"Cada vez es más difícil ser oncólogo. Hay que aprender cómo diagnosticar"

Han pasado ya siete años desde que Luis Paz-Ares asumió la jefatura del Servicio de Oncología en el Hospital Doce de Octubre, pionero en inmunoterapia y el desarrollo de nuevos tratamientos. En su seno se encuentra la primera Unidad específica para Inmuno-oncología de nuestro país. Aunque la investigación clínica y translacional del cáncer de pulmón son sus principales objetivos, el Servicio está haciendo especial hincapié en el pronóstico y tratamiento de casos oncológicos relacionados con la próstata.

Los avances impulsados por este área han traspasado fronteras, llegando a recibir la certificación de calidad de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. De los logros y desafíos desbloqueados en esta última década nos hablaba en esta entrevista realizada en el marco del pódcast 'Jefatura de Servicio'. 
 
Para entender un poco su trayectoria desde el principio, nos gustaría saber qué recuerda de sus comienzos. ¿Por qué decidió estudiar Medicina?
 
Bueno, yo quizás sea un poco atípico en este sentido. Creo que no era un médico, entre comillas, con vocación desde mi infancia. Realmente acabé COU y no sabía muy bien lo que hacer. Y, de hecho, pensé que iba a hacer Empresariales. Ese verano, como tuve uno de los múltiples cambios de lo que quería hacer, pensé que Medicina a lo mejor era una buena idea y decidí cambiar de aires. En el fondo empezó a gustarme la Medicina cuando empecé a conocer un poquito en lo que consiste la Medicina. De hecho, ahora, mirando hacia atrás, me doy cuenta de que tengo una idea totalmente diferente de la Medicina de la que tenía cuando empecé la carrera. Eso creo que nos pasa a muchos estudiantes cuando empezamos la carrera y sobre todo a partir de los cursos clínicos,en tercero y cuarto, empezó realmente a gustarme y empecé a entusiasmarme con la Medicina.
 
¿Cuál era entonces la idea que tenía usted de la Medicina antes de comenzar sus estudios?
 
Bueno, una idea diferente. Por ejemplo, hay muchas cosas que me han sorprendido agradablemente. En concreto, a mí me gusta mucho la relación con el paciente como parte de lo que son las relaciones humanas. Hay algunas que son más satisfactorias y otras menos. El tipo de relación particularmente de los oncólogos con los pacientes es muy fantástica. Tenemos una relación que no es meramente desconocida, porque tú ves a un paciente y durante el tiempo que lo estás tratando tienes una relación muy frecuente -semanal, cada tres semanas- y por lo tanto, no eres su íntimo amigo, no eres su cónyuge, pero conoces ciertamente las cosas que van pasando en su vida, alrededor, sin tener una involucración tampoco intensísima. El paciente es muy agradecido y a mí me resulta muy reconfortante esta relación. Por otro lado, la Medicina en sí, el ejercicio, no tiene nada que ver con la carrera. La carrera es muy de aprender muchos datos. En general, no es muy difícil. Son muchos datos, pero no son difíciles, es fácil de entender. Y en cambio, el ejercicio de la profesión no tiene nada que ver con eso. Es recabar una serie de datos de los pacientes, de las pruebas complementarias que haces -los los TAC, los análisis- y juntar todo eso en tu cabeza, llegar al diagnóstico y a un plan de tratamiento con pacientes. O sea que en el fondo no tiene nada que ver con el ejercicio memorístico, que era lo que hacías en la carrera. Luego está la parte de la investigación que en el fondo te permite avanzar. Y en una especialidad, por ejemplo como la nuestra, pues te da una razón para cada día o para toda la semana. Es llegar a casa y ponerte a estudiar el caso de un paciente, mirarte las revistas periódicas para ver qué avances van surgiendo ...Yo miro para atrás y cuando empecé a hacer la residencia de Oncología, la supervivencia del cáncer no llegaba al 35 por ciento a los cinco años. Y en cambio ahora, superamos el 60 por ciento a los cinco años y las mujeres casi a punto de llegar a ellos. O sea que en definitiva, hemos progresado mucho y eso es una razón muy importante para seguir estudiando y avanzando. Y ya, si tienes la posibilidad de participar o estar cercano a esas investigaciones, todavía razón de más.
 
En 2015 asumió la jefatura de este Servicio de Oncología. ¿Qué ha cambiado desde entonces?
 
