"La fragilidad en sí misma no es una contraindicación para anticoagulantes"

Alejandra Gullón Ojesto, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de La Princesa, ha sido quien, junto a Raúl Quirós López, del Hospital Costa del Sol de Marbella, se ha encargado de hablar sobre la anticoagulación en situaciones clínicas complejas con fibrilación auricular. Y lo ha hecho con una "ecuación" que se ha ido complicando a medida que avanzaba su exponencia durante la 22 Reunión de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular que ha organizado la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), los días 15 y 16 de octubre. En ella han dejado claro cuatro mensajes, entre los que se incluyen que la 

"Hemos discutido una forma práctica cómo tomar decisiones respecto a la anticoagulación en situaciones que son bastante frecuentes en la práctica clínica diaria, pero que nos llevan a dudas porque la decisión va mucho más allá de evaluar, exclusivamente, un riesgo trombótico y un riesgo hemorrágico, sino que conlleva meditar una serie de factores, como cómo está el paciente o qué características tiene. Al fin y al cabo, como toda Medicina, debemos individualizar", asegura. 

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"No les quites a los pacientes la oportunidad de recibir anticoagulación de entrada"

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Quirós repasó escenarios como es el deterioro cognitivo, cuando un paciente tiene un ictus isquémico, cuándo es conveniente iniciar la anticoagulación, si es conveniente utilizarlo de forma precoz o esperar, qué tratamientos serían convenientes iniciar de forma intermedia hasta que se puedan mantener una anticoagulación a largo plazo.

Bajo el título "resuelve la ecuación" han hecho "una escalada de ecuaciones, de un primer grado, a un según grado, a un tercero", sumando múltiples patologías y comorbilidades, como deterioro cognitivo o ingreso por ictus. Para estas situaciones, los internistas deben saber encontrar cuál es el balance beneficio riesgo de cada paciente concreto para tomar la decisión.

Quirós planteó a Gullón un caso en el se trató la relación entre el cáncer y la fibrilación auricular. También repasaron cómo afrontar la anticoagulación en un paciente con anemia, qué riesgos tienen que corregir y cómo deben seleccionar a los pacientes. 

"Para completar la ecuación la hemos subido a la tercera potencia sumando el cáncer junto con la anemia y una situación de fragilidad, otro término que es algo que está muy en boga y que es una realidad del día a día. Los pacientes que tratamos los internistas son pacientes frágiles, complicados y no siempre es fácil tomar la decisión de si se van a poder beneficiar o no del tratamiento anticoagulante", explica. Así que repasaron la evidencia científica que tienen disponible para tomar una decisión. 

Los cuatro mensajes finales

Y con todo este repaso, al fin, la ponencia dejó cuatro mensajes. "El primero es que no se le quite a los pacientes la oportunidad de recibir antigulación de entrada porque no son contraindicaciones absolutas", señala Gullón. Así, explica que "en un paciente complejo, ya sea coon deterioro cognitivo o un paciente frágil, va a ser fundamental la valoración global e integral. Debemos tener en cuenta aspectos mucho más allá del riesgo trombótico y hemorrágico, y valorar también su situación social y funcional, de forma que se consiga encontrar un punto de equilibrio en el que el paciente se pueda beneficiar de la anticoagulación". 

"Sabemos que los médicos que no tienen mucha experiencia suelen tender a no utilizar anticoagulación en muchos de estos pacientes complejos. Y les estamos quitando la oportunidad de prevenir un ictus que es una complicación que se va a asociar a muchísima morbimortalidad y dependencia", asegura. 

Las cuatro conclusiones de la ponencia.

"Las comorbilidades -continúa- no son contraindicaciones para la anticoagulación, simplemente hay que saber conocerlas y, sobre todo, cuantificarlas de alguna forma para poder establecer hasta dónde sería el límite del beneficio. Lo mismo en fragilidad: en sí misma no es una contraindicación para la anticoagulación, sino que tenemos que intentar, dentro de lo posible, seleccionar a los pacientes que sean pacientes menos frágiles o que tengan capacidad de corregir esa condición y ofrecerles así la anticoagulación. Sabemos que se van a poder beneficiar y les vamos a poder evitar complicaciones emboóicas que van a marcar su pronóstico".

El segundo fmensaje es, por tanto, que "hay que evaluar bien el riesgo que se tiene delante e interntar corregir todo aquello que sea modificable"

El tercero -prosigue- es utilizar la estrategia anticoagulante más segura y eficaz. "Según los datos de la evidencia actual, los anticoagulantes de acción directa parece que son la opción más útil para este tipo de escenarios, ya sea deterioro cognitivo, en pacientes con ictus previo o pacientes frágiles. Incluso en pacientes con cáncer, los anticoagulantes de acción directa son la opción más eficaz y segura por todos sus beneficios y simplicidad en el uso. Y, por último, hay que reevaluar", concluye.