Interna sobre la guía clínica europea en IC: "Nace obsoleta y es confusa"

A finales de agosto de este año, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) actualizó su guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Una medida muy esperada por el sector, que, sin embargo, meses después ha quedado diluida por las críticas. La última especialidad en arremeter contra esta guía ha sido Medicina Interna, quien las considera “obsoletas” y mal redactadas dando lugar “a la confusión”.

“Tener la sensación de que las guías ya quedan obsoletas es de hacérselo mirar”, declara José María Fernández Rodríguez, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Carmen y Severo Ochoa, quién junto con Jorge Rubio Gracia, internista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; y Pau Llacer Iborra, internista en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, han desgranado la actualización de las guías en la 23ª Reunión del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) que está teniendo lugar en Marbella.

Cambios en la IC-FEr

Para Fernández Rodríguez los criterios diagnósticos no han cambiado, salvo que para la nueva clasificación de con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección moderadamente reducida (IC-FEr), en la que ya no es preciso demostrar cambios estructurales o funcionales.

“El tratamiento de la IC-FEr, ahora es transversal con el uso de los cuatro magníficos lo antes posible (ARNI+BB+iSGLT2+ARM). Más vale un poco de todo que mucho de uno”, explica el internista del Hospital Carmen y Severo Ochoa.

Según la evidencia científica, se puede comenzar con ARNI aún en la fase congestiva y cuando esté depleccionado con BB. Mientras que el uso de la Empaglifocina y dapaglifocina ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardiaca en el paciente ambulatorio, pero aún se “necesita más evidencia” para el paciente ingresado estando pendiente del EMPULSE.

En cuanto a las bajas recomendaciones para estos tratamientos por parte de la SEC, se debe a un comportamiento anómalo: “El paciente con IC-FErm se comporta como una IC-FEr y por ello se da una recomendación IIB a ciertos tratamientos (IECAs/ARNI/ARAII,BB,ARM)”, explica Fernández Rodríguez.

Unas guías “obsoletas”

Para Interna estas guías ya quedan “obsoletas” en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección preservada puesto que no incluyen la evidencia en el OP del EMPEROR-PRESERVED con empagliflocina que reduce un 21 por ciento la mortalidad CV y los ingresos por Insuficiencia Cardiaca. 

Otro de los aspectos más polémicos de la guía es el uso de los diuréticos: “En insuficiencia cardiaca aguda debemos hacer un uso adecuado de las dosis de diuréticos, con evaluaciones precoces de las respuestas a los mismos, aconsejando la intensificación y/o combinación precoz sino obtenemos respuesta para el bloqueo de la nefrona a diversos niveles”, estima Fernández Rodríguez.

Otros de los aspectos a resaltar, según los internistas, de la actualización de las guía es que indican cuando usar dispositivos (DAI y TRC) y que pacientes se benefician de ellos. Además, marcan las pautas de tratamientos ante las distintas formas de presentarse la agudización o de diagnóstico y tratamientos ante formas específicas de insuficiencia cardiaca.

Nuevos fármacos para pacientes con FEVI reducida

En cuanto a los pacientes con isuficencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, las guías establecen varias cuestiones novedosas. La primera de ellas es la alta calificación del fármaco iSGLT-2. “En esto estamos de acuerdo, son fármacos seguros y eficaces para mejorar el pronóstico de todos los pacientes”, explica Pau Llacer Iborra, quien cree que probablemente haya fármacos con efecto diurético más equilibrado entre lecho intra y extravascular

Respecto al uso del Vericiguat (clase IIB en las guías), lo recomiendan en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y ligeramente reducida (VICTORIA FEVI menor a 45 por ciento) junto con pacientes con insuficiencia cardiaca avanzadas con tratamiento de fondo optimizado y reingresos persistentes.

Por último, el Omecamtiv-Mecabil, un fármaco no aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ya que no lo contemplan en la actualidad para pacientes con insuficiencia cardiaca, los internistas creen que si hay evidencia científica que respalda su uso en pacientes con insuficiencias cardiacas reducidas (GALATIC menor a 35 por ciento), de origen isquémico y con dispositivos.