Foco en la vulnerabilidad para un mejor abordaje de patologías infecciosas

Recientemente se ha celebrado la 2ª Jornada Conjunta de Centros de la Red TBS-Stop Epidemia. Julio Ancochea, presidente del Comité Científico de esta organización, defendía en su presentación que “unir el concepto de solidaridad es esencial, básico, para combatir la gran mayoría de las epidemias, se llamen tuberculosis, coronavirus, dengue, malaria… Porque estos males se ceban siempre entre las capas sociales más deprimidas, vulnerables y desprotegidas del planeta. No, no son justificables las enfermedades de la injusticia y debería ser intolerable la falta de protección y compromiso.” Por otra parte, Ancochea también considera la necesidad de unir esfuerzos para que “la acción o prevención en salud resulte eficaz. Por ello, se ha organizado esta 2ª Jornada Conjunta de Centros penitenciarios, sociosanitarios y organizaciones humanitarias. Es imposible ejercer el principio solidario de manera individual y apartada del complejo general de la organización social y sociosanitaria”.

“Existe un número significativo de casos con TBC extrapulmonar, que puede afectar a cualquier órgano y sistema del cuerpo humano. Por orden de frecuencia, solemos verla en ganglios, pleura, sistema genito-urinario, huesos y articulaciones, aparato gastrointestinal, sistema nervioso central y columna vertebral. El tratamiento no difiere del de los casos pulmonares, aunque a veces es necesario prolongar la duración del mismo para facilitar la difusión de los fármacos a territorios más complicados (cerebro, articulaciones). Con los esquemas terapéuticos habituales, la curación es la norma.” Así lo argumentaba Javier García Pérez, presidente de NeumoMadrid y secretario General de la Red TBS-Stop Epidemias, quien no dudó en señalar que “desde el punto de vista de la Salud Pública, la TBC pulmonar es la que más nos interesa, pues es la que muestra capacidad de contagio y la que ayuda a perpetuar altos niveles de incidencia” además de ser con mucha diferencia la más frecuente, pues según este experto supone más del 70 por ciento de los casos totales.

Según el también responsable de la Unidad de Tuberculosis del Hospital de La Princesa, “la tuberculosis sigue representando un problema importante de Salud Pública a nivel mundial” y es que, según el último informe de la OMS, explicaba García Pérez “unos 10,6 millones de personas enfermaron en el año 2021, y 8 países, encabezados por India, Indonesia y China, albergaron dos tercios del total de casos.”

“A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable”, recordaba el secretario general de la Red TBS-Stop Epidemias, “la mortalidad por esta patología sigue presentando unas cifras inadmisibles: en 2021 fallecieron 1,4 millones de personas sin VIH y otras 187.000 con infección por VIH. España es, en los últimos cuatro años, un país de baja incidencia de TBC; en 2021 se estima que hubo unos 3.754 casos (7,61 casos/100.000 habitantes).”

La tuberculosis, vinculada a la desigualdades sociales

Francesca Sánchez Martínez, médica adjunta del Servicio de Infecciosas del Hospital del Mar subrayó que la tuberculosis sigue siendo una enfermedad fuertemente vinculada a las desigualdades sociales, que afecta de manera particular a las personas más vulnerables. Ilustrando su exposición con el detalle de dos casos reales, Esta especialista recordó a los participantes que “la tuberculosis, especialmente en su forma pulmonar, es una enfermedad con un impacto comunitario incuestionable y que el abordaje del tratamiento, tanto de los casos activos como de los contactos con eventual infección latente, debe ser sensible a la vulnerabilidad.”  “Es imprescindible” concluía la doctora, “contar con la colaboración de los pacientes para identificar y neutralizar aquellos factores individuales que pueden dificultar el éxito terapéutico y, con ello, el control de la transmisión.”
 
“A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable”, recordaba el secretario general de la Red TBS-Stop Epidemias, “la mortalidad por esta patología sigue presentando unas cifras inadmisibles: en 2021 fallecieron 1,4 millones de personas sin VIH y otras 187.000 con infección por VIH. España es, en los últimos cuatro años, un país de baja incidencia de TBC; en 2021 se estima que hubo unos 3.754 casos (7,61 casos/100.000 habitantes).”

La importancia de la Epidemiología

“La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos relacionados con la salud (incluidas las enfermedades) y la aplicación de este estudio al control de enfermedades y otros problemas de salud. Se pueden utilizar varios métodos para realizar investigaciones epidemiológicas: estudios de vigilancia y descriptivos para estudiar la distribución, y estudios analíticos para objetivar determinantes.” Joan Caylà, presidente de la Fundación de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona recordaba, mediante la definición de la Organización Mundial de la Salud, la importancia de esta disciplina “imprescindible”, según este experto para la salud pública. Solo con un estudio serio y riguroso se obtendrán las claves para mejorar el abordaje de tuberculosis, Covid-19 o cualquier otra enfermedad infectocontagiosa.
Multidisciplinariedad como base

Hay que tratar y cuidar de una forma integral a los enfermos, desde un punto de vista sanitario, psicosocial, educativo y ocupacional mediante una atención humana y profesional. Xavier Casas, director médico de Serveis Clínics, fue el encargado de exponer algunas innovaciones para el tratamiento de tuberculosis en pacientes complejos: multiculturalidad, barrera idiomática y consumo de sustancias dificultan a menudo cualquier abordaje ideal. “La teoría” resumía Casas, “es conseguir un orden a través de un modelo organizativo de inteligencia colectiva dirigido a una realidad caótica inherente en muchos de nuestros pacientes, donde el control estricto es una utopía”.

