis meses o cada año, se hiciera desde la Primaria, al menos parte de él?

Sí, sí es posible. El problema es que no todos los pacientes tienen la misma complejidad o el mismo riesgo de recaída. Lo que hay que definir es qué pacientes tienen un bajo riesgo de complicaciones y de recidiva y, con un protocolo establecido, lo podría hacer Atención Primaria.

Los pacientes que tienen riesgo de recaída o de efectos secundarios por la cirugía o por el tratamiento oncológico –a veces hay amputaciones que tienen un seguimiento, rehabilitación, etc.– probablemente tengan que seguir en el hospital hasta que esa complejidad, ese riesgo de complicaciones o de recaída disminuya.

Usted también es jefe de la Unidad de Oncología Traslacional de IdiPaz. La investigación traslacional, ¿sigue siendo una cuenta pendiente en Oncología en España?

En Oncología la investigación traslacional cada vez se hace más y de mayor calidad. Evidentemente a todos nos gustaría tener muchos más medios, mucha más inversión del Estado apoyando estos programas de investigación, porque probablemente iríamos mucho más rápido.

También hay que tener en cuenta que la inversión en unos tumores o en otros es totalmente desigual. Por ejemplo, los recursos que se invierten en cáncer de mama son enormes comparados con los que se invierten en cáncer de páncreas, cuando la perspectiva de crecimiento de este tumor es que en un plazo relativamente corto va a superar al cáncer de mama en cuanto a causa de muerte por cáncer. Se está haciendo un esfuerzo, los recursos van aumentando, hay una mayor filosofía de investigación, pero todavía estamos muy lejos de lo idóneo.

¿Cuántos ensayos clínicos gestiona la Unidad y en qué fases?

Los ensayos clínicos los hacemos no desde Oncología traslacional, sino en el Servicio de Oncología médica. Abrimos cada año unos 50 ensayos clínicos y arrastramos de otros años que siguen abiertos unos 150 o 170.

Usted está especializado en tumores digestivos. ¿Cómo ha evolucionado el pronóstico y el tratamiento de este tipo de cánceres en el tiempo?

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"Hay unos cánceres que están más 'mimados' por la sociedad"

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Desde que yo empecé, y llevo en Oncología más de 30 años, ha cambiado radicalmente. En aquella época, en un cáncer de colon diseminado prácticamente no se hacía nada, solo tratamiento paliativo: la esperanza de vida era de unos seis meses.

Ahora mismo, con los tratamientos actuales, estamos hablando de una esperanza de vida de 30, 36 meses cuando hay metástasis; cuando está localizado las posibilidades de curación son bastante altas.

Un informe de EuropaColon España señalaba que solamente cuatro comunidades garantizaban un acceso al cribado de cáncer colorrectal en todos los pacientes en riesgo. ¿Esto qué implica? ¿Se está perdiendo una gran oportunidad de atajar uno de los cánceres de mayor prevalencia en el país?

Pues sí, realmente es así de triste. El problema del cáncer de colon es que, desde que se transforma la primera célula neoplásica hasta que se detecta, pueden pasar perfectamente de seis a diez años. Ese es un tiempo que, si se hacen pruebas como las hemorragias ocultas en heces, nos permite detectarlo antes de que pase de pólipo a cáncer, o que ese cáncer se convierta en invasivo o que dé metástasis.

Son pruebas relativamente sencillas pero que implican una cierta inversión económica: no es solamente que se haga, que es barata, pero si da positivo pues hay que hacer una colonoscopia con su correspondiente sedación, y eso ya implica que haya disponibilidad de endoscopistas y anestesistas para hacer ese cribado, y luego, por supuesto, de patólogos para analizar los resultados de las biopsias.

Todo eso implica una inversión que a largo plazo es rentable porque evitamos que un gran volumen de pacientes pasen a un cáncer diseminado o incluso a una cirugía: si se detecta en la fase de pólipo, con una resección por vía colonoscópica, se puede evitar. A largo plazo es rentable pero a corto plazo exige una inversión.

Parece que el cáncer colorrectal, a pesar de su gran prevalencia, no tiene esa visibilidad social que tiene, por ejemplo, el cáncer de mama o el cáncer de pulmón, donde parece que la gente está más concienciada en el diagnóstico precoz y el tratamiento. ¿Falta concienciación en el cáncer de tubo digestivo?

Efectivamente, eso se nota en el Servicio de Oncología de La Paz y en todos los Servicios de Oncología. Lamentablemente hay unos cánceres que podemos decir que están más ‘mimados’ por la sociedad, entre ellos el cáncer de mama.

Es cierto que el cáncer de mama tiene un enorme componente social, estético, emocional, pero parece que otros tumores son más desfavorecidos en cuanto a la atención de los medios como de la inversión, en cuanto a medios para desarrollar campañas de detención precoz o investigación de tratamientos.

