"Cada vez tratamos mejor el cáncer de mama pero peor a sus pacientes"

Una Oncología cercana y familiar, pero al mismo tiempo rigurosa, innovadora y puntera. Esta es la senda que guía a Javier Cortés como jefe de Servicio en el Hospital Universitario Ruber Juan Bravo. Presidente también del Centro Internacional de Cáncer de Mama, el especialista resalta el potencial de este departamento para conjugar la optimización del conocimiento y la asistencia, siempre con la humanización en el punto de mira.

Además de colaborar en el desarrollo de los cuatro últimos medicamentos aprobados para el cáncer de mama metastásico en Europa, el Servicio promete nuevos avances en uno de sus grandes pilares como es el triple negativo metastásico. Para ello, afirma en esta entrevista realizada para el pódcast Jefatura de Servicio, es necesario impulsar la investigación básica y equiparla al nivel que ostenta la investigación traslacional. 

¿Cual diría que es la gasolina que hace funcionar este Servicio?
 
Yo creo que es difícil definir cuál es la gasolina. Como dicen los anglosajones, el leitmotiv de nuestro Servicio. En general deberíamos caracterizarnos todos los Servicios médicos por un cuidado integral de los pacientes. Los 'pacientes' con mayúscula y 'cuidado', con hiper mayúscula. A mí me gustaría que nos definieran como gente humana, gente que cuida al ser humano y cuida al paciente como ser humano y no como un número que va a un hospital. Por lo tanto, yo pondría en primer lugar la humanización que intentamos imprimir en nuestra asistencia, pero luego creo que también es importante no olvidar la técnica, la tecnología, la especialización, el saber hacer las cosas. Nosotros trabajamos con unos estándares que creo que están al mejor de los niveles, un nivel equiparable a los mejores hospitales americanos. Tenemos la investigación como un punto muy fuerte dentro de la asistencia médica y por lo tanto creo que combinamos esa humanización con un muy buen hacer, desde mi punto de vista.
 
¿Cómo ha evolucionado su forma de liderazgo?
 
Lo bonito que tenemos en este Servicio es que compartimos la jefatura. Tenemos un jefe de Servicio asistencial y un jefe de Servicio científico. Yo tengo la suerte de ser este último, que es lo que me gusta. Y también tengo la la suerte de que Javi Román, que es quien dirige el Servicio conmigo, es una persona extraordinaria. La verdad es que toda la parte de la gestión, etc, lo hace él, el pobre. Por lo tanto yo creo que hemos sabido evolucionar a hacer cada uno lo que sabemos hacer mejor. Yo no tengo ese don en la gestión de personas como tiene Javi Román, pero creo que tengo la virtud o la suerte de poder liderar científicamente estrategias innovadoras. Por lo tanto, he evolucionado para saber cuál es mi posición, que es intentar ser un líder para que los demás se sientan atrapados por esa importancia de la investigación.
 
Teniendo en cuenta su experiencia coordinando equipos de cáncer de mama y tumores ginecológicos, ¿qué retos son los más inmediatos en la investigación de estas patologías?
 
Yo creo que nos queda un reto muy importante en nuestro país. Es una cosa que he ido aprendiendo de Estados Unidos, por ejemplo. Y es que cada vez tenemos que entender más que la mejor investigación es aquella que surge de la colaboración con los demás. Y esto nos pasa en todas las facetas de la vida, no solamente en Medicina. Siempre el 'yo, mi, me, conmigo'. Yo tengo que ser el que publico, yo tengo sque ser el primer autor, yo tengo que ser el que destaco...No, no. Menos 'yo' y más 'nosotros'. Yo creo que nos caracterizamos porque el liderazgo, muchas veces intelectual, sí lo compartimos, pero muchas veces las primeras autorías están lideradas por gente de nuestros equipos. Gente más joven, gente que está empezando más su carrera científica y por lo tanto, es un buen espaldarazo para ayudarles.
 
¿Qué avances concretos podríamos decir que son atribuibles a este Servicio?
 