Yo creo que ha habido una serie de cambios significativos. En el área asistencial hemos aumentado mucho, desde luego, la cantidad de pacientes que vemos. Más o menos, para dar una idea, hemos pasado de unos 2000 pacientes nuevos cada año a unos 3800. Hemos aumentado particularmente el número de pacientes que vemos procedentes de otras áreas, en búsqueda de opciones de tratamiento experimentales, de tratamientos novedosos. Hemos organizado un poco el Servicio de manera más formal, el área de hospitalización, en concreto, con una gestión mucho más eficiente. Con las mismas camas, vemos ahora cada año un 60 por ciento más de ingresos de los que veíamos hasta entonces. En ese sentido, tanto el jefe de Sección que llega a la planta como los médicos de la planta y del Servicio, han sido muy importantes. De hecho, parte de este cambio viene influido porque tenemos una colaboración con el Servicio de Medicina Interna, de tal manera que tenemos siempre un médico consultor de Medicina Interna residente en nuestro servicio, como parte de nuestro equipo de médicos de la planta. Yo creo que también es muy importante para este aumento de calidad y de eficiencia.
 
¿Qué otros cambios ha vivido este Servicio durante su mandato, más allá del plano asistencial?
 
En las áreas de atención ambulatoria, hemos crecido esencialmente en volumen muchísimo. Esto viene derivado de que los pacientes, afortunadamente, viven más y necesitan ser tratados más veces. Ha aumentado mucho no sólo la incidencia, el número de pacientes nuevos que vemos cada año, sino la prevalencia, como en otros servicios de Oncología, y desgraciadamente se nos queda un poco pequeño, particularmente el Hospital de Día. Sí hemos aumentado, desde luego, el número de personas que atienden a estos pacientes, número de médicos básicamente. Hemos aumentado un número significativo correspondiente con este número de actividad. Y sobre todo, hemos incorporado un número razonable de médicos que en general tiene un perfil complementario a otros médicos que previamente teníamos, con una dedicación adicional a investigación, que ha sido otra de las áreas que ha crecido de manera muy importante. Para hacernos una idea, tenemos un número de proyectos muy importantes cada año en marcha, tenemos más de 400 estudios de investigación clínica activos cada año. Casi 700 pacientes son incluidos en ensayos clínicos.

En nuestro departamento tenemos unas 30 personas contratadas para el manejo de datos. Hay alrededor de diez enfermeras de investigación y hay 12 médicos que tienen una labor parcial de investigación y que están contratados para trabajar globalmente. Y tenemos unas áreas de investigación básica e internacional de laboratorio experimental, que también han crecido de una manera muy importante en ese sentido. Tenemos más de 50 personas en el departamento en los diferentes laboratorios y acabamos de estrenar una zona nueva de laboratorios que comprende actualmente unos 800 metros. Dentro de este área de investigación, en nuestro departamento lideramos una Unidad de investigación de cáncer de pulmón, en el programa clínico de investigación del CNIO, donde, de hecho, tenemos un laboratorio regentado por nosotros. En este momento tenemos activos numerosos proyectos de investigación. Algo que nos da una buena idea de la actividad es que en el año 2014 había un proyecto de investigación liderado por un médico del Servicio, un proyecto de investigación competitiva obtenido en una convocatoria del Instituto de Investigación Carlos III y ahora mismo tenemos 15 de todas las pruebas y en el momento actual, 13 de los médicos del departamento tienen proyectos de investigación en convocatorias competitivas.
 
Si le parece bien, vamos a diseccionar ese grueso de avances de los que acaba de hablarnos, ya que el mismo año que usted asumió la jefatura de este Servicio, se presentó una nueva inmunoterapia contra el cáncer de pulmón. ¿Cómo vivió ese proceso y sobre todo, en qué momento empezó a notar un antes y un después?
 
Bueno, digamos que, a veces las cosas de cara a la sociedad o a la opinión pública pasan de un momento para otro. La realidad es que las cosas pasan poco a poco y entonces, cuando un proyecto sale a la luz, pues hasta que se publica o hasta que se presenta públicamente en una conferencia, no había nada pero tú llevas trabajando dos, cinco o diez años en ello, ¿no? Y aquello no dejó de ser sino un ejemplo más. Lo que sí hemos visto esencialmente es que, por fortuna, hemos aumentado mucho el número de proyectos que llevamos a cabo, sobre todo el número de proyectos liderados por investigadores de nuestro departamento, y que estos proyectos no solo son en un área, por ejemplo, en cáncer de pulmón, sino que trascienden a otras patologías: cáncer de mama, próstata, cáncer de vejiga, cáncer de riñón, cánceres digestivos, tumores, etcétera. Y también a otros ámbitos de la investigación, no sólo de investigación clínica, sino también a la investigación más experimental, más traslacional.
 
Y de todos estos logros, ¿cuál le produce mayor satisfacción?
 