La Sociedad Europea de Aparato Digestivo recomendaba que el cribado del cáncer de colon se adelantara de los 50-55 años a los 45.

En un país en el que solamente hay cuatro comunidades autónomas que están con un plan de cribado, es realmente complicado adelantarlo a esa edad. El problema es que no hay una coordinación nacional, cada comunidad autónoma, en función de sus fondos, puede tomar una decisión u otra.

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"No hay una razón lógica para privar del cribado de cáncer de colon a pacientes mayores de 70 años"

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Está claro que por encima de 50 años habría que hacerlo a todo el mundo y ya me gustaría que eso fuera así. ¿Que se puede adelantar? Habrá que irlo viendo en función de la dotación económica.

Otro problema es que muchos planes paran de cribar a los 70 años. Esto se basa en que los ensayos clínicos que se hicieron no incluyeron a pacientes mayores de 70 años, pero hay una clara relación entre la edad y el cáncer de colon: el 50 por ciento de los casos se diagnostican por encima de los 70 años.

Hoy en día la población española llega a esas edades con un estado general mucho mejor que hace 20 años. No hay una justificación, o una razón lógica para privar de un cribado de cáncer de colon a pacientes mayores de 70 años. Y a mí eso ahora quizás me preocupa más que bajar la edad de diagnóstico precoz de 50 a 45 años. En cualquier caso, en casos seleccionados hay un gran componente familiar y de hecho está aceptado empezar a los 40 años.

Hay estudios, sobre todo en relación al cáncer de mama, que ponen en duda la efectividad del cribado poblacional, diciendo que la mortalidad por cáncer no se ha visto afectada. ¿Hay que ir hacia un cribado más selectivo?

Lo ideal sería hacer una prueba diagnóstico precoz que tuviera un 100 por cien de eficacia para detectar el cáncer. Eso hoy en día no es factible, entonces nos basamos en los ensayos clínicos que se hicieron en su momento y que identificaron que sería coste-eficaz en un segmento de población determinada, tanto en cáncer de mama como en cáncer de colon.

Sí es cierto que se está investigando mucho de cara a conseguir pruebas más precisas y más sensibles para detectar el cáncer de colon, concretamente. Se trabaja en ADN tumoral tanto en heces como en sangre. Pero, lamentablemente, la eficacia de estas pruebas es relativamente baja y se hacen muchas a gente que no tiene un cáncer.

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"Lo ideal es que los procesos poco complejos se aborden en hospitales que están cercanos al paciente"

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Aparte, puede haber falsos positivos porque el cribado se basa en detención de hemorragias ocultas en heces, y en esto hay mucha patología benigna que puede darlas: una hemorroide, una fisura anal, etc.

Estos falsos positivos obligan a hacer pruebas que son agresivas, como una colonoscopia, que luego va a ser negativa. En cualquier caso, ahora mismo hay datos suficientemente sólidos para recomendarlo, porque los estudios que se han hecho han demostrado un beneficio en la supervivencia.

Miguel Martín, expresidente de la Sociedad Española Oncología Médica, abogaba por que el tratamiento del cáncer complejo se centralizara en los hospitales grandes ¿Está siendo así actualmente?

Actualmente no es así, lamentablemente. La patología compleja tumoral –si además tiene una frecuencia relativamente baja– habría que remitirla a centros con experiencia suficiente y una casuística que permite tener un expertise en este tipo de tratamientos porque son complejos y pueden llevar a toxicidades, o complicaciones si es una cirugía compleja, y la mejor manera para evitarlo es acumular experiencia.

Centros que son pequeños y que no van a alcanzar nunca ese número de pacientes –que además debería ser no por centro sino por cirujano– nunca tendrán ese tipo de experiencia, por mucho que esté próximo a donde vive el paciente.

Lo lógico es que los pacientes que tengan una patología compleja se remitan a centros de referencia. Pero la idea no es que el médico de un centro pequeño o de segundo nivel se desentienda del paciente, sino trabajar como una red cooperativa, de manera que el paciente se remite al centro donde se decide que va a abordar esa complejidad pero el propio médico puede ir también a ese hospital para poderlo seguir.

De la misma manera, que el médico del centro de referencia, una vez a la semana, vaya al centro donde está el otro compañero para ver la patología. Es decir, trabajar en equipo entre varios hospitales, no que estos sean médicos de primera y de segunda sino que la complejidad se pueda abordar siempre bajo un mismo equipo es donde se integren los profesionales de los hospitales con menos casuística.

Entonces se aboga más por la cercanía al paciente que por su trabajo en red, que sería, digamos, lo ideal.

