"La Medicina personalizada en esclerosis no llega a cotas de Oncología"

Ser el número uno cuesta. Hacerlo durante cuatro años consecutivos es algo que sólo queda en manos de unos pocos, como el Servicio de Neurología del Hospital Vall d'Hebron, el mejor valorado en toda España desde 2018, con Xavier Montalbán al frente. Esta área puede presumir de ser un escaparate de conocimiento en suelo internacional, haciendo de la esclerosis múltiple una de sus insignias en el campo investigador y albergando uno de los tres grupos pioneros a nivel mundial capaces de cambiar la evolución de esta enfermedad crónica y neurodegenerativa.

Esa robusta actividad científica va acompañada de una calidad asistencial cuyos resultados, explica este neurólogo, no tienen nada que envidiar a gigantes como Estados Unidos, a pesar de la falta de medios. Su mirada nos enseña cómo es capaz de desenvolverse este Servicio en esta entrevista realizada para el pódcast 'Jefatura de Servicio'.
 
¿Cómo ha cambiado este servicio desde que llegó a la jefatura en 2012?
 
Ha evolucionado de forma paralela al cambio al que hemos asistido en cuanto a la evolución de las enfermedades neurológicas, con una serie de avances importantísimos que han modificado la historia natural de varias de estas enfermedades. Ahora, por ejemplo, la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología Hospital Vall d'Hebron es una unidad importantísima que realiza una labor colosal y que ha modificado la historia natural de los pacientes con ictus. Cada día, en la guardia de Neurología pasan multitud de pacientes con ictus, o sea, es una enfermedad muy prevalente. El Servicio de Neurología ha cambiado también a nivel de la supraespecialización de los componentes del mismo, con una Unidad, por ejemplo, de cefaleas, altamente sofisticada desde el punto de vista asistencial, docente e investigador; con el Cemcat, el Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña, que también tiene ya años de trayectoria; y con otras unidades que poco a poco se han ido afianzando como la Unidad Neuromuscular, Unidad de Neurodegenerativas, la Unidad de Epilepsia...hasta alcanzar cotas de excelencia muy considerables.
 
Si hay un campo de esta especialidad por el que destaca su trayectoria es precisamente la esclerosis múltiple. El último Libro Blanco publicado sobre esta patología indica cómo la opinión del paciente pasa a ser el punto de referencia...
 
El paciente ha de estar siempre en el centro de la toma de decisiones. Y cuando decimos en el centro de la toma de decisiones quiere decir que ellos no son el problema, sino que van a estar alrededor de la mesa solucionando el problema, ¿no? En el caso de la esclerosis múltiple, desde hacía muchísimos años el paciente participa de una forma muy activa y muy proactiva en la toma de decisiones. Se da la información que requiere, se le da un tiempo para que estudie esa información, se vuelve a situar al paciente para que transmita sus dudas, sus dificultades y sus miedos...También a veces se intenta solucionar y rellenar estos espacios y, entre ambos, no entre el profesional por una parte y el paciente por otra, se toma la mejor decisión. Yo creo que esto se aplica en el campo de la esclerosis múltiple, pero también en general en la Medicina.
 
Llegó a presidir la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple. ¿qué retos siguen siendo compartidos a nivel internacional frente a esta enfermedad inflamatoria? ¿Qué papel ocupa también España en esta carrera conjunta?
 
Ya no se entiende ningún tipo de avance científico sin la colaboración internacional. En estos momentos presido el Clinical Trial Committe, que es un comité que tiene como objetivo avanzar en el conocimiento de algunas áreas. Para darle un ejemplo. A finales de este año revisaremos los criterios diagnósticos de la eslcerosis múltiple y espero que lo podamos hacer en esta ciudad, en Barcelona. Así mismo, hay muchísimas actividades. En nuestro Servicio tenemos al doctor Jaume Sastre-Garriga, que es coacher del Magnims, una organización europea de investigación que está realizando multitud de trabajos científicos que están aportando muchísimo conocimiento y muy traslacionales a la hora de manejar el paciente con esclerosis múltiple.
 
