"Neumología debe participar activamente en la prevención"

La broncoscopia, el cáncer de pulmón o la enfermedad intersticial son algunos de los campos más destacados que han acompañado a Carmen Montero en su larga trayectoria como investigadora. La actual jefa del Servicio de Neumología en el Complejo Universitario Hospitalario de La Coruña (CHUAC) defiende la necesidad de profundizar en el abordaje de enfermedades pulmonares poco frecuentes. En esta entrevista para el pódcast 'Jefatura de Servicio', explica detalladamente su apuesta por la formación diaria de su equipo, así como por la comunicación con los centros de Atención Primaria y comarcales, algo que adquiere especial importancia al trabajar en un área de salud que agrupa varias instituciones.

¿Qué es lo más complejo de dirigir un servicio en un área de salud que incluye varios centros simultáneamente?

Los más complejo es conseguir una buena comunicación entre todos los profesionales. Encontrar un espacio de tiempo libre para  hacer sesiones y comentar casos con dificultades diagnósticas o dudas en el tratamiento es enormemente importante, y debemos convencer a todos los centros de que dispongan de tiempo para la formación y la comunicación. Esto no es fácil en un momento en el que hay una sobrecarga muy importante en los centros de salud y también en los servicios de Neumología, pero estamos en vías de solucionarlo y esperamos que en el futuro quede establecido como una norma, como antes de la pandemia. 

¿Qué ventajas ofrece el hecho de que la unidad este coordinada con otras áreas como Atención Primaria o los centros comarcales, por ejemplo, a la hora de facilitar la continuidad en el tratamiento?

Yo diría que son muchas. Si hay una buena coordinación, todos los profesionales tendrán acceso rápido a la cartera de servicios de la especialidad para que las consultas sean atendidas por aquel profesional que ya es especialista en un tema concreto que presenta al paciente. En este sentido, se evitarían duplicidades de consultas. Tenemos ya consultas que son muy específicas para patologías concretas, como es el caso de la patología del sueño, el paciente con sospecha de tuberculosis o el paciente con sospecha de cáncer de pulmón. Pero hay pacientes en los que la sospecha diagnóstica no está tan clara y para ello disponemos de consultas generales de Neumología en las que se trata de aclarar el diagnóstico, el tratamiento del paciente y el Médico de Familia puede ver prácticamente en tiempo real la opinión de la Neumología sobre el paciente, las pruebas solicitadas y los resultados y el tratamiento que se aconseja para el paciente. Esto es posible gracias a una historia clínica electrónica que compartimos con todos los médicos del área sanitaria y con otros centros de toda la comunidad autónoma.

Otra forma de acceder rápido al especialista de Neumología es la e-consulta o teleconsulta: el neumólogo intenta resolver las dudas diagnósticas y de tratamiento sin tener que acudir el paciente a una consulta de presencia física y, en caso de no poder resolverlo,  dirige al paciente a una consulta específica. La e-consulta y la telemedicina tienen un papel muy importante en Neumología y esta es además una gran lección que aprendimos de la pandemia. 

¿Podría ser este un elemento distintivo de este Servicio, no solo a nivel regional, sino a nivel nacional si lo comparamos con otras áreas de Neumología?

La historia clínica compartida y la e-consulta están disponibles a día de hoy en toda nuestra comunidad autónoma, y me consta que están más avanzadas que en otras comunidades. En Galicia, además, se está trabajando para mejorar y estamos esperando una nueva versión que organice la información del paciente por patologías. Esto será un avance importante, más fácil y más cómodo para todos los profesionales. Mi opinión es que debería ser una historia clínica, incluso a nivel nacional, dado que el paciente puede ser gallego pero puede enfermar en otra comunidad autónoma y deberíamos tener acceso directo de todas las pruebas que se le hacen en otro centro y también en otros centros de fuera de Galicia, tener acceso a toda la historia clínica del paciente, porque podrían tomarse decisiones más exactas y con mayor rigor. Además, también estamos en la línea de hospitales sin papel y por ello tenemos que avanzar mucho en la historia clínica electrónica y una historia compartida con todos los hospitales de Galicia, pero también con todos los hospitales a nivel nacional.

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"La historia clínica compartida permite tomar decisiones clínicas más exactas y con más rigor".

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¿Cuáles diría que son los otros puntos fuertes de su Servicio?

