"Si se obvian los determinantes sociales, no habrá diagnósticos precoces"

Obtener un diagnóstico más o menos temprano puede depender de dónde viva, cuánto gane o qué nivel de estudios presente cada persona que acude al Sistema Nacional de Salud (SNS). La correlación entre los denominados determinantes sociales y la consecución de una atención sanitaria mucho más equitativa ha llevado a pacientes, profesionales sanitarios y Administración a trazar estrategias comunes que permitan ofrecer un abordaje adaptado y un tratamiento óptimo en función de dichos factores.  

A factores ya enraizados como "la vivienda, el estatus socioeconómico, el trabajo o la educación" se han ido sumando, en las últimas décadas, otros emergentes como "el acceso a la tecnología, la gentrificación o el cambio climático", en un siglo XXI "repleto de factores que condicionan la posibilidad de enfermar de los ciudadanos", ha explicado Montserrat Chimeno, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) en el marco del debate 'Determinantes sociales de la salud: desafíos y estrategias para avanzar hacia una atención más equitativa en el SNS'. 

Montserrat Chimeno, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Manuel Mozota, miembro de la Comisión Permanente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), seguía la línea de Chimeno al resaltar aspectos como la despoblación o el envejecimiento, especialmente llamativos en zonas rurales, que habrían provocado un aumento de la cronicidad y, por ende, una mayor demanda de recursos sanitarios en estas áreas. 

Condicionantes estructurales 

"No es cuestión de inventar la rueda porque ya desde hace dos siglos se sabe que la renta es un determinante estructural que jerarquiza a la población y supedita su acceso a determinados recursos, como pueden ser la educación, el tipo de trabajo o la propia vivienda”, apuntaba, en este sentido, Mario Fontán, vocal asesor de la Secretaría de Estado de Sanidad. "Los determinantes sociales al final condicionan el grado de libertad y de autonomía en la vida y por lo tanto la probabilidad de que tú enfermes o no”.

Desde una perspectiva de Salud Pública, Fontán considera importante entender por qué las poblaciones enferman de una manera desigual en función del código postal, la clase social o el género. "Esto no es una cuestión de elección individual, sino que existen unos condicionantes estructurales”, ha reafirmado en su intervención durante el encuentro organizado por Redacción Médica, en colaboración con SEMI. Ignorar este tipo de condicionantes, advierte, puede desembocar en políticas universalistas que generen desigualdades e inequidades, por lo que invita a trazar medidas que "no tengan tanto que ver con el sistema sanitario", puesto que "lo que condiciona la salud está fuera de las puertas de sanidad".  

Mario Fontán, vocal asesor de la Secretaría de Estado de Sanidad.

Una visión compartida por María Isabel de Frutos, directora general de Salud Pública de la Consejería de Salud de Cantabria, quien, aludiendo a un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud, apuntaba a aquellos factores sociales "que no están tan relacionados con la salud, pero que influyen" y que obligan a que la salud esté "presente en todas las políticas". 

No solo eso. No tener una fotografía global del contexto que rodea al paciente genera más riesgo de sufrir hospitalizaciones y comorbilidades, además de impedir a los profesionales realizar "diagnósticos precoces, puesto que es una parte importante de su historia de vida", y, por ende, aplicar el tratamiento más idóneo", ha remarcado Chimeno. La clave, afirma, estaría en “identificar factores de riesgo" para conseguir una adherencia correcta a la terapia en base a las "peculiaridades" de los afectados por cada patología como puede ser una situación de exclusión social o la "poca accesibilidad que pueden tener a centros sanitarios o a una simple farmacia". 

María Isabel de Frutos, directora general de Salud Pública de la Consejería de Salud de Cantabria, en su intervención vía Zoom.

Coordinación con servicios sociales

La profesión enfermera también cuenta con un papel fundamental a la hora de identificar los determinantes sociales de la salud, dada "su visión holística y su cargo en la gestión de los cuidados", tal y como ha recordado Diego Ayuso, secretario General del Consejo General de Enfermería (CGE). En concreto, ponía el foco en la soledad no deseada, un problema que "urge abordar porque, con la edad se padecen más enfermedades y se genera más dependencia”.

Por ello, de cara a establecer estrategias preventivas que ayuden a evitar este escenario, es partidario de dar los pasos necesarios para lograr una mayor interacción y colaboración de los profesionales sanitarios con los servicios sociales. "Si no los abordamos van a generar más complicaciones a futuro y muchísimas más comorbilidades a la población”, ha afirmado.

Diego Ayuso, secretario General del Consejo General de Enfermería (CGE).

En esta misma línea, De Frutos considera clave una coordinación eficiente entre Atención Primaria - con un trato mucho más directo con el ciudadano- y Atención Hospitalaria, donde es necesario conocer "cómo viene ese paciente, cómo se va a marchar y cómo va estar cuando regrese a su domicilio".  

Atender a la persona y no a la enfermedad 

"A veces, existe la tentación de atender más a la enfermedad que a la persona que tiene unas necesidades y que espera que el sistema sanitario le dé respuesta", ha apuntado, como vicepresidente de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP), Manuel Arellano, quien también hacía hincapié en el ámbito preventivo, a la hora de tener en cuenta factores como la edad, el género o el nivel cultural y conseguir una equidad a todos los niveles".