Las enfermedades infecciosas en los centros penitenciarios

El marco penitenciario es sin duda un ámbito a tener presente. En esta 2ª Jornada ha vuelto a participar Enrique Acín, jefe del Área de Salud Pública de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria del Ministerio del Interior quien recordaba que “las personas privadas de libertad provienen mayoritariamente de situaciones de marginalidad y exclusión. Un alto porcentaje de la población (30 por ciento) procede de otros países, algunos de ellos con alta prevalencia de VIH, tuberculosis y hepatitis. En muchos casos el contacto sanitario en prisión es el primero contacto sanitario reglado” por ello Acín siempre defiende que “la prisión no es un compartimento estanco, de ahí la importancia que para la salud pública comunitaria tiene la sanidad penitenciaria”, a día de hoy todavía “pendiente de aceptar el traspaso de sus competencias por la mayoría de las Comunidades Autónomas.

Este responsable institucional dedicó su ponencia a perfilar la situación  de las enfermedades infecciosas en los centros penitenciarios dependientes de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias  del Ministerio del Interior, siendo estos los datos más destacados “Durante el año 2022 hubo una media de 46.668 personas privadas de libertad internas en los centros penitenciarios dependientes de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior, siendo el 7,2 por ciento mujeres y el 92,8 por ciento hombres. A su ingreso en prisión y según la Encuesta sobre Salud y Drogas en la población penitenciaria (ESDIP 2022) realizada por el Plan Nacional sobre Drogas, el 53,5 por ciento habían consumido alguna droga ilegal en el último mes en libertad y el 6,7 por ciento habían sido usuarios de drogas inyectadas, siendo este el principal factor de riesgo para la adquisición de enfermedades de transmisión parenteral.

En junio de 2023 la prevalencia conocida del VIH en prisión era del 3,2 por ciento siguiendo la tendencia descendente desde principios de siglo (17 por ciento en el año 2000). El 95,8 por ciento de los VIH positivos se encontraban en tratamiento antirretroviral con carga viral negativa, de acuerdo los objetivos de Onusida para el año 2030. Respecto a la hepatitis C solo un 0,9 por ciento de la población presentaba una carga viral detectable, pendiente de inicio o finalización del tratamiento que se inicia al detectar la enfermedad a su ingreso en prisión (11 por ciento en 2016). Respecto a la transmisión de estas enfermedades durante su estancia en prisión, en el 2022 no se ha detectado ningún caso de seroconversión al VIH y únicamente 2 casos de seroconversión al virus de hepatitis C siendo previamente negativos.

“Respecto a las enfermedades de transmisión por vía aérea como la tuberculosis, durante el año 2022 se diagnosticaron 27 casos en prisión, con una tasa de 0,5 por mil internos y año, siguiendo la tendencia descendente desde inicio de siglo (5,3 por mil en 2001). La mitad de los casos eran bacilíferas con una mayor capacidad de transmisión.”

Seguimiento de la pauta terapéutica en personas adictas

Una respuesta terapéutica flexible y diversificada permite responder adecuadamente a las distintas necesidades de los pacientes: Juan Jesús Hernández, médico del Área de Salud Pública de Cruz Roja, expuso con detalle el programa que implementan desde 1991, formando equipo con los profesionales de Instituciones Penitenciarias  con el objetivo de mejorar “el seguimiento de la pauta terapéutica en hombres y mujeres adictas que no la realizan correctamente, ofreciéndoles acciones específicas en un ámbito de actuación penitenciario”. A través del programa, en 2022 se atendió a 3.241 personas usuarias (3005 hombres y 236 mujeres), en 25 ámbitos territoriales distintos.

“El programa”, explicaba Hernández, “da una respuesta flexible a las necesidades de la población reclusa que no son cubiertas directamente por la propia institución penitenciaria. Incluye ofertas terapéuticas diversificadas que se adaptan a las diferentes características y necesidades de la población reclusa adicta, realizando fundamentalmente actividades de intervención psicológica y social individual, grupos de autoayuda, educación para la salud y preparación para su salida en libertad.”