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"Falta voluntad de los gestores para llegar a una organización en red de la atención oncológica"

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Lo ideal es que en procesos poco complejos es que se aborden en hospitales que están cercanos a donde está el paciente porque va a tener la misma garantía de éxito.

Cuando la patología es poco frecuente o muy compleja, es mejor [acudir a centros de referencia] porque son donde se obtienen los mejores resultados, y también porque es mucho más eficiente concentrar esa patología en un hospital concreto donde siempre haya un cirujano que opere esa complejidad.

O, si es un tratamiento médico complejo, que sea el mismo equipo médico el que lo trata, porque va a poder manejar mucho mejor los efectos secundarios, al tener esa experiencia, que si esto se va tratando hospital a hospital con una pequeña casuística. En Medicina es muy importante tener experiencia en procesos que son difíciles de abordar.

Entonces, en el momento en que un paciente llega a la consulta de Oncología de un hospital cualquiera, si se viera que es tiene una patología compleja, se deberían de poner en marcha mecanismos para que tuviera acceso a un profesional, aunque esté en otro hospital...

Efectivamente.

¿Conoce el paciente esto, se le informa de que...?

Esto actualmente no funciona, o funciona en determinados casos muy concretos, pero debería ser la norma y probablemente vayamos hacia esto, porque es lo que dicta el sentido común.

Ahora mismo, si un hospital tiene un ensayo clínico para un proceso determinado, y el hospital que está viendo al paciente no tiene la posibilidad de utilizar ese fármaco en investigación, lo que se hace es contactar con el hospital que tiene el ensayo clínico y remitir a este paciente.

Y se le explica al paciente: “Le vamos a mandar a este centro porque tiene este medicamento que creemos que le va a ir muy bien”. Eso se hace de una manera individualizada, sistemática.

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"[un NICE a la española] nos libraría de muchísimos quebraderos de cabeza"

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Lo que habría que hacer es evolucionar hacia ese otro modelo. Igual que ahora, cuando viene un paciente con cáncer nuevo, se presenta en el comité de tumores, ese comité tendría que ser a nivel de una red de hospitales, donde estuvieran participando el centro con menos área poblacional y el hospital con gran área poblacional.

Ahí se decidiría cuál es el mejor tratamiento, dónde se le va aplicar y quién lo va a hacer. Además, es conveniente que el propio paciente vea que está siendo atendido por una red de hospitales que trabajan en equipo, que el médico que lo vio la primera vez venga a hacer el seguimiento y, si supera esa fase, puede volver otra vez al centro originario a que hagan allí su seguimiento.

Esto implica un cambio organizacional. ¿Es posible alcanzar este tipo de trabajo en un corto plazo? ¿Qué hace falta para eso?

Hace falta voluntad de los gestores para llegar a ese modelo organizativo, que tampoco es tan disruptivo porque en otras comunidades se está haciendo: en Cataluña se viene haciendo desde hace ya unos años.

Esto implica que se trata de voluntad política, por parte de los consejeros y de la comunidad de Madrid, que se transmita a los gerentes, y luego, por supuesto, voluntad de todos los profesionales implicados, porque no solamente implica a una especialidad.

Cada cierto tiempo surge el debate sobre quién debe liderar los equipos multidisciplinares para atender al paciente oncológico. ¿Hay alguna solución ‘definitiva’ a este problema o va a ser siempre algo caso por caso?

Vamos a ver. Probablemente, en cada hospital van a buscar la solución que más se adapte a sus circunstancias. No hay una solución conjunta porque la patología tumoral está compartida por distintas especialidades, cada una tiene su mayor peso en función del momento evolutivo de la enfermedad.

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"Dentro de las propias comunidades puede haber inequidades de un hospital a otro en el acceso a los fármacos oncológicos"

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Cada uno, en un momento determinado, puede tener un papel distinto, aunque sí es cierto que para que esto funcione tiene que haber un coordinador. Habitualmente, esa responsabilidad ha caído en el oncólogo médico pero en cada hospital puede ser un profesional distinto, siempre y cuando esté todo el mundo de acuerdo y sea una persona que tenga los conocimientos y la capacidad para hacerlo.

Quizá el tratamiento del cáncer se está diversificando mucho, antes seguía un proceso lineal: de cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc. Y ahora puede no hacer falta cirugía o va a pasar directamente a otro tipo de tratamiento.

Lo que hay que trabajar es coordinadamente porque al fin y al cabo todos buscamos el beneficio del paciente. Lo estamos haciendo a diario en los comités de tumores. Siempre tiene que haber una persona que sea el presidente y otra persona que sea el secretario. Unas veces esa persona recae en el oncólogo médico, otras veces puede recaer en un cirujano, o en un radioterapeuta, o en otro compañero especialista. Es un acuerdo con todos los profesores que integran el comité de tumores y el equipo multidisciplinar.

