La agilidad y la equidad, claves en el tratamiento del colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma (CCA) es un tipo de cáncer raro y, además, de mal pronóstico. Solo en España, el país cuenta con menos de 2.300 casos anuales. No obstante, en este escenario, los avances en terapias dirigidas se han convertido en una esperanza para aquellos pacientes que cuentan con mutaciones accionables, como la IDH1, presente en aproximadamente el 15% de los casos. Es aquí donde surgen varias preguntas: ¿Cómo puede España mejorar el acceso a estos tratamientos? ¿Qué barreras existen y qué medidas deben priorizarse? De todo ello hablamos en este debate organizado por Redacción Médica con la colaboración de Servier y tres panelistas expertos.

El primer aspecto que abordan los distintos expertos es el uso de terapias dirigidas y su importancia en la patología de los pacientes. Fernando Rivera, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universidad Marqués de Valdecilla (Santander) y presidente del grupo de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD), coge la palabra.

María Espinosa, farmacéutica especialista del Servicio de Farmacia del Hospital Regional de Málaga; Marcos Hernández, subdirector Médico del Hospital General Gregorio Marañón; Julia Roiz, periodista de Redacción Médica; Pilar Rodríguez, directora de Acceso al Mercado y Asuntos Regulatorios de Laboratorios de Servier España; y Fernando Rivera, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y presidente del grupo de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD).

“Globalmente, la supervivencia a largo plazo, que es lo que hoy manejamos como posibilidad de curarse, está por debajo del 20 por ciento. Es un tumor raro, de mal pronóstico, que además tiene una característica muy importante, y es que tiene muchas alteraciones genéticas que son muy susceptibles de ser tratadas”, explica.

Fernando Rivera explica que en colangiocarcinoma, la supervivencia a largo plazo esta por debajo del 20%

Así, ahonda en la cuestión. “Es un tumor muy especial porque, al ser raro, la investigación es difícil”, reitera. Además, a ello apunta: “Hay un catálogo de test que deben ser hechos en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) y claramente hay que hacer una secuenciación para ver estas alteraciones. Y al tener tratamientos eficaces hay que intentar que los pacientes accedan a ellos”.

Una postura similar la comparte Pilar Rodríguez, directora de Acceso al Mercado y Asuntos Regulatorios de Laboratorios Servier en España. A lo largo de su discurso, la profesional hace hincapié en la apuesta que ha realizado la compañía farmacéutica en el ámbito. Y, de hecho, sobre los nuevos tratamientos dice que “suponen una alternativa para aumentar su esperanza de vida”.

Además, Marcos Hernández, subdirector médico del Hospital general Gregorio Marañón (Madrid), señala que avanzar hacia un fármaco que está autorizado “permite dar una alternativa terapéutica adicional”.

María Espinosa, farmacéutica especialista del Servicio de Farmacia Regional de Málaga, tiene unas palabras similares. “En vez de ‘matar moscas a cañonazos’, como hacemos habitualmente con la quimioterapia, el hecho de disponer de terapias dirigidas va a permitir tener tratamiento eficaz y mejorar la seguridad y la calidad de vida de los pacientes que tienen una necesidad médica no cubierta”.

Los desafíos clínicos

Pilar Rodríguez habla sobre el tratamiento para pacientes con un mal pronóstico de colangiocarcinoma

En lo referente a los desafíos clínicos que aparecen a la hora de implementar medicina de precisión en este tipo de pacientes, Hernández es el primero en dar su opinión. Según él, las organizaciones tienen que ser capaces de hacer esa detección de las mutaciones “mediante tecnología de secuenciación”, por lo que subraya la necesidad de permitir el acceso a las terapias personalizadas.

Rodríguez, como representante de los laboratorios, incide en que Servier dispone de un centro de I+D propio “ágil” en la tramitación de permisos para poner en marcha los ensayos, así como en seleccionar los centros expertos que “van a ser capaces de reclutar pacientes y darles acceso al fármaco en esa fase de investigación”.

