La innovación sanitaria no se debe priorizar por tener una bandera

A pesar de la destacada posición que ocupa España en los 'rankings' internacionales de producción científica, estamos atascados en el necesario salto a la innovación. Sin embargo, el plan para incentivar esta apuesta no puede incluir medidas que prioricen proyectos innovadores nacionales, puesto que iniciativas de esta índole no deben tener banderas y no pueden verse limitadas por sistemas excesivamente garantistas.
 
Así lo indican los expertos reunidos por Sanitaria 2000 en el debate ‘Innovación Made in Spain: precio, financiación y valor’, que también advierten de la necesidad de esclarecer el concepto de innovación, al menos en materia de fármacos, para poder convertirlo en un valor que se mida y se tenga en cuenta a la hora de decidir el precio de un medicamento innovador. 


¿Se innova realmente en sanidad en España? ¿Hay una apuesta por la innovación por parte de las administraciones públicas y privadas?
 

Julio Mayol.

Julio Mayol, director médico del Hospital Clínico San Carlos de  Madrid: Es una pregunta muy pertinente pero difícil de contestar. No hay una clara definición de lo que resulta ser innovación frente al concepto tradicional de investigación o de I+D. España es un país que sigue manteniéndose entre los 10 primeros en función científica medida por manuscritos, por factor de impacto. Pero eso no quiere decir que en innovación seamos tan buenos.

De hecho, en innovación, según los indicadores que se manejan habitualmente somos el treinta y tantos. Es decir, que hay un gran salto entre la producción de conocimiento frente a la innovación, que es una cultura que lleva a la utilización del conocimiento para generar valor. Esto no lo hacemos bien, porque si fuera así romperíamos algunos de los retos que tenemos. Lo primero que tenemos que tener desde las Administraciones Públicas es una clara definición de lo que consideran innovación. Pero, lamentablemente, para eso no hay un plan.
 
Luis Cordero, director de Relaciones Institucionales y Acceso al Mercado de AstraZeneca: Es cierto que nos falta estructurar todavía más el concepto de innovación, pero al final todos acabamos hablando el mismo idioma y considerando lo que es innovación como tal y, por tanto, tomando decisiones derivadas de esa consideración de la innovación.
 
Como decía Julio, tenemos una capacidad innata de poder generar conocimiento, pero, ¿ hacia dónde lo queremos dirigir? En este sentido, una compañía como la nuestra tiene las ideas claras. Nuestra imagen de marca es que la ciencia orienta aquello que hacemos. En este sentido nuestra presencia en España es importante puesto que es el tercer país en inversión a nivel mundial, y cuando nos comparamos con el resto del mercado nuestro compromiso en la generación de conocimiento es evidente y muy clara, tal y como reflejan también las evaluaciones del Plan Profarma que tan magníficamente lidera el profesor Zaragozá. Ahora bien, tenemos que ir un poquito más allá. Necesitamos ser capaces de estructurar todo este conocimiento y lograr que finalmente redunde en el reconocimiento de la innovación como tal. Y después entrar en la siguiente discusión: cómo financiarla de manera sostenible.
 
Francisco Zaragozá, catedrático de Farmacología de la Universidad de Alcalá de Henares: Yendo a la etimología, es muy difícil definir la innovación. Pero refiriéndonos más a las percepciones está claro que todos quisiéramos más, de acuerdo. Ahora, como decía San Agustín, qué poco soy cuando me considero pero cuánto cuando me comparo. En España la industria farmacéutica es la que investiga y la que pone los medicamentos en el arsenal terapéutico. Desde nuestros departamentos en las universidades sí podemos aportar alguna línea de investigación que esté suficientemente consolidada o quizás, a lo mejor, ideas, que en España abundan y que debieran ser mejor analizadas.
 
Cuando en un hospital se incorpora un producto innovador,  ¿se tiene en cuenta si se ha desarrollado o impulsado desde España, se puede priorizar el empleo de las innovaciones por el ‘made in Spain’?
 
Julio Mayol:  La ley dice lo que dice y no dice eso (se ríe). La ley está hecha para que se cumpla y está muy claro cuáles son los criterios para introducir medicamentos. Nosotros no tenemos capacidad para tomar ese tipo de decisiones, no está en nuestro ámbito. La ley es extremadamente garantista, que lo que busca es la uniformidad y que todos nos comportemos según determinado patrón. Eso, por definición, evita el riesgo, pero también impide la innovación o más bien es una barrera. No considero que en el Estado, en la cultura actual y en la situación actual, debamos proteger la innovación que viene de un país y no otra. Debemos proteger aquello que produce más beneficio a los ciudadanos y a los pacientes, venga de donde venga.
 