En 2022 ganó el Premio Dystel, el más destacado a nivel internacional, por su investigación de esta patología. ¿Qué avances diría que le han hecho merecedor de este galardón?
 
Yo creo que lo que hemos hecho aquí desde hace ya unos cuantos años es organizar correctamente y con sentido común la asistencia clínica que estábamos proporcionando. Lo que intentábamos era no desperdiciar ni un solo dato clínico y aprovecharlos para generar conocimiento. Entonces empezamos a crear unas cohortes de pacientes que se han ido siguiendo de forma prospectiva, de forma metódica, de forma ordenada y que han dado lugar a una serie de conocimiento que ha tenido una aplicación clara en los criterios diagnósticos, en los criterios de respuesta a tratamiento y en los factores pronósticos de la enfermedad. Y eso ha tenido repercusión internacional, porque hoy día en todo el mundo se están utilizando datos que nosotros hemos generado en este hospital.

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"Hoy día, en todo el mundo, se están utilizando datos que nosotros hemos generado en este hospital"

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La vacuna contra el virus Epstein-Barr es otro paso esperanzador contra la esclerosis múltiple, al ser esta una de las posibles secuelas del virus. No obstante, no sería aplicable al resto de diagnósticos y su eficacia todavía no está comprobada al cien por cien. ¿Considera que hay que ser prudentes desde la especialidad de Neurología con el optimismo hacia esta vacuna?
 
Hay que ser muy prudente. Hay que ser optimista, por una parte, porque parece claro que la infección por el virus de Epstein-Barr es una condición sine qua non para padecer la enfermedad, pero evidentemente se requieren otros factores para tenerla: genéticos, ambientales, etc. En cuanto a la vacuna, evidentemente es una ventana de oportunidad. Pero la aparición de una vacuna contra el Epstein-Barr no significa que el paciente no se vaya a infectar con el virus. Tenemos la experiencia reciente del covid. O sea, nos hemos vacunado del covid, afortunadamente ha mejorado de forma tremendamente importante la mortalidad y la morbilidad, pero sin embargo, nos seguimos infectando. Quizá no en la misma medida, pero seguimos infectándonos. O sea que la aparición de una vacuna contra el virus no significa necesariamente que vayamos a poder suprimir la aparición de la esclerosis múltiple. Aunque quiero ser optimista. Y desde luego ofrece una ventana de investigación clara.
 
¿Hay alguna línea de investigación prometedora en la que esté inmerso su equipo?
 
Sí, estamos liderando de alguna forma ensayos clínicos Fase II con sustancias con moléculas inhibidoras de la muerte celular, que quieren ser neuroprotectoras de forma real y que se administran add on de las terapias antiinflamatorias convencionales que estamos utilizando. Y en eso estamos muy emocionados. También estamos desarrollando inhibidores de la BTK, que es un enzima determinado que podría tener un papel dual -por una parte antiinflamatorio, por otra parte neutroprotector- y tenemos los resultados de los ensayos en Fase III. Vamos a ver cómo funciona.
 
Aplicando terapias adaptadas a la genética de cada paciente se ha descubierto que se podrían prevenir nuevos casos. ¿Considera que se puede esperar una menor incidencia a corto plazo?
 
La Medicina personalizada, en el caso de la esclerosis múltiple, no va a llegar de momento a las cotas que se alcanzan en Oncología. En Oncología hay una biopsia y se hace un análisis molecular. Cuando hablamos del sistema nervioso es un poco más complicado porque no hacemos biopsia cerebral. Es mucho más difícil conseguir el tejido, pero sí que tenemos una Medicina personalizada, no de precisión, en el sentido de un estudio molecular genético, sino personalizada. Y ahí sí que hay una serie de factores clínicos, radiológicos y de biomarcadores biológicos que nos ayudan muchísimo en la toma de decisiones diarias.

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"La Medicina personalizada, en el caso de la esclerosis múltiple, no va a llegar de momento a las cotas que se alcanzan en Oncología"

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Donde existe una apuesta clara por este tipo de Medicina es en el Instituto de Investigación de este centro, con aplicación en enfermedades como las migrañas. Un estudio del Grupo de Cefalea y Dolor Neurológico está recopilando nueva información sobre el funcionamiento de esta patología. ¿Qué resultados se han obtenido hasta el momento?
 