En este sentido, la portavoz de la compañía explica que, ahora mismo, el laboratorio dispone de un fármaco en proceso de financiación para pacientes de IDH1. “Pusimos en marcha un ensayo de Fase IIIb en el que España reclutó pacientes en un plazo muy corto. Esto muestra que hay una necesidad no cubierta”, subraya. A todo ello, además, añade que Servier trabaja con la Agencia Española del Medicamento para “abrir programas de acceso precoz a la medicación”. En otras palabras, agilizando el acceso desde los ensayos clínicos hasta el momento en el que se incluyen en la prestación.

Pilar Rodríguez, directora de Acceso al Mercado y Asuntos Regulatorios de Laboratorios de Servier España.

María Espinosa explica: “Trabajamos siendo intermediarios y facilitadores en el acceso cuando hay disponibles usos compasivos o programas de acceso temprano”. Así, lleva la cuestión al ámbito de la Farmacia Hospitalaria, de la que dice que “participa desde muchos aspectos diferentes para intentar sacar el máximo rendimiento de ese medicamento una vez que se lo ponemos a su disposición”.

Un asunto que sin duda pone sobre la mesa Rivera al insistir en la necesidad de colaboración por parte de todos los especialistas involucrados. En este sentido, expone perfiles distintos, como el de los biológos moleculares. De hecho, explica la gran importancia de tener a profesionales con estas características en los cánceres de vías biliares.

Asimismo, aborda otro asunto de gran calado. “Doblar la supervivencia de estos pacientes es un gran objetivo. Pero lo más importante que hay cerca de un 20 por ciento de pacientes que siguen vivos al año y a los dos años”.

Éxito en las terapias dirigidas

Marcos Hernández aborda la detención de mutaciones mediante tecnología de secuenciación

Hernández es quien más insiste en este aspecto: “El reto es entender la dispersión que tenemos dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud y ser capaces de construir unas redes de referencias donde los pacientes, con independencia de cuál sea su área de referencia, tengan acceso a esa prueba. Al final hablamos de patologías poco prevalentes, complejas en cuanto al diagnóstico y en cuanto al tratamiento”.

María Espinosa, por su parte, subraya que las pruebas clínicas deben estar disponibles para todos los pacientes “independientemente de que estén tratados en un hospital general o en un hospital comarcal”. “Merece la pena hacer accesible este tipo de determinaciones porque realmente vamos a impactar mucho en la salud de los pacientes”, subraya.

Diferencias territoriales

Es en este escenario en el que entran en juego las diferencias territoriales en el acceso a terapias avanzadas con mutación IDH1. Un asunto en el que Pilar Rodríguez hace especial hincapié al señalar que “lo primero es conseguir que el medicamento esté accesible e incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS)”. “Tiene que haber un objetivo común que es conseguir un acceso equitativo en los mejores plazos posibles”, recalca.

La pregunta surge casi sola. Con estas diferencias territoriales, ¿cuáles serían las estrategias que podrían implementarse a nivel nacional para garantizar que todos los pacientes tengan el mismo acceso a estas terapias? Cuestionado por ello, Fernando Rivera muestra la que para él es la clave. “Es fácil hacer NGS a todo paciente que tiene un tumor de vías biliares metastásico. Claramente hay que hacerlo”, lanza. Sin embargo, el profesional insiste en que el problema consiste en que este tipo de herramientas aún no están disponibles para todos los pacientes. Así, incide en la necesidad de empezar por realizar este tipo de pruebas a todos los pacientes y, posteriormente, “si se encuentra una alteración IDH1 que haya acceso a un tratamiento”.

Además, según él, si un tratamiento es aprobado por la EMA, la disparidad en Europa es “tremenda”. “Como sabéis, en España vamos a la cola”, expone en la mesa de debate. “Cuando por fin se llega al acuerdo del precio de reembolso, la inequidad puede ser tremenda”, añade.

Sobre las trabas presentes en todo el territorio, Rivera explica que a lo mejor un paciente en una comunidad autónoma donde se ha aprobado el fármaco puede que no tenga acceso a él. “Eso es así y no debería serlo. Tenemos que ser conscientes del problema y evitarlo”.