Además, ¿qué es innovación? Aunque el profesor Zaragozá haya desarrollado una herramienta para medir el grado de innovación que ofrece un fármaco [el innovómetro] , eso hay que pulirlo, hay que aceptarlo y toda la sociedad debe aceptar que cuando se sobrepasa un determinado dintel esto se considera una innovación. Y eso no ocurre. No tenemos muy claro que no todo medicamento nuevo es innovador y no todo medicamento innovador tiene por qué ser nuevo. Y eso es muy relevante. Y lo siguiente es que hablamos todos de valor, y si no definimos qué es valor y llegamos todos a un acuerdo, todo lo demás es irrelevante. Porque al final lo único que se constituye es en una manera de introducir por el sistema de patentes un medicamento nuevo que me permite mantener mi posición competitiva en el mercado, y no mejorar la salud de los ciudadanos .
 

Francisco Zaragozá.

Luis Cordero: Comparto que a veces ponerle una bandera o un origen a la innovación nos puede llevar a debates realmente complicados. Tenemos que ser capaces de introducir aquella innovación que más valor me aporte, independientemente de cuál sea el origen porque creo que esa es la responsabilidad que todos tenemos delante de la sociedad.
 
Por otro lado, recuerdo cierta sorpresa cuando se anunció un modelo para valorar esa innovación, pero creo que es positivo si vamos a abrir una discusión sobre cómo vamos a valorar la innovación, que antes o después debemos enfrentar. Esta es la dirección hacia la que debemos dirigir el discurso. La realidad, a día de hoy, es que es muy difícil definir el valor si tampoco tenemos una cultura de medición de los resultados. Si realmente queremos hablar de innovación tenemos que ser conscientes de qué melón estamos abriendo, porque estamos empezando a meter un montón de elementos que deberían de formar parte de ese debate, y no se trata solo del medicamento, sino también de los procesos asistenciales. La herramienta del profesor Zaragozá seguramente tenga una serie de elementos que se van a ir incorporando: a qué población nos dirigimos, qué alternativas tenemos, qué tamaño tiene esta población y qué asunciones deberíamos hacer para poder hacerlo… Y esto nos lleva de nuevo a lo mismo, que es: cómo abrazamos una cultura de medición de resultados en la que el medicamento tiene que ser un elemento más dentro del conjunto del manejo de una patología o de un proceso asistencial o una reingeniería de procesos, si nos llevamos el tema a términos

Francisco Zaragozá: El ‘innovómetro’ está basado en música conocida, naturalmente, y no solamente en conocimientos sino también en sentido común. Ya veremos si el nuevo equipo del Ministerio de Sanidad lo sigue manteniendo o no. En cualquier caso sí que merecería la pena hacer una pequeña revisión porque esto ha evolucionado, el medicamento va a una velocidad de vértigo y merece la pena hacer algunos retoques. Y una vez medido el grado de innovación,  ¿cómo se traduce eso en precio? ¡Ojo, que esto puede ser un sistema perverso!

Julio Mayol: Pero si no tienes esa medición es difícil luego establecer la relación con el precio o con lo que se va a pagar o con lo que cuesta o con lo que vale, que son conceptos diferentes. El problema está, por otro lado, en que no podemos quedarnos sólo en la herramienta, sobre la que se esperaba un grado mayor de consulta y de diálogo probable con otros stakeholders. También tenemos un problema de lenguaje. Cuando todo el mundo habla de estudios de coste-efectividad, la mayoría son coste-eficacia. No sólo necesitamos tener una herramienta para ver en condiciones ideales lo innovador que es algo, sino que necesitamos poder compararlo con lo que pasa en la realidad, y eso requiere un cambio cultural muy profundo que afecta a toda la sociedad.
 
Luis Cordero: Este es el debate que tenemos encima de la mesa. Nos lleva otra vez al tema de medición de resultados y sobre todo a maximizar la información que tenemos para poder hacerla. Todo el mundo habla del real-world data o del real-world evidence y lo que nos puede permitir extraer. Esto es como un caramelo con el que se te hace la boca agua y crees que aquello que estudiabas en un marco teórico finalmente vas a finalmente poder tocarlo. Pero para ello tenemos que dejar de hablar y empezar a implementar acciones o como mínimo empezar a pilotar qué cosas suceden. Esto es realmente el modelo de pago por resultados, y lo que está detrás de ello es esa cultura de pagar por el resultado que se obtiene y ser consciente de que cada intervención terapéutica tiene que arrojar unos resultados.
 