Yo creo que el más importante de todos es el del reconocimiento global. Sería un poco absurdo pensar que un solo investigador es capaz de hacer mucho en un ensayo clínico, por ejemplo, de mil pacientes. En el fondo, yo creo que lo más importante es que como grupo, como equipo, hemos sido capaces de atraer a más investigadores que quieran trabajar con nosotros. Hemos sido capaces de atraer proyectos interesantes y que muchos de estos benefician a los pacientes durante el proceso, durante el tiempo que investigamos, durante el ensayo clínico y da lugar a que, en algunos casos, algunos tests diagnósticos, algunas estrategias de tratamiento después se queden para nuestra práctica clínica diaria. Yo creo que eso es honestamente la mayor satisfacción y en general es una satisfacción orquestal, no una satisfacción como persona. A mí me satisface como jefe de Servicio que las cosas obviamente vayan bien en el Servicio y le vaya bien a nuestros investigadores individuales, pero particularmente que las cosas vayan bien para los pacientes y para el hospital, honestamente.

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"Lo más importante es que como grupo, como equipo, hemos sido capaces de atraer a más investigadores que quieran trabajar con nosotros"

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Tres años más tarde, en 2018, este hospital inauguró también la primera Unidad específica para Inmuno-oncología en nuestro país, ¿qué supuso afrontar un reto de este calibre?
 
Sí, aquello fue algo bastante importante. Ha sido un hito que nos ha ayudado a construir nuestro programa de investigación con inmunoterapia, hacer que trascendiera de un tipo de inmunoterapia a diferentes posibilidades: con fármacos, con células, etcétera. Y que se salieran de una patología como el cáncer de pulmón a muchas otras. Hoy en día tenemos un número importante de personas que están trabajando en este tipo de proyectos.
 
Desde entonces, desde que se inauguró esta nueva Unidad, es verdad que el porcentaje de éxito de la inmunoterapia ha mejorado considerablemente...
 
Obviamente utilizamos este tipo de tratamientos solo para unas subpoblaciones de pacientes, en concreto, con tumores muy avanzados. Cada vez la utilizamos en estadios más precoces y lo utilizábamos sólo en alguna enfermedad, como el melanoma en el cáncer de pulmón, y hoy lo empleamos en un número cada vez más amplio de patologías también.
 
Este modo de hacer también se ha visto recompensado con reconocimientos a nivel internacional. Pero, ¿cuál es el papel de la investigación en España fuera de nuestras fronteras?
 
La investigación oncológica en España creo que es reconocida en el exterior como de alta calidad. Desde luego, la investigación clínica es fantástica. Tenemos una reputación innegable. Somos el segundo país del mundo en números absolutos, en número de ensayos clínicos que hacemos, en número de pacientes que incluimos en ensayos, a pesar, desde luego, de no ser el segundo país del mundo en volumen. O sea que tenemos una posición muy reconocida y la investigación básica internacional también está muy prestigiada. Quizás uno de los problemas fundamentales que tenemos en este momento es que en términos de investigación académica clínica, hay poca financiación. La mayor parte de la investigación clínica depende de la financiación por parte de la industria farmacéutica. Hay poca financiación pública y hay muchos tipos de ensayos de investigación más académica que precisan cierto apoyo, porque las preguntas son relevantes para el paciente, aunque no tenga interés comercial y hay que apoyarlas. Otro segundo problema importante es que, particularmente desde la crisis del 2008, hemos visto una franca disminución de la inversión en investigación y esto ha llevado a muchos investigadores a tener que salir del país. Hemos perdido una generación. Tenemos una población de investigadores, sobre todo de investigadores principales, de líderes, muy envejecida, y eso es un problema. Hay franca dificultad para los investigadores jóvenes para acceder al liderazgo de grupos, para tener espacio, financiación e infraestructura adecuada para investigar. Y ahí tenemos que hacer un esfuerzo muy importante o nos quedaremos sin tejido de investigación.
 
Actualmente, la investigación de esta Unidad se está enfocando, entre otros aspectos, en el cáncer de próstata...
 
Justamente esta es una de las líneas importantes del Servicio. Tenemos un equipo multidisciplinar que desde luego abarca oncólogos, pero también otros especialistas como urólogos, especialistas en Oncología, Radioterapia, etcétera. En el aspecto de investigación tenemos un programa de investigación en cáncer de próstata con un número muy importante de proyectos. Recientemente hemos incorporado a varias personas con mucho liderazgo en el campo. Hemos incorporado lo que llamamos un investigador distinguido que es un médico con dedicación particularmente devota a la investigación, hablamos del 75-80 por ciento de su tiempo, que tiene un equipo alrededor. Tenemos otros oncólogos con trayectoria también en cáncer de próstata y que globalmente tienen un programa de unas 20 personas investigando esta patología, y espero que en un futuro temprano veamos éxito. En este sentido han sido fundamentales estas nuevas dependencias a laboratorios que acabamos de estrenar, que nos han permitido dar oportunidades a otros, a incorporar otro talento. Es claramente uno de los focos más relevantes.
 