Fernando Rivera, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y presidente del grupo de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD).

Tras él, Pilar Rodríguez alude al borrador del Real Decreto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Una herramienta que puede ayudar a paliar todas las diferencias territoriales aportadas por sus compañeros. “Hace la evaluación clínica, prevé la evaluación económica y llega a un grupo de posicionamiento. Entonces, por lo que sabemos, en ese grupo de posicionamiento, además de las sociedades científicas, estarán las comunidades autónomas, los expertos, y los pacientes a través de organizaciones de pacientes”, señala.

El éxito de las terapias en pacientes y familias

Marcos Hernández es el primero en abordar el éxito y las consecuencias de las terapias dirigidas en pacientes con mutación IDH1 y en sus familias. “Consiguen cambiar el paradigma de la enfermedad. Se reducen, por lo general, los efectos secundarios”.De hecho, es aquí donde Hernández explica que el perfil de toxicidad que presentan los pacientes es “mucho más controlado”, y estos efectos secundarios “mejor tolerados”. 

“Si conseguimos que el paciente tenga un perfil de toxicidad mucho menor, que tenga una mejor esperanza de vida, pues indudablemente vamos a conseguir que ese paciente requiera de forma deseable unas menores estancias hospitalarias, una menor frecuentación en urgencias”, insiste.

María Espinosa explica que los IPT han mejorado mucho la calidad de la evaluación de los fármacos en el área oncológica.

Por su parte, María Espinosa recalca que una de las ventajas de los tratamientos de los que hoy se disponen son de administración por vía oral, lo que reduce el número de visitas al hospital. “Permite dar una autonomía a un paciente que tiene una esperanza de vida limitada”, ahonda.

Fernando Rivera muestra su optimismo al asegurar que, si se consigue aumentar la esperanza de vida de un paciente con un tumor como este, del que repite que tiene mal pronóstico, “es un bien social importante”.

El equilibrio de costes

La relación entre el precio de los fármacos y su equilibrio en los costes es un asunto que aborda Pilar Rodríguez. Apunta que si estos tratamientos consiguen aumentar la calidad de vida del paciente reduciendo, por ejemplo, la dependencia de personas que se hagan cargo de él y que le permitan seguir trabajando, son cuestiones que espera que se tengan en cuenta a la hora de establecer la cuantía de precios.

“Indudablemente, y como prioridad para la industria, tenemos que asegurar que nuestro sistema sanitario sea sostenible. Tenemos la suerte de vivir en un país con un modelo ejemplar, que nos da cobertura a toda la población y que tenemos que cuidar entre todos”, abandera sobre el SNS y el sector farmacéutico.

Por eso, dice, hay que insistir en que las innovaciones lleguen a los pacientes “de la forma que mejor satisfaga a todos los actores”. “Están los pacientes, los clínicos, la sociedad, el sistema sanitario y la industria, que ha invertido mucho”, reitera.

Pilar Rodríguez y Fernando Rivera, en un momento del debate.

En este sentido, para Marcos Hernández aún queda camino por recorrer en la medición de resultados de salud, que es “clave”. Así, expone: “Cuando hablas con un interlocutor, un jefe de servicio, por ejemplo, te dice que no mide la actividad, mide cómo está impactando en la salud de mis pacientes. Seguramente sea un camino que tengamos que hacer conjuntamente con la empresa privada”.

Además, en sus palabras recomienda lo subrayado por Pilar Rodriguez: esa necesidad de satisfacer las necesidades de todos los implicados. En este marco, Hernández explica que el SNS y la empresa privada se necesitan mutuamente. “Tenemos que llegar a estrategias posibles para equilibrar costes”, pone sobre la mesa. “Si tenemos un fármaco que inicialmente podemos darlo a X pacientes, hemos de intentar que sean aquellos que tengan una mayor probabilidad de conseguir el efecto deseado”, explica.

Marcos Hernández, subdirector Médico del Hospital General Gregorio Marañón.