Cuando hablamos de qué avances ha tenido una persona o un Servicio, me parece injusto decir alguno. La respuesta es ninguno, porque como he dicho anteriormente, la situación pertenece a la colectividad. La investigación es trabajar juntos en una dirección, buscando un objetivo, creando un punto en la pared. Si no buscamos un objetivo común, estaremos fracasando. Por lo tanto, yo personalmente no tengo ningún éxito personal. Tengo estos colectivos. Pero es verdad que, en este Servicio, hemos liderado algunos estudios internacionales que han puesto a disposición de los pacientes de todo el mundo tratamientos en este momento disponibles. Hemos liderado, por ejemplo, estudios con 'caballos de Troya' que han dado los resultados más espectaculares, desde mi punto de vista, en la historia el cáncer de mama. Estudios que hemos liderado desde aquí. Hemos liderado también estudios para desescalada de tratamientos de quimioterapia en los tumores HER2 positivo. Hoy día estamos a las puertas -en pocos meses daremos los datos definitivos- de poder curar a pacientes con tumores de mama agresivos HER2 positivo sin necesidad de quimioterapia. A un porcentaje de ellas. Estamos liderando estudios de hormonoterapia y estudios de inmunoterapia. Los estudios más importantes en el campo de la inmunoterapia en cáncer de mama triple negativo metastásico, los hemos liderado. Por supuesto, con otros muchos. Pero bueno, el liderazgo lo hemos llevado nosotros. Por lo tanto, yo creo que estamos en una situación envidiable desde el punto de vista de los logros que hemos tenido. También ha habido suerte en los resultados de los últimos tres o cuatro años.

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"Creo que estamos en una situación envidiable desde el punto de vista de los logros que hemos tenido"

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¿Qué supone la aprobación de la Unión Europea del nuevo medicamento para cáncer de mama metastásico con baja expresión de HER2?
 
Básicamente es una forma de optimizar quimioterapia. Es quimioterapia pero optimizada. ¿Qué supone? Supone una nueva vuelta de tuerca en el tratamiento de nuestros pacientes. Y además, lo bueno de esto es que es un fármaco que está dando resultados muy positivos en los tumores clásicamente conocidos como HER2 positivos, aquellos que tienen muy expresada una proteína que se llama HER2. Y este medicamentos está aprobado y reembolsado en nuestro país, pero ya se ha aprobado también en la comunidad europea para los pacientes que no tienen HER2 muy expresado, pero tienen HER2 expresado. Es lo que llamamos HER2 bajo o HER2 low. Estamos esperando que se reembolse también nuestro país. Y esto significa que los pacientes tienen una nueva estrategia terapéutica muy eficaz en muchos casos.
 
¿Cuándo cree que la aprobación llegará a ser efectiva en España?
 
Yo pediría un poquito de agilidad a todas las partes. Esto no es un problema sólo político o de la industria farmacéutica, es problema de todos. Es decir, una vez que el fármaco está en Europa, queda aprobado en nuestro país. Lo que hay que hacer es una fijación de precios, etcétera. Y ahí hay que ser un poco razonables: qué podemos pagar y hasta donde podemos bajar esos precios que la industria demanda. Y todos son intereses legítimos, pero tenemos que hacer la petición porque los pacientes se mueren, no esperan a que esa financiación llegue. Por lo tanto, tenemos que ser sensibles y buscar estrategias para que mientras ajusten esos precios los pacientes puedan acceder a estos fármacos. El HER2 bajo más o menos es el 55 por ciento de todos los cánceres de mama. Más de la mitad. Estamos hablando de que este tratamiento es para el cáncer de mama metastásico, en segunda o terceras líneas, incluso posteriores. Por tanto, si diagnosticamos unas 6500 mujeres con cáncer metastásico al año en España, por encima de 3000-3500 mujeres se podría beneficiar..
 
¿Qué otros caballos de batalla definen el trabajo del Centro Internacional de Cáncer de Mama que usted mismo dirige?
 