El campo del tratamiento del dolor, de la migraña, ha sufrido una revolución con el uso de anticuerpos monoclonales y ahora mismo la historia natural de la enfermedad también se está modificando en este sentido. La doctora Patricia Pozo está también trabajando en biomarcadores de respuesta. Está analizando muestras biológicas de algunos pacientes y determinando una serie de sustancias que de alguna forma identifican a aquellos pacientes que van a responder mejor que otros. Y vamos a ver cómo se puede aplicar eso a la práctica clínica.
 
¿Tiene fecha aproximada para poder ver los primeros resultados?
 
En breve. Ya se han publicado un par de artículos por la doctora Alicia Puente.
 
Parte del colectivo de neurólogos habla de un infradiagnóstico de migraña con las herramientas actuales. ¿Suscribe usted también esta afirmación?
 
La migraña es una enfermedad muy prevalente, afecta a un 20-25 por ciento de la población, especialmente a las mujeres. Es una enfermedad muy invalidante, a veces menospreciada, porque objetivamente es difícil medir el daño que produce, pero evidentemente provoca una cantidad de horas de discapacidad y por lo tanto de pérdidas en horas de trabajo, calidad de vida, etc. tanto al paciente como a su entorno. Las unidades de migraña en estos momentos están realizando una labor, yo diría que encomiable, porque han de luchar contra esa sensación que tiene la sociedad, de que solamente es dolor de cabeza. Y si no tienes migraña quizá piensas eso, cuando realmente es una patología frecuente y muy invalidante. Un grupo de la doctora Patricia Pozo se ha encargado de poner encima de la mesa el valor que tiene el estudio, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con migraña.
 
Todos estos avances y novedades que estamos recopilando son algunos de los motivos que han empujado a este Servicio al alza de la clasificación nacional año tras año. ¿Qué otros aspectos cree que diferencian a su equipo del resto?

Yo creo que nuestro Servicio es un Aervicio donde existen grupos de altísimo nivel. Hemos tenido la suerte de que la constelación de estrellas ha producido que una serie de profesionales se hayan reunido para trabajar conjuntamente. Es un hospital con una cantidad ingente de pacientes, que eso tiene sus contras, evidentemente, pero también tiene sus ventajas. Yo creo que hemos sabido aprovechar la información que produce la clínica. Y ahora mismo, por cuarto año consecutivo, hemos sido el Servicio de Neurología con la mejor percepción por parte de España, por parte de nuestros compañeros y por parte de pacientes. Es un Servicio grande, que tiene supraespecialidades de todas las áreas de conocimiento de la Neurología, con una muy buena relación y una muy buena conexión con otras áreas de las neurociencias como Neurocirugía, Neuropediatría, Neurofisiología, Neuroradiología, Psiquiatría, Neuropsicología... Y estamos dentro del Plan Estratégico del Vall d'Hebron de Neurociencias, lo cual también nos da una fortaleza muy considerable.
 
Acaba de decir que esa cantidad ingente de pacientes que gestiona el Hospital Universitario podría tener tantos sus pros y sus contras. ¿Qué desventajas supone tener tanta demanda?
 
Bueno, significa que un neurólogo, cuando va al ambulatorio que nos toca, quizá tenga 30 pacientes. Cuando hay dos neurólogos haciendo guardia, sabe que no va a dormir esas 24 horas con toda seguridad, porque el número de pacientes que vamos a atender en Urgencias va a ser muy alto. Esto no es exclusivo de este hospital. Hay dos centros en España que también adolecen de este problema. Pero la cantidad de pacientes de alguna forma puede disminuir la calidad de la atención, puede entorpecer las horas de dedicación a la investigación y a la docencia también. Eso quiere decir que los profesionales requieren de un esfuerzo doble y de una cantidad de horas de trabajo quizá excesivas. Esto es lo que está sucediendo.
 
