"El mejor hospital es en el que los médicos se cruzan por los pasillos"

Trabajar en un hospital de tamaño mediano es un punto positivo para Ramón Colomer. Los grandes macrocomplejos de la salud, donde viajar de un edificio a otro es casi una excursión, son poco prácticos para el jefe de Oncología Médica del Hospital Universitario La Princesa (Madrid). Para solventar las cuestiones de especialización de la atención, apuesta por el trabajo en red. Es la evolución lógica de un modelo que también se aplica en los comités multidisciplinares y que ha visto los beneficios de este tipo de organización en una patología tan compleja como el cáncer.

Para Colomer, un centro de 500 o 600 camas tiene un tamaño idóneo.

Acaba de ser nombrado profesor titular de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, aunque imparte clase desde hace años. ¿Está actualizada la formación en Oncología durante la carrera? ¿Cree que esta formación varía mucho entre universidades?

Hay bastante variedad en la formación en Oncología. Hace poco se hizo una encuesta en la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) para ver cómo era la enseñanza de pregrado de esta disciplina y, de las 42 facultades que hay en España, la mayor parte –todas menos dos, creo recordar– impartían la asignatura, pero con mucha variedad entre ellas.

En muy pocos casos era una asignatura independiente con examen propio. El otro extremo era una asignatura opcional. En la mayoría de los casos es una asignatura compartida. En nuestra facultad se llama Hematología y Oncología y nos repartimos los créditos y las horas. Nosotros damos un total de tres créditos europeos, que son 75 horas que incluyen 14 de clases teóricas y el resto en rotación. Esto en cuanto al curso que damos en quinto de Medicina. Además, en sexto tenemos siempre alumnos que rotan con nosotros durante un mes.

No es exactamente igual en todos los sitios, pero estamos bastante cerca del promedio. La Universidad Autónoma tiene cuatro centros docentes, nosotros somos uno de ellos, los otros tres son La Paz, el Hospital Puerta de Hierro y la Fundación Jiménez Díaz.

¿Considera que los oncólogos médicos son los únicos profesionales capacitados para la docencia de la Oncología en la Universidad?

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"Los residentes tienen una excelente formación práctica pero, en general, estudian poco"

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Depende. En España, volviendo a esta encuesta, la asignatura de Oncología la imparten oncólogos médicos, pero en algunos sitios lo dan otros especialistas, o sea que no es estrictamente imprescindible.

En primer lugar, tiene que haber oncólogos médicos, y en segundo, tienen que tener capacidad para impartir docencia. Pero eso depende mucho de las universidades. La asignatura no es Oncología Médica sino Oncología, y por tanto creo que tiene que impartirla el que mejor preparado esté en cada sitio.

¿Qué retos encuentra la formación MIR en esta especialidad?

Hace seis años tuvimos un cambio muy importante. En 2013 pasamos de tener cuatro años de formación a cinco. Eso es una oportunidad muy grande para tener el tiempo suficiente para formar a nuestros residentes en más cuestiones que las estrictamente básicas y, por tanto, nos permite también tener unos meses para que los futuros especialistas roten en otros centros.

Para mí esto ofrece una gran calidad a la formación. Ahora, por ejemplo, una de mis residentes va a ir tres meses al Hospital Gustave Roussy en Paris, y el año pasado otra estuvo unos meses en la Universidad McGill en Canadá. Este esfuerzo que hacemos para que vean otras maneras de hacer Oncología les aporta una visión muy importante, y también nos da tiempo para que consigan –no todos, pero la mayoría– establecer un proyecto de investigación y, por tanto, una tesis doctoral dentro del periodo de formación.

Los residentes tienen una excelente formación práctica, ven muchos enfermos, aprenden mucho de las cuestiones del día a día, guardias, urgencias, consultas, plantas… Pero, en general, estudian poco. Por eso, hace casi 12 años, empezamos un proyecto que ya se ha materializado por completo y ha ido aumentando progresivamente en la SEOM: hemos creado un máster de Oncología Médica para residentes.

Empezamos como un diploma de posgrado durante seis o siete años y ahora ya llevamos tres en que es un máster de 1.500 horas, con trabajo de fin de máster. Nos da la oportunidad de introducir algunos temas nuevos, que no están en el plan de estudios que hicimos el año 2013. Por tanto, creo que formación práctica y la teórica de nuestros residentes es de un nivel medio muy alto.