En 2020, la llegada de la pandemia trajo una responsabilidad adicional con la necesidad de protocolos específicos para los pacientes oncológicos, ¿cómo fueron los meses más duros del confinamiento al mando de un Servicio como este?
 
Lo que hicimos desde el principio de la pandemia es intentar reaccionar y cuando nos dimos cuenta de que esta era una enfermedad muy contagiosa y que los pacientes con cáncer eran particularmente susceptibles de tener enfermedad grave, incluso mortal, tratamos de adaptar nuestros procedimientos ante esta situaciónde. Evitar que los pacientes que no tuvieran que venir, vinieran al hospital. Esto implicaba en muchos casos consultas telefónicas. Por ejemplo, las revisiones. A los pacientes con medicación oral les enviamos la medicación a domicilio. Cuando el paciente acudía al hospital hacíamos un screening despistaje de la infección o de contactos, de tal manera que no convivieran en las salas de espera pacientes de riesgo con pacientes que hubieran sido contactos. Cuando a un paciente o a un familiar se le detectaba algún síntoma que lo hacía compatible con la infección por el SARS-CoV-2, lo transferiamos a una zona de riesgo y se hacía una evaluación médica, incluyendo un test PCR al paciente. En el caso de que precisara ingreso, había desde luego un equipo especializado dentro del equipo de hospitalización para la revisión de estos pacientes oncológicos con covid.

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"Hemos perdido una generación. Tenemos una población de investigadores muy envejecida, y eso es un problema"

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Y también adaptamos nuestros protocolos. Hemos visto desde el principio que quimioterapia mielotóxica, que indujera bajadas de defensas, más infección covid era una mala combinación, particularmente en tumores como los linfomas o el cáncer de pulmón. Y en estos grupos de pacientes tratamos de evitar estos factores de riesgo de tal manera que hemos empleado, en la medida de lo posible, terapias menos mielotóxicas o asociando factores estimulantes de colonias. Siempre que ha sido posible hemos tratado de hacer esquemas de quimioterapia más cada tres semanas, cada seis semanas y no semanales, para que no tuvieran que acudir con tanta asiduidad al hospital. Cuando tuvimos los quirófanos cerrados o con poca disponibilidad, hemos tratado a esos pacientes con quimioterapia preoperatoria, si hubiera sido preciso. En definitiva, hemos tratado de adaptarlos a la situación. Y estos cambios han sido evolutivos y dinámicos en función de la intensidad de la pandemia en cada momento.
 
La investigación tampoco paró durante aquellos meses, ¿qué aportó este departamento en este sentido?
 
Hemos ido conformando la atención en función de la evolución de la pandemia a lo largo del tiempo. Y desde luego, hemos sacado muchos datos, hemos contribuido a realizar bastantes estudios, hemos contribuido a la generación de conocimiento en este contexto. En muchas de las patologías hemos sidoun hospital donde hemos tenido el mayor número de casos de covid más asociados a patologías oncológicas, como el cáncer de pulmón, hematología, en mieloma, etcétera.
 
Su servicio es uno de los mejor valorados en nuestro país. ¿Cuál diría usted que es el secreto o la receta desde el punto de vista del liderazgo para alcanzar todos estos resultados?
 
Yo creo que un principio importante es que nos tenemos que dar cuenta de que cada vez es más difícil ser oncólogo. Tienes que ser buen médico, tienes que aprender mucha Medicina general, mucha Medicina Interna, tienes que aprender Oncología como siempre, Oncología clínica, cómo diagnosticar, como tratar los tumores... Y hoy en día tenemos además que aprender las bases moleculares de esta enfermedad del cáncer para que seamos capaces de vislumbrar mejor, de guiar mejor los procedimientos diagnósticos y de tratamiento de cada paciente. En este sentido, el oncólogo se debe formar también en estos aspectos más moleculares, porque van a ser muy importantes en su trabajo y un número importante de médicos del Servicio debe de tener además una dedicación a la investigación para que entre todos podamos fomentar una cultura de la investigación, de estar en la vanguardia de la Oncología, donde la transición entre la asistencia y la investigación se difumina mucho. Es muy importante para que nuestros médicos, también del futuro, crezcan en este ambiente en el que la superación y la necesidad de avanzar debe de ser una de sus prioridades. Una de las señas de identidad del departamento, es que la mayor parte de nuestros médicos han tenido estancias en centros de referencia, generalmente en el extranjero, en alguna ocasión en el país. Y queremos siempre que, aparte de cierta hibridación y aprender de los mejores, traigan también otra cosa muy importante, que es la diversidad de las habilidades y capacidades. No tiene sentido que todos sepamos hacer lo mismo. Lo que buscamos en general, es el maridar las diferentes tecnologías y capacidades de los individuos para que podamos hacer, ya que somos un equipo amplio, más cosas y mejor.
 
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