"El paciente crónico necesita coordinación entre el hospital y Primaria"

El escenario que se abre para el paciente crónico y pluripatológico es cada vez más extenso. El abordaje de sus enfermedades requiere de coordinación entre la atención hospitalaria y Atención Primaria (AP) para no perder continuidad en sus cuidados. Este es uno de los temas que se va a abordar en la XIV reunión del grupo de Cronicidad y Pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que este año se ha hecho de forma conjunta con la X reunión de pacientes crónicos complejos, y que empezará este viernes en Alcalá de Henares.

"El principal reto es mejorar la continuidad asistencial entre los diferentes niveles para garantizar la continuidad de los cuidados, facilitando y mejorando la transición y evitando la duplicidad de las intervenciones. Uno de los momentos de mayor vulnerabilidad para los pacientes crónicos complejos y pluripatológicos es el alta hospitalaria", explica Pilar Cubo, coordinadora del grupo de trabajo de Cronicidad y Pluripatología de SEMI.

Más de la mitad de la población española (54 por ciento) tiene una enfermedad crónica, según datos de la Encuesta Europea de Salud en España. Por lo tanto, el abordaje de estos pacientes es de gran importancia porque la cronicidad ya es una realidad que hace tambalearse al Sistema Nacional de Salud (SNS). En esta cita también se debatirá el uso de la telemedicina para innovar en la asistencia, la toma de decisiones en situaciones clínicas complejas y el abordaje de la insuficiencia cardíaca en Medicina Interna, entre otros. Todo ello con el objetivo de que los profesionales "compartan experiencias de éxito en el manejo de los pacientes y las repliquen en los hospitales", en palabras de Cubo. Por último, en la clausura se hará entrega del premio al mejor caso clínico.

¿Cuál es el objetivo de estas reuniones y qué novedades tiene?

Reunir a todos los internistas expertos en cronicidad en una misma cita para compartir experiencias de éxito en el manejo de estos pacientes y que se puedan luego replicar, de forma local, en cada uno de nuestros hospitales.

En cuanto a las novedades más relevantes, se contarán propuestas de cómo debemos avanzar en la gestión del paciente crónico y pluripatológico en los próximos años. Su manejo en caso de descompensación en los hospitales de día y en régimen de hospitalización a domicilio debe ser uno de los objetivos para evitar las hospitalizaciones innecesarias, que conllevan en muchos casos un deterioro funcional y cognitivo de los pacientes complejos. Las nuevas tecnologías, como la monitorización en domicilio o las teleconsultas, permiten acercar la asistencia al domicilio de los pacientes, con calidad y seguridad.

Además, se hablará de la importancia de la detección de la sarcopenia y la fragilidad en los pacientes crónicos complejos y pluripatológicos, condiciones que empeoran su calidad de vida y su pronóstico. La prevalencia de estas condiciones es muy elevada, incluso en pacientes menores de 65 años. Alrededor del 40-50 por ciento de los pacientes con insufiencia cardiaca o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)  tienen sarcopenia y/o son frágiles y se estima que la prevalencia es aún mayor en los pacientes con pluripatología. Es imprescindible hacer una detección precoz de estas condiciones en los pacientes crónicos complejos y pluripatológicos porque son reversibles con una dieta adecuada y con prescripción de ejercicio.

¿Cuál es la situación actual del paciente crónico en España?

Actualmente, según datos extraídos de la Encuesta Europea de Salud en España, las enfermedades crónicas afectan a más de 22 millones de pacientes, lo que significa un 54 por ciento de la población, con especial prevalencia en mayores de 65 años, donde el porcentaje sube al 89,5 por ciento.  A lo largo de su evolución, muchos de estos tendrán condiciones de salud que les confieran el carácter de pacientes crónicos complejos (desnutrición, deterioro funcional, deterioro cogntivo, problemas sociales etc). En los servicios de Medicina Interna españoles, el 60 por ciento de los pacientes que ingresan son crónicos complejos y, de ellos, el 40 por ciento tiene pluripatología. Si bien en los últimos años ha habido avances en la gestión de la asistencia de estos pacientes, aún queda mucho trabajo por hacer. 

¿Cuál es el principal reto del sistema sanitario para hacer frente a un posible 'boom' de pacientes crónicos? ¿Qué mejoras tiene que haber?

Con los datos previamente expuestos, se puede ver que el reto de la cronicidad ya es una realidad en el momento actual. El principal reto es mejorar la continuidad asistencial entre los diferentes niveles para garantizar la continuidad de los cuidados, facilitando y mejorando la transición entre niveles y evitando la duplicidad de las intervenciones. Uno de los momentos de mayor vulnerabilidad para los pacientes crónicos complejos y pluripatológicos es el alta hospitalaria. Mejorando la coordinación entre medicina hospitalaria y AP, se consigue disminuir el número de reingresos y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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Cubo: "Evitar la fragmentación de la asistencia sanitaria consigue disminuir pruebas y visitas al hospital, así como lograr un modelo más eficiente"

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¿Cómo cambiará la asistencia del SNS ante el aumento de pacientes? ¿Se va a dirigir más hacia el centro de salud o hacia Medicina Interna?