Colomer, en un momento de la entrevista.

En cuanto a su faceta como oncólogo y jefe de servicio, ¿cuáles son los retos en el abordaje del cáncer en un hospital como La Princesa? ¿Deben ofrecer una atención más especializada o trabajar en red con otros centros?

Nosotros trabajamos en red. En nuestro caso, trabajamos con el Hospital de Santa Cristina, en donde están algunos de los servicios, y con otros hospitales como el de Alcalá de Henares o el de San Fernando.

Esperamos que, en los próximos meses, la Consejería de Sanidad agrupe los servicios de Oncología de los hospitales en cuatro polos, que cada uno tenga más o menos una población de un millón y medio de habitantes y que disponga de todos los recursos necesarios para tratar cualquier tipo de cáncer.

¿Cómo ha evolucionado el tratamiento del cáncer en los últimos años? ¿Qué ha supuesto la llegada de la Medicina de Precisión? 

A finales del siglo pasado aparecieron los primeros medicamentos dirigidos contra dianas específicas, que fueron los grandes hitos del inicio de la Medicina de Precisión: trastuzumab para el cáncer de mama e imatinib para la leucemia mieloide crónica.

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"Vall d'Hebron tiene diez edificios y cambiar de uno a otro es muy complicado"

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Desde entonces han aparecido, aproximadamente, unos 90 medicamentos nuevos, de los que casi 70 de ellos están dirigidos contra una diana. Por tanto, la Medicina de Precisión claramente está dominando la entrada de nuevos medicamentos para el tratamiento del cáncer.

Tanto es así que hace un par de años nos pareció que era bueno reflexionar sobre qué es la Medicina de Precisión, qué es y qué no es. Por eso creamos en la Universidad Autónoma una cátedra en colaboración con la Fundación Instituto Roche que se llama precisamente Cátedra Universitaria de Medicina Personalizada de Precisión, en la cual intentamos plantear el enfoque académico de hacia dónde estamos yendo. En el futuro nos gustaría poder contribuir a definir si la Medicina de Precisión es válida para todos los casos, o si es mejor solo para algunos.

¿Y la aparición de las terapias CART? ¿Pueden tener aplicación más allá de los cánceres hematológicos? ¿Considera urgente la formación del oncólogo médico en esta área?

En estos momentos las terapias CART están teniendo mucha visibilidad y han supuesto una gran innovación aunque son un tratamiento muy costoso. Se ha empezado a utilizar en terapias hematológicas porque su uso en tumores sólidos tiene algunas complejidades puesto que éstos están normalmente muy compactados.

Hay algunas experiencias de uso de CART en tumores cerebrales o de la pleura, pero, en general, en los tumores más frecuentes como el cáncer de pulmón, mama, o colon, todavía no ha llegado el uso de CART, es más, todavía no hemos empezado con ellos.

¿Qué papel juegan los equipos multidisciplinares en el manejo del paciente con cáncer en un hospital de tamaño medio como La Princesa? ¿Difiere del de otros hospitales que, como La Paz o Vall d’Hebron, son ‘ciudades de la salud’ con una enorme separación física entre servicios?

Aquí hay dos cuestiones. Una es cuál es el mejor modelo de hospital para pacientes y médicos. He trabajado en muchos hospitales, tanto fuera como dentro de España y en distintas comunidades autónomas y, en mi opinión, el tamaño idóneo de un hospital es aquel en el que los médicos pueden llegar a encontrarse por los pasillos. No ya en la cafetería, sino por los pasillos. Hablamos de hospitales que tienen 500 o 600 camas y que, a poder ser, estén en un edificio o en dos.

También estudié en Vall d'Hebron y después hice allí la residencia. Tenía seis edificios, ahora ya son 10. Son mundos distintos y cambiar de uno a otro es muy complicado. Pasar del edificio de Maternidad al edificio de Traumatología es una excursión. También he trabajado en el 12 de Octubre, en el que hay un montón de edificios y, por ejemplo, nosotros teníamos el área de hospitalización en la planta 10 de Maternidad.