Entre Madrid y Barcelona, estamos llevando en torno a 40-45 estudios de cáncer de mama activos. Queda muchísimo por hacer. Cuanto más conocemos algo, más lo desconocemos a la vez, porque se abren muchísimos otros interrogantes. Y por ello estamos llevando estudios de la industria, estudios académicos y clínicos para intentar poner nuestro granito de arena para que, al final, podamos, no sé si curar a las pacientes, pero desde luego cronificar la enfermedad y que dejen de morirse como consecuencia de un cáncer de mama metastásico.
 
¿Cuáles destacaría?
 
Es difícil. Tenemos estudios que combinan caballos de Troya o inmunoconjugados con inmunoterapia, con resultados preliminares muy, muy, muy prometedores. Estamos haciendo mucho estudio en cáncer de mama con metástasis cerebrales. Somos líderes en el campo del HER2. En unos meses vamos a empezar también un estudio súper bonito, súper innovador, en pacientes teóricamente curadas con tumores hormonales pero de alto riesgo, para hacer un seguimiento con biopsia líquida. De tal forma que, si aparece alguna cosa, podemos tratarla antes de detectar cualquier tipo de metástasis. Estaríamos en ese estado en el que ahora no sabemos, pero adelantándonos a la posible metástasis y por tanto potencialmente curando pacientes que podrían no estar curadas.
 
Además de ser miembro de la Sociedad Española de Oncología Médica, también lo es de las entidades homólogas en América y en Europa. ¿Cómo posicionará la investigación oncológica en nuestro país dentro del panorama internacional? ¿Contamos con los mismos recursos que el resto de países miembros?
 
Creo que la investigación clínica, sin ningún tipo de duda, está en un nivel altísimo. Quizás somos los segundos en aportación per cápita de pacientes en estudios clínicos del mundo, por detrás de Estados Unidos. Por lo tanto, yo creo que el nivel no puede ser mejor en investigación clínica. Creo o echo en falta un poco más de liderazgo dentro de esa investigación clínica. Haciendo eso aportamos muchos pacientes a la investigación, pero nos queda liderar estrategias de investigación. Estamos haciendo bastante liderazgo, pero nos gustaría que hubiera más en España. Otra cosa es la investigación translacional y la investigación preclínica, investigación básica como se ha conocido clásicamente. España está a la vanguardia en investigación clínica pero en las antípodas en investigación traslacional. ¿Por qué? Porque faltan recursos. Falta una ley de mecenazgo buena en nuestro país, donde la gente es súper altruista. Pero claro, es que esta ley no existe. Prácticamente lo que se puede desgravar es mínimo.

Por lo tanto, tenemos que trabajar, de nuevo, la sociedad civil y la sociedad política, en una dirección. Porque lo que investigamos hoy salvará vidas mañana. Y esto no aplica solamente al cáncer de mama, no aplica solamente a la Oncología. Esto aplica a toda la Medicina y a todo lo que hagamos. Hoy hay mejores telecomunicaciones porque había mucha investigación detrás. Hay compañías, evidentemente, en Telecomunicaciones, que tienen intereses. Muchas veces la investigación más básica tiene menos interés porque en muchos casos no podremos llegar a nada. Pero no llegar a nada es llegar o abrir otras puertas. Si no nos damos cuenta de que necesitamos esos recursos y una buena ley de mecenazgo, pues al final, este liderazgo lo tendrán los países anglosajones como los estadounidenses, que tienen una ley extraordinaria desde el punto de vista del mecenazgo.
 
¿Son entonces esos modelos anglosajones los que deberíamos tomar como ejemplo? Los que deberíamos replicar...
 
No sé si son esos u otros. O mejorarlos, es decir, lo que tenemos que hacer desde luego es copiar lo bueno de otros países. Creo que Estados Unidos es un modelo en mecenazgo para investigación. España no lo es y tenemos que aprender. No pasa nada. Hemos hecho cosas magníficas y siempre digo que en España hacemos con uno lo que se hace con diez. El problema es que otros no tienen diez, tienen veinte, y nosotros no tenemos uno, tenemos medio. Por lo tanto, es muy difícil competir con países de nuestro alrededor.
 
