Psiquiatra y médico de AP, una tarea compartida en depresión

Hablamos con Blanca Reneses, Jefe de Servicio de Psiquiatría y Directora del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos de Madrid sobre el manejo de la depresión en Atención Primaria y la colaboración necesaria entre Psiquiatría y Primaria. Recientemente ha dirigido el curso "Inmersión en el manejo de la depresión", promovido por Lundbeck y destinado a profesionales sanitarios de Atención Primaria.

Para empezar, analizamos cuál es la situación del abordaje compartido de la depresión entre Psiquiatría y Atención Primaria, ¿utopía o realidad en España? A su juicio “no es una utopía. La estructura sanitaria de nuestro país hace que los servicios de Atención Primaria sean la puerta de entrada al sistema y la colaboración entre psiquiatras y médicos de AP es, en el terreno de la depresión, necesaria”. Asegura que la depresión sigue siendo un problema muy prevalente en los servicios de Atención Primaria y que en España se lleva mucho tiempo haciendo programas de colaboración con AP, protocolos compartidos, formación para los médicos de primaria y estableciendo canales de comunicación eficaces. "Esto es una realidad. Otra cosa es que esté igualmente distribuido en todo el territorio nacional o que cambie de unas zonas a otras", explica.

Dicho esto, también matiza que la colaboración con Atención Primaria es mejorable y que la clave pasa por establecer programas de colaboración que estén lo más protocolizados posibles, se hagan de manera colaborativa, se basen en la evidencia científica y se adapten a cada zona. De esta manera, ofrecerán mejores resultados, asegura.

Pero, ¿cuándo es realmente necesario que ese manejo compartido se lleve a cabo? Reneses considera que el manejo compartido hay que tenerlo siempre presente, ya que la depresión, igual que tantas otras enfermedades, requiere de un manejo compartido entre el médico de familia y el especialista correspondiente. "Otra cuestión es cómo nos repartimos esa tarea, y en qué etapas del tratamiento intervenimos unos y otros, en qué pacientes intervenimos ambos o solo el médico de AP".

Cuándo derivar a Psiquiatría

Ahora bien, hay situaciones que por su gravedad o riesgo vital requieren hacer siempre una derivación al nivel de atención psiquiátrica, explica esta especialista. Entre esos casos está siempre el riesgo de suicidio, pero también la existencia de un riesgo vital porque están comprometiéndose la alimentación, sueño, ritmo de vida. También cuando existen síntomas psicóticos o sospecha de ellos, así como depresiones resistentes que el médico de Primaria no puede tratar porque no puede manejar combinaciones de fármacos ni estrategias más complejas de tratamiento.
 
También es recomendable derivar al especialista "siempre que sospechamos una depresión en la adolescencia. Al menos hacer una consulta para estar seguros del diagnóstico y del tratamiento y de si no son necesarias otras intervenciones".

La Directora del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos de Madrid cree, de igual modo, que hay que considerar algunos criterios importantes, por ejemplo, durante la gestación o en la etapa perinatal. "Y, en definitiva, siempre que el médico de AP observe que el paciente no consigue la remisión del episodio y ha llegado a su límite de saber cómo hacer una combinación de tratamientos u otras estrategias".

Sin embargo, señala que algo muy importante del abordaje compartido es entender que eso no significa enviar el paciente a otro nivel asistencial y desentenderse, "sino que lo devuelves con una nueva indicación, estrategia, recomendación pero te lo puedo volver a derivar si tengo alguna duda, o si tiene otro episodio. Ahora ya disponemos de maneras de compartir la información sobre los pacientes a través de la consulta electrónica, de otros medios de comunicación entre el médico de Primaria y el Psiquiatra, con los que podemos compartir la información sin necesidad de derivar al paciente", explica.

Claves para el diagnóstico y atención de la depresión en AP

Reneses apunta a la detección precoz de la depresión como la primera cuestión clave del diagnóstico. Para ello, hay que conocer bien todas las dimensiones sintomáticas de la enfermedad y no centrarse solo en la alteración del estado de ánimo. "La depresión se puede presentar con muchas caras: con una sintomatología ansiosa predominante o una sintomatología corporal, somática, o cognitiva o irritabilidad o alteración del sueño. Puede haber síntomas predominantes que no sean los clásicos y pueden confundir en el diagnóstico".
 
La segunda clave para el diagnóstico pasa por saber que la depresión no se presenta solamente de una manera espontánea y sin ningún precipitante externo. “Lo importante es saber si el paciente tiene un cuadro depresivo con independencia de que haya, o no, una situación externa que pueda ser precipitante”, matiza.
 
Una vez hecho el diagnóstico, hay que tipificar bien la depresión porque es fundamental para la estrategia de tratamiento, cuyas claves están, por su parte, en las guías clínicas, a las que los médicos de Primaria tienen acceso. Sin embargo, tal y como apunta Reneses, "hay que ver de qué tipo de depresión estamos hablando y estar muy atento a que el objetivo del tratamiento es siempre la remisión y recuperación completas. Es decir, intentar eliminar todos los síntomas y recuperar al paciente funcionalmente. Esto hay que perseguirlo y hacerlo lo antes posible".
 
Otra clave es atender siempre a los tiempos establecidos para el tratamiento de mantenimiento y saber que según la historia de la enfermedad hay que mantener el tratamiento un tiempo y, por último, que a veces es necesario y conveniente incluir un tratamiento no farmacológico.

Objetivo terapéutico: alcanzar la plena recuperación funcional

El tratamiento actual de la depresión persigue que el paciente alcance la plena recuperación funcional y, para ello, el abordaje de los síntomas cognitivos resulta fundamental, pero, ¿está el médico de AP concienciado al respecto? "A veces pienso que no del todo, por esa idea de que cuando un paciente mejora eso ya es mucho, pero tenemos que ser más ambiciosos. Sabemos que hay evidencia al respecto de que si conseguimos eliminar todos los síntomas y recuperar al paciente, la posibilidad de tener episodios posteriores disminuye. El paciente tiene menos riesgo de una reincidencia si conseguimos una recuperación completa. No es solo un objetivo ético sino que también tiene que ver con el futuro de su enfermedad y con su evolución", opina Reneses.
 
Para ella, la depresión es una enfermedad que hay que intentar tratar muy bien, resolviendo los episodios lo mejor posible y persiguiendo recuperar el paciente al máximo. "Es un objetivo que tenemos que seguir señalando a los médicos y a los pacientes, que no se conformen solo con mejorar sino con intentar recuperarse en su totalidad. Los síntomas cognitivos forman parte de ello y hay que hacer hincapié".

Para terminar, recuerda que el impacto laboral de la depresión es real y que las bajas por esta enfermedad ponen de manifiesto que el paciente no está recuperado funcionalmente. Por eso, insiste en que es fundamental perseguir su recuperación lo antes posible, y ser igual de ambiciosos con otros grupos de edad como la población geriátrica, para devolverles su capacidad cognitiva plena y funcionalidad, algo absolutamente imprescindible en los adolescentes, concluye.