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"Lo que hay que pedir es que cada enfermo de cáncer pueda ser visto por un comité multidisciplinar"

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El Hospital de La Princesa para los médicos es extraordinariamente cómodo, para los enfermos también porque pueden ir de unos servicios a otros sin tener que hacer grandes desplazamientos físicos. El tamaño del hospital y su accesibilidad es muy importante.

La segunda cuestión son los comités multidisciplinares. Para mí es una clave fundamental de calidad de la atención médica. En la SEOM, hace casi 20 años, decíamos que hacía falta que todos los enfermos con cáncer fueran vistos en algún momento por un oncólogo. Lo que ahora hay que pedir es que cada enfermo con cáncer pueda ser visto por un comité multidisciplinar.

En todas las enfermedades hay un momento clave. En el cáncer en particular el momento clave es el diagnóstico, puesto que si se orienta bien las posibilidades de curación son mayores. Lo que he señalado en más de una ocasión es que los comités multidisciplinares hacen que los casos sean mejor evaluados y que la evolución posterior sea también mejor.

Pero claro, hay muchos tipos de comités multidisciplinares y también tienen que irse adaptando a tener agendas, actas, a tener entradas propias en las historias clínicas electrónicas. Todo eso lo vamos consiguiendo y creo que poco a poco la calidad es cada vez mayor.

El jefe de Oncología Médica de La Princesa, durante la entrevista.

¿Están extendidos e implantados de forma homogénea estos equipos multidisciplinares en todo el territorio nacional?

La contestación es heterogénea. Nosotros mismos tenemos algunos comités que son modélicos; por ejemplo, nuestro comité de cáncer de pulmón o de cáncer de mama cumplen todo.

Otros, en cambio, todavía no tienen actas, es decir, que no solamente hay diferencias en otros hospitales, sino dentro de un mismo hospital también puede haberlas. Aunque espero que en los próximos años pueda cambiar esta situación.

¿Temen perder ‘competencias’ con este tipo de organización del trabajo?

No, no creo que pierdan nada sino que se ganan, porque realmente cada uno va al comité a hablar de lo que sabe. Y, por tanto, cuando uno habla de lo que sabe, los demás siempre aprenden. Además, se gana en la coordinación.

¿Cómo está siendo la experiencia en el uso de biosimilares de anticuerpos monoclonales en su Servicio? ¿Están generando ahorros que permiten la entrada de nuevos tratamientos?

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"En España, la aprobación de medicamentos es una gymakana en la que vas superando pruebas"

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La Comunidad de Madrid tiene unos objetivos con una cierta proporción de uso de medicamentos de biosimilares. Nosotros estamos en el promedio.

Los biosimilares están entrando después de la incertidumbre inicial y estamos en la fase de confort. Tienen un sitio clarísimo y nos permiten no tanto ahorrar, que también, sino preparar el camino a la innovación que viene después. Y, por tanto, lo veo como una manera muy lógica de poder tener siempre los medicamentos que hacen falta en un momento determinado.

En un reciente informe, SEOM denunciaba que el 43 por ciento de los servicios de Oncología Médica tenían barreras para acceder a nuevos medicamentos. ¿Cuál es la situación en La Princesa?

En España, la aprobación de medicamentos es una gymkana en la que vas superando pruebas. La primera es que se apruebe el medicamento en Europa; después, que lo apruebe la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; el siguiente paso en este proceso es que se le asigne un precio. Este proceso en ocasiones es rápido pero a menudo es lento.

Una vez superada esta prueba, cada hospital o cada comunidad autónoma, en ocasiones, tiene una nueva comisión para incorporar estas aprobaciones. Y hay mucha variedad. Ese 43 por ciento no es que los servicios no tengan nada, sino que cada hospital dice que tiene al menos un punto de mejora. En otros países, por ejemplo en Alemania, la incorporación del medicamento es inmediata, y una vez aprobado, incluso antes de tener precio, ya se puede recetar. Y al cabo de un año hay una evaluación y se decide el precio final que va a tener. De todas formas, ningún método es perfecto. 

Formamos parte de la Comisión de Farmacia y Terapéutica y estamos bastante actualizados en cuanto a la introducción de la medicación.  Los oncólogos tenemos que implicarnos más en todo este tipo de organismos reguladores en los hospitales. Nuestro deseo es poder dar la medicación que hace falta y hemos de estar preparados para ello.