Ustedes también han participado en el desarrollo de los cuatro últimos medicamentos aprobados para el cáncer de mama metastásico en Europa. ¿Hacia dónde cree que deberían avanzar los tratamientos?
 
La investigación es parte fundamental de la mejora de la estrategia terapéutica. Creo que tenemos que optimizar lo que hoy conocemos. ¿Cómo? Mejorando o conociendo aún más la biología de los tumores. No podemos dar a todos los pacientes lo mismo, aunque eso mismo haya mejorado al colectivo. Por ejemplo, si un tratamiento mejora la vida del 50 por ciento de las pacientes, es muy importante intentar saber qué 50 por ciento de pacientes son, porque al otro 50 por ciento le estamos tratando con algo que no les va a funcionar. Por tanto, tenemos otras oportunidades y además metemos efectos secundarios. Yo creo que el campo de los biomarcadores es fundamental y las estrategias a la hora de diseñar estudios clínicos también. No siempre es A versus B. "Pero es que B es mejor que A ". Ya, pero hay muchos pacientes que con A están curados. Por lo tanto, seleccionemos los que ya estén curados y busquemos estrategias para dar B solamente a aquellos a los que les va a funcionar. Creo que el campo de la inmunoterapia tenemos que optimizarlo, tenemos que mejorarlo continuamente porque es una herramienta potentísima. Hay que trabajar sobre la microbiota, sobre la biopsia líquida, sobre nuevas técnicas de imagen aplicando Inteligencia Artificial. En fin, muchísimos campos de investigación, para lo cual necesitamos muchísimo recursos.

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"En España hacemos con uno lo que se hace con diez. El problema es que otros no tienen diez, tienen veinte, y nosotros no tenemos uno, tenemos medio"

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Una de sus mayores implicaciones profesionales ahora mismo es el subtipo triple negativo, el escenario más complicado dentro del cáncer de mama. Sin embargo, asegura que cada vez hay más esperanzas con el descubrimiento de una fórmula impulsada por su propio equipo.
 
Sí, estamos trabajando muy activamente en este tipo tumoral porque creemos que es el que más necesidades tiene en este momento. El triple negativo es un cáncer de mama muy heterogéneo y lo tenemos que tratar igual. Y creo que esto es un error, un error que hacemos todos, porque nos queda mucho por conocer. Tenemos una proyecto de investigación muy ambicioso en este contexto. Ahora que hemos lanzado un estudio para los próximos años, mi objetivo es intentar curar un porcentaje pequeño pero real de pacientes de cáncer metastásico triple negativo. Sé que es muy ambicioso el proyecto. Estamos recaudando fondos pero creo que es un desafío. Es verdad que nuestras pacientes ya viven más y ya viven mejor que hace tan solo dos o tres años. Por lo tanto, sí que hemos avanzado, pero nos queda mucho. Tenemos estudios muy atractivos en este grupo, pacientes sobre todo en la primera y segunda línea. Pero insisto, nos queda todavía mucho por hacer.
 
¿Qué desafíos representa este tipo de cáncer de mama, ese triple negativo respecto al resto de subtipos de la enfermedad?
 
SSe llama clásicamente triple negativo porque tiene la ausencia de tres receptores, no tiene receptor de estrógeno, no tiene receptor de progesterona y no tiene receptor HER2. Pero que sea triple negativo no significa que no sea positivo para otras cosas. Puede ser un PD-L1 positivo, puede ser un BRCA positivo, un HER2 low... Por lo tanto, tenemos que convertir esa triple negatividad en positividad para otras cosas. Pero esto estamos empezando a aprender hoy. Como he dicho anteriormente, es un tumor tremendamente heterogéneo y ahí también radica su dificultad. Tenemos que seguir trabajando en esta línea, tenemos que seguir conociendo mejor la biología molecular, tener mejores biomarcadores. Pero estoy convencido de que la revolución de los próximos años vendrá de la mano del cáncer de mama triple negativo.
 