¿Y cuál es su propuesta para revertir esta situación?
 
Hay una falta de profesionales. En estos momentos en la Corona de Barcelona, en varios hospitales, tienen plazas libres porque no hay neurólogos para ocupar estos puestos. Necesitamos más neurólogos que estén bien formados y trabajar en red con nuestros hospitales más pequeños, que ya lo estamos haciendo. Vall d'Hebron, por ejemplo, trabaja muy de cerca con el Servicio de Neurología de Mollet . Depende funcionalmente del Vall d'Hebron. Eso de alguna forma significa que estamos intercambiando información y conocimiento diariamente. Y eso favorece en última instancia, la calidad asistencial del paciente neurológico. Eso lo hemos de ir exportando a una mayor parte del territorio. Estamos trabajando en ello. Este centro, sobre todo en Neurocirugía, está haciendo un papel muy importante de colaboración y de alguna forma de responsabilidad del paciente neuroquirúrgico en Lleida.
 
Al hilo de lo que comentábamos antes de ese primer puesto en la clasificación nacional, ¿qué cree que es más complicado? ¿Alcanzar la excelencia o mantenerla?
 
Alcanzarla es muy complicado porque necesita una serie de cosas, pero mantenerla también, evidentemente. Mantenerla sin caer en el burnout de los profesionales es un poco mi objetivo. ¿Mi función cuál es? Asegurar el éxito de mis colegas, preservando la calidad asistencial y el cuidado de nuestros pacientes y produciendo una actividad científica traslacional que realmente sea útil. Y, a veces, es un poco difícil porque tienes lidiar de alguna forma con todos estos inconvenientes que hemos estado mencionando.
 
Usted también es director de la Cátedra de Neuroinmunología del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña y profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. Dada su experiencia ¿qué futuro cree que le espera a la Neurología marca España?
 
Yo he estado unos años en Toronto y es un ambiente totalmente diferente a nivel asistencial, pero sobre todo a nivel investigador, con capacidad para conseguir recursos. El conseguir recursos en España es absolutamente dificilísimo y los resultados que los grupos de investigación españoles tienen con la escasez de medios de los cuales disponen, es absolutamente sobresaliente. También la calidad de la actividad asistencial que tenemos en ese país. En concreto conozco Barcelona y es de altísimo nivel comparada con cualquier otro centro de Norteamérica. En este caso, que es lo que más conozco, a nivel de infraestructura tenemos ciertos problemas. O sea, las habitaciones no son de lujo, al menos en este hospital no, pero a nivel de conocimiento de las personas, de trato y de resultados de salud, yo creo que estamos a un nivel altísimo.
 
Esta falta de financiación a la que se refiere es precisamente una de las mayores reivindicaciones dentro del ámbito científico. ¿Dónde debería ir dirigida esa mayor inyección de capital en este terreno?
 
Una parte de las estructuras, a veces modernas, se han de renovar. Hay que tener un índice de renovación. No tenemos un plan de renovación en general en este país. La tecnología ha de ser de primera línea, porque si hay un ámbito de la ciencia donde se mueven las cosas rápidamente es en el campo de la Medicina. No es un problema aparte. Y en segundo lugar, la capacidad investigadora real de los grupos de este país con la inyección de capital necesaria, creo que daría unos frutos muy rápidos porque ya lo estamos demostrando. Por ejemplo, en el caso de la esclerosis múltiple, estamos considerados uno de los tres primeros grupos del mundo en el conocimiento. Entonces, estamos compitiendo con la Cleveland Clinic, con la Universidad de California en San Francisco o con Harvard, con dos palos y estamos ahí. Podríamos especular que si tuviésemos una inversión un poco más correcta o al menos similar a nuestro entorno europeo, ya no hablo de Norteamérica, pues podríamos conseguir resultados mucho mejores.
 
¿Cómo es posible mantener esa calidad a pesar de las diferencias en cuanto al presupuesto respecto a otros sistemas de salud?
 