Julio Mayol: Ofrecer resultados es lo que permite tomar decisiones y decidir en qué se quiere gastar las cosas, y si estamos dispuestos o no están dispuestos a gastarse más en problemas respiratorios o en diabetes. Es una obligación de transparencia. Bueno, no de transparencia, porque eso es consecuencia de la falta de confianza, sino que es un deber ético de rendición de cuentas por los fondos y por el compromiso que tenemos con la sociedad. Y eso requiere mucho esfuerzo porque eso es lo que nos va a llevar a un cambio de paradigma, si no, vamos a seguir en el mismo sitio diciendo cuántas camas tenemos, cuánta lista de espera tenemos, la lista de espera tenemos mucha o poca… Pero ¿está bien indicado?¿Están bien los pacientes?. Es el ciclo completo de solución de problemas de salud de los ciudadanos lo que nos debe preocupar.
 
Francisco Zaragozá: Precisamente en esta línea hemos trabajado en el Consejo Asesor de Sanidad. Estuvimos trabajando muy sesudamente en un documento que prácticamente estaba terminado y donde se preveían una serie de cuestiones, por ejemplo, lo que sucedió con la Hepatitis C. Todo esto estaba previsto en ese documento, incluso los incentivos para los innovadores, visto lo ocurrido con boceprevir y telaprevir, que no se vendió ni uno, ni uno.
 
¿Y qué fue de ese documento? ¿No se podría retomar?
 

Luis Cordero.

Francisco Zaragozá: En su momento los trabajos sí eran muy válidos y fueron bastante acordados y consensuados. Estamos esperando. Lo cierto es que los miembros del Consejo Asesor seguimos nombrados, pero no hemos vuelto a tener ninguna reunión. Por otra parte, recientemente ha fallecido el presidente y no hay, de momento, ningún sustituto.
 
¿Un sistema garantista inhibe la innovación?
 
Julio Mayol: La innovación es un riesgo. Todo sistema que evita riesgo bloquea o pone barreras a la innovación. En periodos de crisis, los precios son el criterio fundamental en un modelo de silos en el que lo que se plantea como objetivo principal es el cumplimiento presupuestario. Si tenemos un techo de gasto y un cumplimiento presupuestario todas las acciones se van a llevar dentro del modelo de precios. Otras variables no fácilmente mensurables y, por otro lado, no acordadas, van a ser muy difíciles de meter en los contratos, por tanto, un sistema muy garantista pone barreras a la innovación por definición.
 
Francisco Zaragozá: Estoy totalmente de acuerdo. Por eso se están intentando tomar medidas adaptándolas a estas necesidades. Hace poco tuvimos una reunión en la cual se han adoptado, aunque todavía no están configuradas como orden ministerial, esta iniciativas en el Profarma, adaptando esos criterios a cada situación.
 
Luis Cordero: Digamos que en un momento determinado, un modelo garantista puede verse como no facilitador, si bien es cierto también que el propio sistema garantista es capaz de reconocer la innovación cuando la tiene enfrente y encuentra los mecanismos para poder introducirla. Entonces, supongo que en el equilibrio está la virtud, el ser capaz de tener un marco de referencia que te dice dónde estás, pero al mismo tiempo tener esa habilidad para en un momento determinado poder tomar una decisión si realmente lo que te están ofreciendo merece la pena.
 
¿Hay algún espejo de la innovación sanitaria en el que España se pueda mirar?
 
Julio Mayol: Siempre es muy complicado hablar de comparar. El NHS ha sido durante años nuestro espejo y no parece que esté yendo muy bien. Los nórdicos han sido siempre un espejo, pero, claro, cuando uno termina viendo ciertos resultados, no estrictamente relacionados con el sistema sanitario, pues a lo mejor no están yendo tan bien, porque se gastan mucho más dinero que nosotros y no viven más tiempo. Si estamos hablando del concepto de salud a lo mejor no estamos consiguiendo malas cosas. Depende mucho de qué es lo que queramos. Eso sí, nosotros tampoco somos un espejo, porque lo que hacemos en España no les funcionaría a los daneses, y lo que les funciona a los daneses no nos funcionaría en España. Lo que tenemos que hacer es una reflexión de dónde queremos estar en los próximos 20 años. Para responder a unas nuevas necesidades, a una nueva cultura, a pacientes con diferentes enfermedades, con diferentes demandas. Debemos empezar a ser una sociedad suficientemente madura y reflexiva para gastarse el dinero bien, no más, sino bien.

Julio Mayol, Luis Cordero, Eduardo Ortega y Francisco Zaragozá.

 
¿El Plan Profarma cumple con su función?
 
Luis Cordero: Nosotros creemos en el Plan Profarma. Participamos en él y lo preparamos con mucho mimo, mucho cariño, mucho detalle. Y en nuestro caso se ve una evolución muy importante de cómo estamos invirtiendo en I+D en el país. En 2016 realizamos 254 ensayos clínicos en España, un 53 por ciento más que el año anterior, con más de 15.000 pacientes involucrados y más de 130 publicaciones presentadas. Todo ello apoyado por una inversión gloabl de AstraZeneca en I+D de 5.890 millones de dólares.
 