Tenemos un área sanitaria con mucha población, 550.000 habitantes. Esto nos permite tener experiencia en muchas patologías respiratorias, incluso en aquellas que son poco frecuentes. Estar en un hospital que tiene medios para resolver problemas muy complejos también es una gran fortaleza para este servicio, porque nos da la capacidad de resolver los problemas de los pacientes sin necesidad de desplazarse a otra comunidad. Es muy raro que tengamos que enviar a un paciente al hospital, ya que contamos con una Unidad de Trasplante Pulmonar, una Unidad de Broncoscopia Intervencionista, una Unidad de Sueño que realiza estudios avanzados como polisomnografía o test de latencia del sueño, una Unidad de Asma Grave, una Unidad de Bronquioectasias, una Unidad de Hipertensión Pulmonar y otras unidades muy especializadas incluso en patologías que son poco frecuentes, como es, por ejemplo, la fibrosis quística. 

¿De qué logros está más orgullosa? 

En Medicina hay que estar orgulloso de todos aquellos logros pequeños pero que resuelven los problemas a los pacientes. Esto es lo más importante: resolver los problemas básicos a los pacientes, porque es lo que afecta a la mayoría de la población. Pero sí que hay pacientes de alta complejidad en los que necesitamos aplicar, además de lo básico, toda la tecnología de la que dispone el hospital. Y es importante que al menos los hospitales de tercer nivel estemos preparados para resolver todos estos pacientes. En este sentido, creo que este Servicio destaca por la Unidad de Trasplante Pulmonar, que tiene una acreditación nacional; por la Unidad de Neumología Intervencionista, que es referencia en Galicia para la patología de broncoscopia compleja, y también por la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI), que además del papel importante que tiene en el trasplante y post-trasplante pulmonar, también fue muy importante durante la época del coronavirus, evitando muchas intubaciones y muchos traspasos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

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"En Medicina hay que estar orgulloso de todos aquellos logros pequeños que resuelven los problemas de los pacientes".

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Este complejo ha sido nombrado Centro de Referencia del Sistema Nacional de Salud (CSUR) en el trasplante pulmonar. ¿Cuáles son los méritos que le han hecho merecedor de este distintivo? 

Tiene profesionales muy cualificados, con mucha experiencia en el trasplante: neumólogos, cirujanos torácicos, anestesistas, fisioterapeutas... Además, tiene una Unidad de Coordinación de Trasplante y es un hospital con una larga y dilatada trayectoria en el trasplante de órganos sólidos. La experiencia en otros órganos es de gran ayuda porque hay pacientes que, además de necesitar un trasplante de pulmón, necesitan a veces un trasplante hepático, que incluso puede hacerse en el mismo acto, y esto no sería posible sin nuestra Unidad de Trasplante Hepático, también con mucho prestigio.

Por otra parte, el éxito de un trasplante no es sólo el acto del trasplante en sí, del acto quirúrgico. Hay que preparar al paciente, a veces con medicaciones muy complejas y hay que hacer un seguimiento después del trasplante. Nosotros disponemos de una UCRI donde recibimos al paciente si es necesario y lo rehabilitamos hasta que pueda respirar con sus pulmones. Este apoyo es enormemente importante y hoy disponemos de dispositivos respiratorios que facilitan mucho el que el paciente se vaya recuperando y evitar que de nuevo sea intubado porque tenga un fracaso respiratorio.

El servicio también ha recibido la acreditación Separ de Unidad Especializada de Alta Complejidad. ¿Cuáles son las técnicas que le hacen destacar en este campo? 

Pues la Unidad de Broncoscopia Intervencionista porque realiza técnicas broncoscópicas complejas como láser, crioterapia, colocación de prótesis endobronquiales o endotraqueales... La Unidad de Asma también está acreditada como alta complejidad porque tiene una estructura organizada donde puede atender a todos aquellos pacientes que tienen un asma difícil de tratar y hay experiencia en la indicación y en el seguimiento de estos pacientes con terapias muy avanzadas como tratamientos con anticuerpos monoclonales. La Unidad de Ventilación Domiciliaria está acreditada como una Unidad Especializada y ya en vías de acreditarse como una Unidad de Alta Complejidad, así como la Unidad de Enfermedades Intersticiales.

La investigación ha sido una de las piedras angulares de su carrera profesional, especialmente en cuestiones como la broncoscopia, el cáncer de pulmón y la enfermedad intersticial. ¿Qué proyectos científicos destacaría de todos los que alberga bajo el ala? 