La prisión como oportunidad de control de las adicciones

“Gracias a los programas y a sus enfoques multidisciplinares, el paso por prisión supone una magnífica oportunidad para el abordaje de las drogodependencias  en un segmento de la población con gran problemática, vulnerable y de difícil acceso comunitario”. José Antonio Martín Peláez, jefe del Servicio de Adicciones de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior perfiló en la jornada la importancia de estas intervenciones. Según este responsable, las sustancias más consumidas antes del ingreso son, por este orden descendente: tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, tranquilizantes sin receta, heroína, anfetaminas y otras... Y se constata según el ponente que “el ingreso en prisión supone un descenso en todas, siendo muy elevado en cocaína, heroína, anfetaminas y otras sustancias”. Siguiendo con los datos aportados por José Antonio Martín, son también notables los descensos en el número de sobredosis.

La  Enfermería en el control de la transmisión

Por su parte, Isabel Vázquez Sevillano, técnico del Área de Salud Pública de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior, abordó el papel de la Enfermería, dando a conocer el Programa de prevención y control de la tuberculosis y el Manual de la transmisión aérea en instituciones penitenciarias. Unas intervenciones que, según esta ponente, tienen como objetivo “conseguir una detección precoz a través de la búsqueda activa y pasiva de casos de tuberculosis”. Para ello, repasó los cuatro pilares básicos: la identificación precoz de enfermos e infectados; el aislamiento respiratorio; el tratamiento directamente observado y el estudio de contactos.

Vázquez Sevillano perfiló también la importancia de la Enfermería en la educación para la salud y en el asesoramiento, el acompañamiento en el proceso de afrontamiento de la enfermedad y el apoyo emocional, teniendo además presentes las intervenciones especiales para la prevención de la TB en colectivos concretos como pacientes con VIH.

Genéricos y biosimilares para garantizar la estabilidad y la seguridad

Joaquín Rodrigo, presidente de la Asociación Española de Medicamentos Biosimilares, concluyó tres aspectos clave: el primero, que “los responsables políticos deben reconocer que la atención médica no es un costo, es una inversión en nuestro futuro común.” El también director general de Sandoz España y Portugal no dudó en apostillar que el desarrollo sostenible pasa también por “un mercado que funcione bien y que recompense las inversiones que las empresas deben hacer para construir y operar instalaciones de fabricación avanzadas y ambientalmente responsables. Y eso significa un sistema de precios que recompense el valor de los medicamentos críticos, en particular los medicamentos genéricos y biosimilares que representan casi el 70 por ciento de los medicamentos recetados en toda Europa a menos de un tercio del costo (a nivel mundial, es más del 80 por ciento a una cuarta parte del costo).”

Por lo tanto, para Rodrigo “no es suficiente apoyar solo algunas industrias estratégicas de alto perfil. Necesitamos un enfoque político integral que reconozca que la seguridad sanitaria de Europa está intrínsecamente ligada a la viabilidad económica de nuestra industria de genéricos y biosimilares.” El directivo reivindicó como otro aspecto clave que “los expertos de nuestra industria deben estar "en la mesa. Los responsables políticos no pueden tener una conversación plenamente informada sobre el entorno sanitario de Europa sin comprometerse directamente con la industria que proporciona casi tres cuartas partes de todas las recetas. Esto suena obvio, pero lamentablemente todavía está lejos de ser el caso en algunos países.”

Los efectos de la pandemia de coronavirus

Fátima Cabello, Directora del Área de Salud de Cruz Roja, fue la encargada de recordar los estragos de una situación que no hemos superado todavía. “La pandemia de coronavirus ha tenido una incidencia abrumadora en las vidas, la salud y el bienestar social y económico de las poblaciones de todas las naciones del mundo. Esta crisis –en particular, la enfermedad en sí, ha tenido efectos sobre la salud y en cadena ha agudizado el desempleo, la pobreza, la inseguridad alimentaria, la vulnerabilidad ante la violencia, además de haber causado pérdidas en materia de educación y reducido las oportunidades, sin mencionar la presión adicional impuesta sobre los servicios públicos. Asimismo, ha exacerbado los problemas de salud mental y ha pasado factura a la economía mundial.”

Cabe un enfoque mundial que desde la Red TBS-Stop Epidemias no se dejará de reivindicar, y con jornadas como ésta, según el presidente del Comité Científico, Julio Ancochea, organizadas “para avanzar aún más en promoción de la cooperación entre instituciones, tanto públicas como privadas, y lograr un consenso en salud donde el acceso y la equidad sean el denominador común de nuestro sistema de salud (y equidad, accesibilidad, calidad y universalidad son los principios básicos que deben sustentarlo).

Para Ancochea está claro: “En la Red TBS-Stop Epidemias hablamos de Sanidad Global, porque la pandemia nos ha demostrado que ya no solo vale una sanidad pública eficiente en uno, dos o decenas de países, sino que, o nos cuidamos todos los habitantes del planeta o nuestras posibilidades de supervivencia se irán acortando y, aunque en nuestro país el sistema sanitario funcione aceptablemente, no basta por sí solo para protegernos, por ejemplo, de una pandemia. El mundo que dejamos a las futuras generaciones debe ser posible y sin una Sanidad Global tiene pocas opciones.”