El beneficio cardiovascular de las estatinas en diabetes supera al riesgo

La diabetes tipo 2 afecta a las opciones de tratamiento de los pacientes que tienen tanto enfermedad de las arterias coronarias (EAC) como a los de diabetes, según una nueva Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón, publicada en la revista Circulation, y cuyos autores concluyen que los beneficios de las estatinas son superiores al riesgo.

"Estudios científicos recientes han demostrado que las personas con diabetes tipo 2 pueden necesitar tratamientos médicos y quirúrgicos más agresivos o diferentes en comparación con las personas con EAC que no tienen diabetes", explica Suzanne V. Arnold, presidenta del grupo de Redacción de la Declaración Científica, profesora asociada de Medicina en la Universidad de Missouri Kansas City, y cardióloga en el Saint Luke's Mid America Heart Institute (Estados Unidos).

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"Hemos aprendido en la última década que la forma en que se controlan los niveles de glucosa tiene una enorme influencia en el riesgo cardiovascular"

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Cuando una persona tiene diabetes tipo 2, su cuerpo no es capaz de utilizar eficazmente la insulina que produce para mantener la glucosa (azúcar en la sangre) en un nivel saludable, y las personas con esta diabetes suelen tener sobrepeso u obesidad, presión arterial alta y colesterol alto, lo que aumenta aún más el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante muchos años, la reducción de la glucosa a niveles saludables se consideró el objetivo más importante de la terapia para la diabetes.

"Lo que hemos aprendido en la última década es que la forma en que se controlan los niveles de glucosa tiene una enorme influencia en el riesgo cardiovascular. Bajar el nivel de azúcar en la sangre a un cierto nivel no es suficiente. Ahora hay más opciones para controlar la glucosa en personas con diabetes tipo 2, y cada paciente debe ser evaluado por su riesgo personal de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal. Esta información de salud combinada, así como la edad del paciente, debería usarse para determinar las terapias apropiadas para reducir la glucosa", detalla Arnold.

La metformina es el medicamento que se recomienda con más frecuencia para el tratamiento inicial para reducir la glucosa en personas diagnosticadas con diabetes tipo 2. La metformina a veces conduce a una leve pérdida de peso, es al menos neutra en cuanto a los efectos cardiovasculares, es económica y tiene un largo historial de uso y seguridad. Sin embargo, la Declaración Científica señala que las últimas investigaciones indican que varias clases más recientes de medicamentos pueden reducir la glucosa y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Los beneficios de los inhibidores de SGLT2

Los inhibidores SGLT2, que son medicamentos orales, fueron los primeros en mostrar claros beneficios en los resultados cardiovasculares. En un estudio reciente de personas con diabetes tipo 2 y un diagnóstico de enfermedad cardiaca, los investigadores encontraron que los pacientes que tomaban inhibidores de SGLT2 tenían significativamente menos probabilidades de morir de enfermedad cardiovascular. Tenían un riesgo reducido de insuficiencia cardiaca, menos progresión de enfermedad renal crónica y también perdieron peso.

Los agonistas del receptor GLP-1 son una clase de medicamentos inyectables que reducen la glucosa en la sangre y también pueden causar una reducción de peso. Los resultados de estudios recientes sobre su eficacia en la reducción de las enfermedades cardiovasculares han sido contradictorios. Sin embargo, se ha demostrado que unos pocos agonistas del receptor GLP-1 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares importantes causados por la acumulación de colesterol en las arterias, como ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares.

En el caso de los adultos mayores, un control glucémico relajado podría ser beneficioso porque podría reducir el riesgo de hipoglucemia, cuando los niveles de glucosa son demasiado bajos. "La hipoglucemia es increíblemente dura para el corazón y debe evitarse especialmente en los pacientes mayores. Debemos asegurarnos de que estamos sopesando todas las opciones en consideración a todo el paciente, teniendo en cuenta que lo que puede ser apropiado para un paciente de 60-70 años de edad probablemente no sea lo mismo que para uno de 85 años de edad", apunta Arnold.

Con algunos medicamentos, como la metformina, los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1, el riesgo de hipoglucemia puede reducirse. Evitar que la sangre forme coágulos también es un objetivo importante del tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias.

"La aspirina, que es un anticoagulante, puede ser apropiada para muchas personas con enfermedad de las arterias coronaviras, pero puede no funcionar tan eficazmente en personas con diabetes tipo 2 y esta enfermedad cardiaca. Por lo tanto, se deben considerar medicamentos antiplaquetarios (una forma de diluyente de la sangre) más nuevos y fuertes. Dado que todos los medicamentos antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemorragia, es importante equilibrar el riesgo para cada paciente de un aumento de la hemorragia frente al beneficio de reducir la tendencia de la sangre a coagularse", añade.

La diabetes influye en el tipo de procedimiento para reabrir arterias

La diabetes tipo 2 también puede influir en el tipo de procedimiento de intervención que es mejor utilizar para reabrir una arteria para aumentar el flujo sanguíneo en los pacientes indicados. Los estudios han encontrado una mayor reducción del riesgo de muerte, ataque cardiaco o angina de pecho recurrente a los cinco años cuando los pacientes con diabetes tipo 2 y la enfermedad de las arterias coronarias se someten a una cirugía de injerto de bypass de la arteria coronaria (CABG) para ensanchar un vaso sanguíneo estrecho en lugar de tratar el estrechamiento con angioplastia y stent. Por el contrario, la ventaja del bypass sobre el stent no es tan dramática en las personas sin diabetes tipo 2. 

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"Se pueden necesitar medidas más agresivas para mejorar los niveles de colesterol en personas con diabetes tipo 2"

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Además, los niveles de colesterol no saludables, como el LDL alto (colesterol malo), el HDL bajo (colesterol bueno) y los triglicéridos altos (grasa en la sangre), que son los principales factores de riesgo de CAD, son comunes entre las personas con diabetes tipo 2. 

En muchos pacientes, aunque los niveles de LDL no sean excepcionalmente altos, las personas con diabetes tipo 2 suelen tener un tipo de partícula de LDL que es más probable que aumente el riesgo de aterosclerosis, el lento estrechamiento de las arterias que subyace a la enfermedad cardiaca.

La gran mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen hipertensión. El control de la presión sanguínea es de importancia crítica en el manejo de la enfermedad de las arterias coronarias en pacientes con diabetes.

Medidas más agresivas para el tratamiento 

"Se pueden necesitar medidas más agresivas para mejorar los niveles de colesterol en las personas con diabetes tipo 2. Las estatinas, la piedra angular de la terapia para reducir el colesterol, pueden aumentar ligeramente los niveles de azúcar en la sangre, sin embargo, la reducción general del riesgo cardiovascular que proporcionan es mucho más beneficiosa. Los cambios en el azúcar en sangre no son una razón para evitar recetar estatinas a las personas con diabetes tipo 2", afirma Arnold.

Algunos pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y diabetes tipo 2 también pueden beneficiarse de la reducción del colesterol con clases adicionales de medicamentos, como los inhibidores de la absorción del colesterol por vía oral o los nuevos medicamentos inyectables, que han demostrado ser beneficiosos para las personas con diabetes.

"Si bien el tratamiento con medicamentos es muy importante en el tratamiento de las personas que tienen tanto diabetes tipo 2 como la enfermedad de las arterias coronarias, ninguna píldora es un sustituto de un estilo de vida saludable. Independientemente de los nuevos medicamentos que haya, una dieta saludable para el corazón, el logro y mantenimiento de un peso saludable, la actividad física regular y el tratamiento de los trastornos del sueño siguen siendo las principales piedras angulares del tratamiento de la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares", concluye.