María Espinosa se une a sus compañeros. “Necesitamos de una infraestructura informática que no disponemos hoy día; y necesitamos tener unos registros únicos en los que la información se vuelque hacia donde se tomen las decisiones del pago por resultados, en el que la industria pueda confiar en la veracidad de los datos”, apunta.

La directora de Acceso al Mercado y Asuntos Regulatorios de Laboratorios Servier en España, Pilar Rodríguez, es quien ahonda en las cuestiones que atañen a la industria farmacéutica. Por eso, al hablar de las maniobras del sector para acortar los tiempos de acceso a nuevas terapias, explica varios pasos.

El primero, asegurar la presencia de España en la mayor cantidad de ensayos clínicos posibles. Después, “ser muy ágiles” en el proceso de financiación. “Sabemos que los procesos son los que son, pero muchas veces también es responsabilidad de las compañías tener esa agilidad. Y para acortar esos tiempos, hay que hacer todo lo posible por abrir programas que faciliten el acceso precoz durante todo ese proceso”, explica.

María Espinosa, farmacéutica especialista del Servicio de Farmacia del Hospital Regional de Málaga.

En este sentido, Servier, que ya dispone de un cierto recorrido en Oncología, lo tiene en cuenta. Al menos así lo explica su representante en la mesa, que hace hincapié en que la empresa ya dispone de un reconocimiento en el ámbito de los tumores digestivos. “Hay una apuesta muy decidida por agilizar en primer lugar los ensayos clínicos, los procedimientos de registro a nivel europeo y el acceso”, desvela.

Además, en lo referente a los otros escenarios que plantea Servier, Rodríguez explica que la compañía ya dispone de un medicamento para el tratamiento del colangiocarcinoma, que también está autorizado por la Agencia Europea del Medicamento en leucemia mieloide aguda. “Hay ensayos clínicos en marcha para otras indicaciones como son el condrosarcoma o pacientes también con síndromes mielodisplásicos. Y, siguiendo con la mutación IDH1, también trabajamos con otro medicamento en glioma de bajo grado”, cuenta.

Momento previo al inicio de la mesa de debate.

Los retos de las terapias dirigidas

Fernando Rivera ahonda en los retos prioritarios para integrar la medicina de precisión y las terapias dirigidas en el tratamiento del cáncer de vías biliares. “Ahora que hemos logrado identificar una diana tan tratable como el IDH1, por lo menos en los pacientes que tengan esa diana, aprovechemos todo lo posible y démosles todo lo posible, pero no nos conformemos solo con eso”, apunta.

Espinosa, además, incide en que “hay en torno a un 20 por ciento que pueden conseguir supervivencias muy largas. Sin embargo, se nos caen muchos pacientes a los que les damos el tratamiento y no conseguimos la eficacia esperada. Si somos capaces de hacer unos buenos registros, a lo mejor podemos seguir definiendo ese subgrupo de pacientes que más se benefician para poder tratar de otra manera al paciente que previsiblemente no va a tener eficacia”.

Es en este punto del debate donde no solo se explican los retos de futuro, sino los avances en terapias moleculares y terapias dirigidas de cara a los próximos años. Un asunto para el que Rivera no tarda en responder: “Hay un mundo. No exagero si digo que se están investigando en este momento cerca de 10.000 dianas terapéuticas distintas”.

Los expertos al inicio de la mesa de debate celebrada en el plató de Redacción Médica.

María Espinosa, quien reafirma estas palabras, dice que España se encuentra en una “situación en la que cada vez hay más terapias dirigidas disponibles para un grupo específico de pacientes y esto va a ir aumentando exponencialmente en los próximos años. Y uno de los retos va a ser tomar decisiones con ensayos clínicos con diseños novedosos”.

A modo de conclusión, Pilar Rodríguez repite la palabra que ya ha lanzado en varias ocasiones durante el debate: la agilidad que, dice, va a ser esencial para el tratamiento de los pacientes con mutación IDH1.

Un momento del debate Cáncer de las vías biliares, tratamiento en pacientes con mutaciones IDH1.