Hay muchas voces que critican que el beneficio clínico de las innovaciones en cáncer no justifica el alto precio que se paga por ellas. ¿Liberaría de muchos dolores de cabeza la existencia de un NICE a la española que fijase un estándar para reclamar o no un medicamento?

Sí, eso está clarísimo que eso nos libraría de muchos quebraderos de cabeza. Pero claro, para establecer un NICE o unos criterios que decidan qué es un fármaco coste-eficaz hay que remangarse y ponerse a trabajar: no es lo mismo extrapolar los criterios que establecieron los ingleses cuando su país tiene una renta per cápita mayor que la española.

Es un tema que hay que ajustar a la capacidad económica de cada país. Habría que debatirlo en profundidad entre políticos, profesionales sanitarios y pacientes, que al fin y al cabo son los interesados.

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"En nuestro centro no se va a sustituir un fármaco por su biosimilar cuando ya se ha empezado el tratamiento"

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El paciente siempre nos dice: "Yo pago mis impuestos, quiero que me den la mejor asistencia posible con independencia del coste". Es una decisión que tiene que ser consensuada entre todos, la industria farmacéutica también tiene que aportar, y los economistas.

Hay trabajos que definen lo que para España debería ser un fármaco coste-efectivo. En la Unión Europea se habla de 30.000 euros, hay quien dice que puede ser hasta tres veces la renta per cápita del país, dos veces la renta per cápita… En fin, hay muchos criterios.

Incluso en el NICE tienen excepciones, que incluyen muchos fármacos oncológicos para procesos relativamente poco frecuentes y que no cumplen el criterio de coste-efectividad. Es un tema muy complejo que requiere un abordaje de muchas bandas y que algún día habría que abordar con profesionalidad y con decisión.

No hay un documento público que señale si un fármaco se financia o no por cumplir con los requerimientos de los especialistas.

La Agencia Española de Medicamentos sí puede decir si un fármaco es financiable o no. Otra cosa es que luego tengan que decidir las comunidades autónomas si lo hacen. Pero el primer paso sería establecer a partir de qué umbral de incremento de supervivencia y a qué coste lo financia el Estado.

A partir de ahí viene lo demás: si esa decisión que hace el Estado obligaría a todas las comunidades autónomas a financiar o no según sus recursos económicos.

Pero no solo eso: dentro de las propias comunidades, pueden ocurrir inequidades de un hospital a otro porque es la propia comisión de farmacia de cada hospital la que toma la decisión de que un fármaco entra en el petitorio del hospital o no. Con toda la inequidad que supone eso para los pacientes y todas las situaciones conflictivas y paradójicas que suponen para los profesionales que atendemos al paciente.

El hecho de que se están empezando a utilizar biosimilares de anticuerpos monoclonales para el cáncer puede aliviar esa carga financiera.

Sí y la verdad es que es una oportunidad para ayudar a la sostenibilidad del sistema. Los biosimilares, cuando detrás de ellos hay un correcto desarrollo de investigación y los resultados avalan su uso, son una oportunidad para desviar dinero de fármacos más antiguos para pagar las nuevas innovaciones terapéuticas. Son una oportunidad buena para poder introducir nuevos medicamentos.

Hace unos meses, la Aemps señaló que la prohibición de sustitución de medicamentos biológicos se aplicaba en la oficina de farmacia pero que a nivel hospitalario deberían ser las comisiones de farmacia y terapéutica las que establezcan su regulación. ¿Esto está creando conflictos en la prescripción del médico o desde un primer momento se tiene en cuenta a los especialistas?

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"[las cuotas en biosimilares] son una oportunidad para destinar recursos a los nuevos fármacos"

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En nuestro centro se ha tenido en cuenta al especialista y, en principio, no se va a sustituir un fármaco por otro cuando se ha empezado ya un tratamiento. Sí es cierto que en los nuevos pacientes el biosimilar puede tener un papel muy importante, pero en los que ya están con un tratamiento estándar no está prevista la sustitución.

Esto tiene su importancia de cara a la trazabilidad del fármaco y de los efectos secundarios que pueden aparecer. Por el momento, se ha optado por una postura relativamente prudente.

¿Abogaría, como se está haciendo en otros países, por unas cuotas de utilización de biosimilares siempre en pacientes nuevos?

Sí, hay que hacerlo porque es la manera. Si esto es una oportunidad para intentar ahorrar y poder destinar recursos a los nuevos fármacos que van a venir, pues tendremos que involucrarnos y conseguir que se note ese ahorro.

Entonces, habrá que pactar unas cuotas mínimas y, a partir de ahí, si piensas que puedes ahorrar más, pues estupendo.