Desde la Medicina de Familia, Mozota se sumaba a esta apreciación, recordando que el paciente “no es sólo él, sino sus circunstancias". "Muchas veces los médicos pecan de tratar enfermedades y no enfermos”. 

Manuel Mozota, miembro de la Comisión Permanente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

Por ello, coinciden con De Frutos al señalar la importancia de la corresponsabilidad del paciente, dado que "las cosas han cambiado" y se ha dejado atrás esa "atención sanitaria muy paternalista". "Hay una obligación fundamental de formar e informar a ese paciente para que tome las decisiones más adecuadas”, ha recalcado la directora de Salud Pública. 

Tiempo en consulta, clave

Lo importante, coinciden los expertos, es saber con qué herramientas se cuenta hoy en día para identificar los determinantes sociales y cuál sería la forma más correcta de abordarlos en el SNS. Desde el primer nivel asistencial, "donde se conoce al paciente en todas sus vertientes y su entorno", Mozota reclamaba a la Administración más recursos para una mayor estabilidad a las plantillas, una excesiva rotación y una falta de continuidad asistencial, "especialmente en aquellas zonas de difícil cobertura". Una petición compartida por Ayuso en su deseo de reformar la Atención Primaria para mejorar la salud poblacional, una vez comprobado el "papel clave" que juegan sus profesionales en la detección de determinantes sociales.

Para la presidenta de la SEMI, lo que de verdad puede llegar a marcar la diferencia es el tiempo "que se dedica al paciente para conocer toda su historia", no solo sus antecedentes médicos o familiares, "sino también todo este tipo de condicionantes que afectan a su salud". Un esfuerzo que, pese a llevar el peso en Atención Primaria, también debe hacerse en el proceso de hospitalización, por lo que considera fundamental “la coordinación a través de una tarea multidisciplinar. Todos deben trabajar con todos". 

 

Instantes del debate 'Determinantes sociales de la salud: desafíos y estrategias para avanzar hacia una atención más equitativa en el SNS'

Formación en determinantes sociales

Consciente de esta necesidad, Fontán asegura que, tanto desde Sanidad como desde las distintas consejerías autonómicas, "se está avanzando a través de la coordinación para intentar mejorar la accesibilidad de los pacientes al sistema sanitario". Como ejemplo, ha señalado el Plan de Acción de Atención Primaria 2025-2027, con el que se busca “potenciar esa parte comunitaria, con la visión del paciente y la de su contexto familiar y social más inmediato", aunque todavía quedan puntos pendientes como la incorporación de dichos factores en la historia clínica. 

“Tenemos que engrasar la colaboración y debe ser real. Los árboles no nos dejan ver el bosque, con lo cual cada uno está muy metido en lo suyo”, ha explicado Arellano, haciendo hincapié en la importancia que tiene medir “para saber dónde se está en cada momento". Por ello, la coordinación sociosanitaria se erige como un elemento fundamental para lograr un "sistema equitativo, asequible y eficiente" a ojos de Chimeno. 

Manuel Arellano, vicepresidente de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP)

De igual modo, aumentar el conocimiento en este campo a través de una oferta superior en la formación académica, ayudará a los profesionales sanitarios a tener "más presentes" dichos condicionantes, tal y como defienden a la par el portavoz de SEMG y la presidenta de la SEMI. "No se puede poner el último tratamiento en Medicina de Precisión si no nos hemos parado a ver las condiciones de vida del paciente, por lo que la sensibilización es fundamental”, ha resaltado, en este sentido, Chimeno. 
 
Desde el punto de vista del paciente, Arellano ha remarcado la necesidad de sumar habilidades comunicativas: “El hecho de escuchar a un paciente no es lo mismo que oír a un paciente. A veces el paciente cuenta cosas que, si no se tiene la capacidad y no se está entrenado, no se entiende lo que hay detrás. Igual el profesional no es capaz de entender que no tienes recursos, que vive sin calefacción, con lo cual los riesgos son muy grandes”. En este sentido, el lenguaje no verbal es visto para el profesional como un elemento fundamental: “Muchos profesionales se centran en anotar y escribir y, en ocasiones, se pierde información porque no se tiene la capacidad de aprender”.

Xavier Magraner, periodista de Especialidades, moderando el debate.

Prevención en enfermedades infecciosas 

Estos determinantes sociales acabarían, de igual modo, afectando indirectamente a las estrategias de prevención y a las enfermedades infecciosas, tal y como ha afirmado Mozota, partidario de un calendario unificado en el SNS para evitar futuras epidemias. “Un tema candente en España es el calendario vacunal, ya que el país cuenta con 17 distintos. No se entiende que en Navarra se vacune de unas cosas y en La Rioja de otras". 

La presidenta de la SEMI ha recordado, por último, el impacto de las catástrofes y el cambio climático tanto en la salubridad como en el estado del agua de ciertas zonas, aumentando así el riesgo de infección en estas poblaciones. Por su parte, De Frutos insta a eliminar otro factor de inequidad asegurando un precio de las vacunas igualitario y homogéneo. "El Ministerio de Sanidad y la Industria deberían fijar en los acuerdos marco un precio de venta en todo el Sistema Nacional de Salud", ha defendido. 

Vista del plató de televisión durante la celebración del debate