AP debe ser el nivel asistencial que lidere la asistencia de estos pacientes; pero cuando estos precisan una valoración o una asistencia hospitalaria, Medicina Interna es la especialidad más idónea para atenderlos. Los internistas tenemos una visión global del paciente y estamos capacitados para atender no sólo a las diferentes patologías, sino también para actuar sobre otras condiciones que afectan a estos pacientes como la desnutrición, la fragilidad, o la polifarmacia. De esta manera, se evita la fragmentación de la asistencia entre múltiples especialidades, con la consiguiente disminución de pruebas solicitadas y visitas al hospital, lo que redunda en un beneficio para el paciente, y para el sistema sanitario, ya que es un modelo más eficiente. Además, la fragmentación de la asistencia dificulta la continuidad asistencial y se ha visto que se asocia a un aumento en la prescripción de fármacos. La polifarmacia es un factor de riesgo de caídas, deterioro funcional, hospitalización y muerte en este perfil de pacientes.

¿Cómo puede ayudar la telemedicina en la comunicación con los pacientes crónicos y pluripatológicos?

El uso de las nuevas tecnologías permite innovar en la asistencia, monitorizar a los pacientes en sus domicilios y mejorar la adherencia a los tratamientos, entre otros beneficios. En el caso de telemedicina, evita desplazamientos innecesarios al hospital, molestias y costosas para los pacientes y sus familias. Es importante desarrollar habilidades para la comunicación no presencial, para conseguir una buena relación médico paciente a pesar de la distancia. 

¿La explotación de los datos sanitarios es otra vía interesante que podría suponer cambios en estos pacientes?

La explotación de datos nos permite, por ejemplo, saber que pacientes tienen riesgo de tener peor evolución, para reforzar las estrategias en ellos; o medir los resultados que importan a los pacientes, para establecer las áreas de mejora que sean necesarias.

Una de las mesas es actualización en patologías Cardio – Renal - Metabólicas. ¿Ha habido muchos avances en este sentido?

En los últimos años se han publicado diversos ensayos clínicos sobre fármacos que han demostrado disminuir la hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca con Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo (FEVI) preservada, y disminuyen o enlentecen el riesgo deterioro de la función renal lo que ha hecho que se hayan incorporado este año en las principales guías de práctica clínica del manejo de estas enfermedades.

En un estudio desarrollado desde el grupo de trabajo de cronicidad y pluripatologia, se constató que un elevado porcentaje de pacientes crónicos complejos que ingresan en Medicina Interna tienen insuficiencia cardiaca (alrededor del 46 por ciento), insuficiencia renal crónica (36 por ciento) y diabetes mellitus (46 por ciento) .

¿Por qué es importante mejorar la toma de decisiones en situaciones clínicas complejas?

Porque algunos tratamientos que pueden mejorar una enfermedad pueden empeorar otra. Algunas medidas para confirmar diagnósticos, pueden poner en riesgo al paciente. Por eso, es imprescindible explicar al paciente y su familia el riesgo y el beneficio de cada una de nuestras actuaciones y hacerlos partícipes en la toma de decisiones, respetando siempre sus preferencias. 

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Cubo: "Una de nuestras obligaciones como internistas es la educación sanitaria. El paciente debe entender su enfermedad, por qué toma algunos fármacos y sus efectos"

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¿Se escucha a estos pacientes o su voz tiene que tenerse más en cuenta?

La opinión de los pacientes y su familias siempre debe tenerse en cuenta. Es nuestra obligación como internistas participar en la educación sanitaria: los pacientes deben entender en qué consiste su enfermedad, cuáles son los síntomas y signos de alerta por los que deben consultar, cuál es el objetivo de los diferentes fármacos que toman y también sus posibles efectos secundarios. En definitiva, empoderarlos para que puedan tomar decisiones compartidas junto con su equipo asistencial, respetando siempre sus preferencias y valores.

¿Cuáles son los principales obstáculos en la gestión de estos pacientes? ¿Hacia dónde hay que dirigirse?

El principal obstáculo es seguir haciendo lo que hacíamos hasta hace unos años. Un manejo puntual durante el ingreso, sin continuidad de cuidados posterior. Hemos avanzado poco a poco en los últimos años hacia un modelo de gestión más centrado en las necesidades del paciente, que incluye no sólo la atención de los diferentes escenarios clínicos, sino también orientado a preservar su funcionalidad y valorar los condicionantes sociales que impactan en el paciente.

¿Cómo valora la actividad de este grupo de trabajo tras catorce reuniones?

Muy positiva. El grupo de trabajo de Cronicidad y Pluripatología tiene muchas inquietudes y en él participan internistas de todas las comunidades autónomas. Esto permite compartir experiencias de gestión de los pacientes muy diversas, lo que es muy enriquecedor. En el campo de la investigación, en estos catorce años, se han realizado grandes estudios que nos ha permitido conocer las características de los pacientes crónicos y pluripatológicos que atendemos en Medicina Interna, o elaborar escalas pronósticas, como el índice Profund, que ahora son usadas de forma habitual en muchos ámbitos de la Medicina.

Otro pilar de nuestro grupo es la formación. Velamos por la visión global del paciente enfermo en su conjunto, y colaboramos con otros grupos de trabajo de la SEMI para mantenerla, y es lo que les trasladamos o los internistas que están en formación a través de diferentes actividades que se desarrollan en nuestra sociedad. Dado el impacto que tiene y que va a tener la cronicidad en los próximos años, trabajaremos intensamente para mejorar la asistencia de los pacientes crónicos complejos y pluripatológicos.