Yo creo que es porque la sanidad se mantiene gracias a que los salarios de los profesionales que nos dedicamos a ella son muy bajos en comparación con los salarios de Europa y de otras partes del mundo. Y entonces se preserva la calidad porque los profesionales están ahí. Y es así. No hay ningún misterio en este sentido. Esto lo sabe todo el mundo que es así.
 
Volviendo a su trayectoria como docente, ¿qué aprenderían en el hospital todos esos estudiantes que aprenden de usted actualmente en las aulas y que están cada día mano a mano?
 
Fui profesor de la Universidad de Toronto y también estoy de docente en la Universidad de Vic, aparte de la UADE, y la verdad es que los estudiantes son una fuente inagotable de energía. Te das cuenta de su capacidad tecnológica que es infinitamente superior a la nuestra, y a la cantidad de recursos docentes que ellos pueden pueden conseguir sin que ni tan solo se los menciones porque ya los encuentran ellos. La tecnología ha cambiado muchísimo el ámbito docente. El cambio, la transformación de lo que es la clase magistral que a mí me daban y que todavía damos en algunas universidades, de una hora o 45-50 minutos explicando el tema y cada uno a su casa a estudiar, está derivando ahora en una enseñanza por casos clínicos, por compartir conocimiento, por la discusión... Empezamos a hacer muchos más casos clínicos, muchos más seminarios, muchos más talleres y eso es lo que de alguna forma hace que los estudiantes ahora estén mucho mejor formados de lo que nosotros estábamos en su momento.

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"La capacidad investigadora real de los grupos de este país con la inyección de capital necesaria, creo que daría unos frutos muy rápidos"

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La docencia ha cambiado porque hay objetivos de aprendizaje añadidos, porque hay evaluaciones tanto de alumnos como de profesores,etc. En este sentido, hay un flujo bidireccional como digo. Ya no son clases de 200 personas oyendo un profesor hablando solo de forma unilateral, transmitiendo, sino que ahora mismo te reúnes con ellos. Son bastante independientes, discuten un caso y tú lo que tienes que hacer es reconducir de vez en cuando la discusión si ves que que no están yendo por el camino adecuado. Pero son ellos los que trabajan, son los que identifican los problemas, son ellos los que posteriormente los vuelven a discutir. Y eso lo acompañas de seminarios donde haces un poco de wrap-up o de resumen. Siempre con mucho caso clínico que es realmente lo que al final interesa. No es lo mismo que te expliquen la eslcerosis múltiple, por ponerle un ejemplo, en una clase magistral a que te presenten el caso de Paula, que tiene 25 años y que de repente ayer dejó de ver bien en un ojo, y la acompañes en el viaje. Ya el proceso diagnóstico y terapéutico para el alumno es muchísimo más enriquecedor.
 
¿Cuáles considera que serían los requisitos para ser un buen jefe de Servicio hoy día?
 
Creo que ser generoso con tus compañeros. De todas maneras, no es lo mismo ser jefe de Servicio en Vall d'Hebrón que ser jefe de Servicio en un hospital más pequeño de una provincia más pequeña. Las funciones son completamente diferentes. Aquí, casi, casi que yo a veces tengo complejo de director general. La Unidad de Cefalea sabe mucha más de cefalea que yo. O la Unidad de Ictus sabe mucho más de ictus que yo. O sea, ya no eres jefe de Servicio por tu conocimiento, eres jefe de Servicio por una serie de factores, etc. Porque de muchas parcelas todos tus colegas saben más que tú. Tú tienes que ejercer una labor de ordenación o encontrar una forma de crear un buen ambiente, luchar contra el burnout y ayudar a que progresen. Eso significará que el paciente queda impactado de forma positiva a nivel asistencial.
 
¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo? ¿Qué es lo que le enamora y le mantiene esa pasión con la Neurología?
 
Este tipo de situaciones donde alguien joven como tú me pregunta sobre aspectos de mi profesión. Lo que más me gusta de mi trabajo, el mío en concreto, es la diversidad de tareas que tengo durante la semana. Son muy diversas. No solamente es el paciente, que veo muchos, sino que también son trabajos de investigación, de docencia, de gestión, de contacto con las personas... 

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