Otra de las mayores esperanzas contra el cáncer de mama viene abanderada por la hormonoterapia...
 
La hormonoterapia ha sido el primer tratamiento de precisión en cáncer de mama. Había dos pacientes con cáncer de mama metastásico, se le hizo una castración a estos dos pacientes y el cáncer mama mejoró. ¿Por qué? Cuando a pacientes premenopáusicas les quitas el estímulo hormonal, ese déficit hormonal produce respuesta a los tumores. Es decir, la hormonoterapia se conoce desde el siglo XIX. Por lo tanto, es el arma fundamental que hemos tenido en la Oncología y continua siéndolo. ¿Dónde están los nuevos avances? En dos líneas. Uno: hay nuevos fármacos de hormonoterapia recientemente aprobados en Estados Unidos. Y dos: optimizando la hormonoterapia con fármacos que bloquean distintas vías, de las cuales depende la célula para su supervivencia. Las dos son combinaciones también. En fin, cada vez hemos visto más cómo los pacientes que son hormonopositivos, con estrategias de hormonoterapia viven también más y mejor, muchas veces sólo con pastillas.
 
Volviendo de nuevo a este Servicio, ¿cómo reparte el tiempo entre actividad asistencial e investigadora?
 
Yo le dedico tres días a la asistencia, que es realmente mucho comparado con la gente con la que hablo en Estados Unidos y Europa, que visitan entre uno y dos días, máximo. Pero para mí, la asistencia es la razón por la que hacemos todo. Es decir, si no damos la mano a un paciente y estamos con ellos, les intentamos ayudar en la medida de lo posible, les explicamos las cosas, les acompañamos, etc., creo que todo lo que hacemos no tiene sentido. Por lo tanto, me gustaría que la gente se quede con dos conceptos. No somos mejores o peores, ni me importa ser mejor o peor. A mí me importa hacer las cosas bien hechas. Si hacemos las cosas bien hechas y no somos mejores, significa que el resto también las hace bien. Y este es el objetivo al final de la Medicina global. Pero nuestro Servicio sí se caracteriza por dos cosas. Creo que las cosas las hacemos muy bien, no mejor ni peor pero sí muy bien. Y dos, creo que tratamos con seres humanos, no con números. Es una cosa muy importante. La combinación de optimización del conocimiento y optimización de la asistencia, entendida como tal, la humanización de la Medicina. Creo que aquí conjugamos las dos cosas, o al menos es lo que intentamos.

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"Estoy convencido de que la revolución de los próximos años vendrá de la mano del cáncer de mama triple negativo"

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Yo tengo mal genio y me enfado muchas veces. Y hay gente que dice "Es que te tengo miedo". Bueno, pues me parece muy bien. No es malo no tener miedo, pero no es malo enfadarse. ¿Por qué me enfado? Pues me enfado porque una prueba no la tenga hecha. Si tenemos un paciente y viene para ver el resultado de un TAC, tiene que estar hecho. Porque una persona, que es una madre, una hija, una hermana, una abuelita, una amiga, viene con la esperanza puesta en que el tratamiento funcione. Si yo no tengo el TAC, yo no puedo decirle cómo están las cosas. Claro que hay que enfadarnos, porque nos estamos olvidando de que no son números, que son pacientes y por tanto tenemos que tener todo. El paciente no se tiene que preocupar del cáncer. De eso nos tenemos que preocupar nosotros. Todo lo demás, tiene que acompañarnos. Por lo tanto, a mí me gustaría que se me recordase cuando me vaya como una persona que se dejo la vida por sus pacientes. Y que el equipo se ha dejado la vida por sus pacientes y la investigación clínica ha formado parte de esa excelencia médica. Y que nosotros no hemos descansado y nunca hemos bajado la mano para dejar un paciente morirse solo. Eso es lo que a mí me gustaría que quedara. Nosotros no somos dioses. Los pacientes se mueren, como en los demás sitios. Claro que sí. Si no seríamos Premio Nobel Eternum, ¿no? Pero bueno, creo que intentamos cuidar ese aspecto humano de la Medicina, que creo que lo estamos perdiendo. Cada vez tratamos ejor el cáncer en general, y el cáncer de mama en particular, pero tratamos peor a los pacientes con cáncer engeneral, y con cáncer de mama en particular. Y a mí me gustaría revertir esa situación. Creo que tenemos que tratar mejor a los pacientes con cáncer de mama y no tanto al cáncer de mama, porque tratando mejor a los pacientes con cáncer estaremos tratando mejor también al cáncer.
 