Julio Mayol: La generación de riqueza es un concepto muy amplio que debemos de tener claro. Para mí, la innovación o la aplicación del conocimiento para resolver problemas, genera tres tipos de riqueza: la mejora de la salud, convertirse en tractores y en atractivos para los fondos de investigación en Europa o de posicionamientos de grandes multinacionales que creen que lo que hacemos aquí es valioso y la comercialización de la innovación. Eso requiere toda una estrategia.¿ En qué queremos ser buenos, comparados con quién, cómo lo vamos a hacer? Tenemos que elegir un campo y posicionarnos. Compañías como AstraZeneca ven valioso invertir en España, pero nosotros tenemos que decir a la industria qué es lo que queremos.

Francisco Zaragozá: Los criterios del Profarma tienen que evolucionar y ser cambiantes, a mi juicio. Ya no basta con invertir en una superficie o tener un centro de I+D. Creo que se debería valorar, en este sentido, más la investigación contratada con universidades y hospitales.
 
Luis Cordero: Vamos en ese camino, sin duda, puesto que significa el poder acceder a ciencia de primera calidad. Tenemos acuerdos a lo largo de todo el territorio nacional precisamente para poder hacer esto, y hay alianzas estratégicas en este sentido. La más afamada seguramente es la que tenemos con Vall d'Hebron para oncología mediante la que prueban, en fases muy tempranas, nuestros productos.
 
Julio Mayol: Hay que tratar también el sistema de patentes. Introduce perversiones, porque hay buenos medicamentos por los que uno podría seguir tratando bien, y consiguiendo buenos resultados de salud, pero que por el sistema de patentes estás penalizado, y esta es una reflexión que no es únicamente española. En el Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT) hay un grupo dedicado solo a la reflexión sobre el sistema de patentes, y a lo mejor tenemos que replantearnos todas las reglas del juego. Estamos en un momento de transformación digital, y estos tiene que ver con pasar de un modelo industrial de producción a la consecución de resultados. Probablemente el sistema de patentes actual hace persistir el ‘statu quo’ porque introduce dinámicas perversas que funcionaban muy bien en el siglo XX, pero que ya no parece que sean las nuevas respuestas.
 

Conclusiones del debate.

CONCLUSIONES:
 
Francisco Zaragozá: Verdaderamente, soy optimista. Creo que vamos en el buen camino pero desde luego hace falta más agilidad por parte de las autoridades que tienen capacidad de decisión. Además, estamos muy contentos en una mesa en la cual se habla de innovación, aunque no esté todavía muy bien definida pero es algo que percibimos claramente lo que es, que debemos fomentarla e incentivarla y que en España, desde luego, sí que se investiga, pese a lo que se diga. Ya sé que hay mucho talento desperdiciado, pero desde luego el balance es francamente positivo.

Luis Cordero: Coincido con lo que comenta el profesor Zaragozá. Creo que tenemos un sistema que es la plataforma ideal para poder construir de cara al futuro. Cuando uno ve los diferentes puntos de vista se da cuenta de que no son tan diferentes y que hay algo en común que nos tiene que impulsar para poder avanzar. Lo que tenemos que garantizar aquí es que todo el mundo está en la misma página y avanza junto, y que todo el mundo tiene la oportunidad de expresar su opinión en un momento determinado y poder contribuir a ese debate. Y esa es para mí la principal conclusión, porque al final coincidimos en muchos de los puntos. Lo que tenemos que hacer es ponernos a ello.
 
Julio Mayol: Estamos de acuerdo en que es necesario transformar el modelo, que es bueno y nos ha llevado hasta aquí, pero si queremos hacer cosas diferentes necesitamos cosas diferentes. Tenemos que pasar de un sistema de producción de servicios a otro de generación de resultados, de los mejores resultados posibles. Invertimos fondos y talento y personas, para conseguir mejores resultados. Eso nos tiene que hacer reflexionar estratégicamente. Porque el conocimiento es necesario a nivel granular para resolver los problemas, pero para tener una visión de conjunto necesitamos un sistema inteligente, cómo hacerlo, tenemos que desarrollar herramientas que puedan ser utilizadas, que permitan tomar decisiones a los ciudadanos y a los pacientes, a los ciudadanos sanos y enfermos, a los profesionales sanitarios, a los gestores del sistema y a todos los actores relacionados. ¿Con qué objetivo? Con el de conseguir aquello que los representantes de los ciudadanos nos dicen que tenemos que conseguir en materia de salud. Yo creo que esa es la conclusión, un poco hilando todas nuestras opiniones, y para eso, el fármaco es una parte de lo que hay que hacer, no es más que una parte, lo que pasa es que adquiere mayor relevancia porque ha sido lo más fácil de regular, y lleva una tradición mucho más larga. 

Primera parte del debate.  Segunda parte del debate.