Tengo que destacar que realicé trabajos de investigación con otras personas del servicio en algunas áreas determinadas, siempre buscando la colaboración con otros servicios. El cáncer es un área de interés, fue el tema precisamente de mi tesis doctoral, y está muy relacionado además con la broncoscopia y con la enfermedad intersticial y el trasplante, que es algo a lo que yo tuve una dedicación especial. Estamos trabajando con el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago sobre el papel que tiene el radón en el desarrollo del cáncer de pulmón, fundamentalmente en pacientes no fumadores, y de esta colaboración hay varios artículos publicados. Ahora, en los últimos años, trabajamos para saber si este gas podría causar también Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en aquellos pacientes que no son fumadores. En broncoscopias estamos trabajando sobre todo en las complicaciones bronquiales en los pacientes con trasplante de pulmón.

¿Hacia dónde debería avanzar la investigación en Neumología? 

Los principales campos serían los avances en dispositivos domiciliarios para pacientes con insuficiencia respiratoria y con síndrome de apnea obstructiva del sueño, concretamente, para monitorizar al paciente mediante telemedicina. Esto será un campo muy importante en un futuro ya inmediato para el que ya hay programas ya en marcha. También será muy importante la investigación en nuevos antibióticos para tratar gérmenes como la pseudomonas, que causa mucha morbilidad y mortalidad en patología respiratoria y para el que cada día tenemos menos antibióticos para tratar. Y también en el futuro hay que avanzar en el tratamiento para los virus y los hongos. Con respecto a la broncoscopia, debemos incorporar la robótica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del cáncer de pulmón.

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"Debemos incorporar la robótica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del cáncer de pulmón".

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En el trasplante de pulmón hay dos temas muy importantes que debemos abordar: uno es la complicación de las suturas bronquiales, es necesario mejorar la vascularización del bronquio que se implanta al paciente, porque la isquemia es una causa muy importante de estenosis y de complicaciones durante los primeros años del trasplante y causa morbilidad importante.También debemos avanzar en la inmunosupresión para evitar el rechazo, tenemos un porcentaje de rechazos en el pulmón muy superior a lo que ocurre en otros órganos, como es el hígado, el corazón o el riñón, pese a tratar al paciente con los mismos fármacos que tratan el trasplante de otros órganos, se utilizan dosis más altas. Por ello, es necesario una investigación básica para ver qué tenemos que hacer de forma específica en el trasplante de pulmón. 

¿Qué retos cree que tiene por delante de este servicio?

El principal reto es aumentar el espacio en el nuevo hospital de A Coruña que ya está en fase de construcción y que veremos en los próximos años. Con ello esperamos aumentar el número de neumólogos y esperemos poder crear una Unidad de Investigación Básica y consolidar también una unidad con personal específico para ensayos clínicos. 

Y la Neumología en su conjunto, ¿hacia dónde debería ir a partir de ahora?

Los retos de la Neumología son muchos. Creo que el más inmediato es consolidar las UCRI, ya que no está totalmente desarrollado en muchos hospitales y la pandemia demostró que era muy necesario. Por otro lado, avanzar en la investigación básica para el tratamiento de enfermedades raras como la fibrosis pulmonar o la fibrosis quística, entre otras. Disponemos de tratamientos que enlentecen las enfermedades pero que no acaban de curarlas, y creo que aquí se necesita un esfuerzo muy importante, aunque es verdad que en los últimos años tenemos ciertos avances.

También sería importante el tratamiento personalizado del cáncer de pulmón y el diagnóstico precoz, que está en vías de implantarse en España y ya hay programas de diagnóstico precoz en otros países europeos. Pero además la Neumología debe de participar de una forma activa en la prevención de enfermedades respiratorias, como es la lucha contra el tabaco, que es muy importante. El tabaco es causa de muchas enfermedades respiratorias, de cáncer de boca, empeora el asma...

Y también es necesario un papel activo de la especialidad en la prevención de enfermedades profesionales. Hay muchas enfermedades en el pulmón que aún están en relación con exposiciones profesionales, y por ello hay que divulgar el papel tan nocivo que tiene la contaminación, también como factor etiológico de enfermedades y como un factor de descompensación de patologías respiratorias crónicas. En momentos de contaminación muy elevada, todos sabemos que hay un aumento de ingresos por EPOC o por asma descompensados.

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