¿Cómo recuerda los inicios de su carrera? Ese momento en el que la Medicina y posteriormente la Oncología llegaban a su vida...
 
Siempre de pequeño tenía claro que quería ser médico, pero es verdad que luego me gustaba también mucho la Veterinaria. Luego me gustaban también mucho las telecomunicaciones porque se me daba muy bien las Matemáticas, mucho mejor que la Biología. A mí estudiar nunca se me ha dado bien, me gusta mucho más la parte de razonamiento, no empirismo. Pero la verdad es que desde pequeño quería ser médico y al final, cuando hice COU, tenía claro qué quería ser. Quería estudiar Matemáticas para ser médico, pero eso no se podía. Por tanto, estudiar Medicina para ser médico. Y ¿por qué Oncología? Porque yo quería tener una especialidad en la que la gente pudiera sufrir. Creo que la parte humana es importante y me gusta mucho esa vertiente. Yo me acuerdo cuando estaba en 6º de Medicina que con VIH ya la gente no se moría o empezaba a vivir muchos años. Por tanto, dejaba de ser una enfermedad con ese carácter de sufrimiento, prácticamente es ya una enfermedad crónica. Y al final lo siguiente que venía era la Oncología.


Oncología pediátrica no puedo hacerla porque no puedo tratar niños, es superior a mis fuerzas. Si no hubiera hecho Oncología, hubiera hecho Neurología, que es otra especialidad donde también hay mucho sufrimiento detrás. Cuando hice mi residencia, yo estaba en cáncer de pulmón y mi tesis la hice sobre eso. Y me llamaron de Barcelona. Me llamó Pepe Baselga, uno de los líderes españoles en cáncer sin ningún tipo de duda, y me ofreció entrar en Vall d'Hebron a su Servicio. A la postre, fui jefe de Sección, jefe clínico de la Unidad de Cáncer de Mama y Melanoma en ese momento. Tuve la suerte de entrevistarme con él. Yo me iba a ir a Estados Unidos en ese momento, pero me convenció. Me dijo que qué iba a aprender en Estados Unidos que no aprendiera con él. Me fui a Barcelona. He estado en ese Servicio 14 años, pero necesitaba algo más y por eso al final tomé la decisión de dejar Vall d'Hebron. Y ese 'algo más' que yo necesitaba era esa parte de la humanización, que la había aprendido la residencia, en la clínica universitaria y tenía que buscarla en otro sitio, quizá por la vorágine del trabajo, no sé. Necesitaba reencontrarme con esa parte. Y al final tomé la decisión de volver a Madrid. Y ahora estoy entre Madrid y Barcelona y ya veremos el futuro donde nos lleva. A mí me gusta mucho emprender proyectos nuevos, creo que siempre es una riqueza intelectual para todos.

Hablando de futuro, ¿qué le gustaría ver en las consultas dentro de diez años?
 
Pues a mí me gustaría ver que los pacientes se van de las consultas con una sonrisa. Me gustaría ver que los pacientes cada vez tienen las manos más desgastadas, porque el médico le coge las manos y le acompaña durante el diagnóstico, ante el tratamiento y ante toda la enfermedad. Me gustaría ver que volvemos a esa Medicina de hace años, la Medicina de los pueblos, en la que el fonendo y mirar a los ojos a los pacientes sigue siendo prioritario, no tanto los ordenadores. Me gustaría ver, en definitiva, una relación médico-paciente, no paternalista, pero sí de acompañamiento. Me gustaría ver menos tecnicismo y más humanización. 
 
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