Inmuno-oncología en estadios precoces: un camino de esperanza a la curación

Hace poco más de diez años que se aprobó la primera terapia de inmuno-oncología y, desde entonces, la investigación en este ámbito se ha acelerado y ha aportado numerosas oportunidades a los pacientes, llegando incluso a atisbarse una esperanza para la curación. Además, España juega un papel fundamental en este campo, ya que ha desarrollado gran parte de los ensayos clínicos. Para analizar el papel de estas terapias en los estadios precoces del cáncer, Redacción Médica y Bristol Myers Squibb (BMS) han celebrado un debate con varios expertos en cáncer de pulmón, melanoma y cáncer renal.

Así, en este encuentro han participado Eva Muñoz, médica adjunta del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall D'Hebron (Barcelona); Reyes Bernabé, oncóloga médica del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla); Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica y jefe de Investigación Clínica de la Fundación MD Anderson España; y Marta López, directora asociada del Área de Tumores Torácicos de BMS.

“La evolución de la inmuno-oncología en nuestro país ha sido muy meteórica, acorde a la del desarrollo de fármacos”, ha señalado Eva Muñoz. Asimismo, Reyes Bernabé ha destacado que España, además, ha tenido “un papel súper importante en el desarrollo de estos medicamentos durante los ensayos clínicos”. “Hemos aportado a este gran avance mucho papel español”, ha añadido.

“No tenemos que tener ningún complejo a la hora de valorar cómo estamos haciendo la investigación clínica en Oncología y cómo estamos facilitando el acceso a nuevos fármacos y terapias en nuestros pacientes con cáncer. Estamos realmente a un primer nivel y lo tenemos que reconocer”, ha declarado por su parte Enrique Grande.

“Cuando hablamos de cáncer, sobre todo con metástasis, siempre subrayamos la importancia de que los pacientes vivan más, pero también es relevante tener en cuenta que vivan mejor. No nos tenemos que olvidar de este último punto que, además, es algo que está permitiendo la inmuno-oncología: que los pacientes vivan más y mejor”, ha aplaudido.

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Enrique Grande: "Las terapias de inmuno-oncología están permitiendo que los pacientes vivan más y mejor"

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Es por esta razón que Eva Muñoz ha insistido en la idea de que la inmunoterapia ha supuesto “un antes y un después” en términos de supervivencia y respuesta: “A cambio de una toxicidad aceptable en cuanto a la calidad de vida de los pacientes”, ha celebrado.

No obstante, Enrique Grande ha matizado que “desafortunadamente” no se pueden beneficiar de estas innovaciones todos los pacientes. Pero ha puntualizado que aquellos que sí pueden optar a las mismas consiguen resultados muy consistentes. “Estamos reduciendo el tamaño del tumor en un porcentaje significativo de pacientes y, además, los efectos se mantienen en el tiempo”.

Con especial hincapié en las ventajas que la inmunoterapia ha proporcionado a la Oncología, Eva Muñoz ha enfatizado que esta terapia ha impactado sobre todo en el melanoma. “Las opciones terapéuticas para esta patología hace 10 años eran nulas, así que posiblemente éste sea uno de los tumores donde la inmuno-oncología más ha impactado”, ha afirmado. “Hay mucho paciente largo superviviente o largo respondedor, tanto que hay foros donde ya se discute cómo manejar estos pacientes a largo plazo porque los beneficios son una realidad”, ha defendido a la vez que ha reiterado que en España se ha producido “un cambio radical” en el manejo clínico.

También se puede hablar de largos supervivientes en el cáncer de pulmón. Un concepto que, según Reyes Bernabé, existía en “muy pocas ocasiones” en la patología torácica y que ahora cuenta con un porcentaje “muy importante”. Se trata de una idea con la que también ha coincidido Enrique Grande, quien ha rescatado la idea de “curación” en una enfermedad como el cáncer: “Esto es un cambio. Es cambiar la historia natural de la enfermedad. Son pacientes que están vivos 10 años después”, ha manifestado.

“¿Podemos hablar de curación? Quizá somos muy optimistas, pero hay algunos pacientes en los que estamos consiguiendo, al menos, cronificar la enfermedad; y esto es una muy buena noticia”, ha festejado.

Precisamente, Bristol Myers Squibb tiene una trayectoria de más de 10 años desarrollando este tipo de fármacos. “Llevamos 10 años trabajando intensamente en varios mecanismos de acción de fármacos inmunológicos en cáncer y centrados perfectamente en el beneficio del paciente y en su supervivencia a largo plazo”, ha recordado en este sentido Marta López, quien ha avanzado que su compañía continúa desarrollando “otras moléculas con mecanismos de acción diferentes que puedan contribuir a mejorar esa calidad de vida en esa larga supervivencia”.

Expertos en la materia abordan cómo ha avanzado la investigación en inmunoterapia y cuáles son los retos de futuro.

Evolución de la inmuno-oncología en estadios tempranos

“El recorrido que ha seguido la inmunoterapia en Oncología es el clásico: probar primero los diferentes tratamientos en pacientes con enfermedad avanzada para ver realmente la eficacia y, después, probar estas innovaciones en estadios tempranos con la intención de que estos pacientes no deriven a un cuadro metastásico. Es decir, evitar el riesgo de recaída y ver si también eso impacta en la supervivencia”, ha comentado Eva Muñoz.

De hecho, ha celebrado que este último objetivo se ha conseguido “por primera vez en la historia de la Oncología” en tumores como el melanoma. “Hemos conseguido tener fármacos que no solo hacen que los pacientes no recaigan, sino que además permiten que vivan más sin tener presencia de la enfermedad”, ha concretado.

Enrique Grande ha especificado por su parte que los tumores genitourinarios cuentan con fármacos para cáncer renal y cáncer de vejiga, ambos de alto riesgo, que han contribuido de la siguiente forma: “La mitad de pacientes de alto riesgo con cáncer de vejiga recae, es decir, vuelve a aparecer metástasis o tienen recaídas locales de la enfermedad. Sin embargo, en un año con la inmunoterapia, cuando lo damos de una manera adyuvante, hemos visto que retrasamos otro año más esas recaídas”.

“Con los datos que tenemos no sabemos si ese retraso va a impactar en la supervivencia global, pero es muy importante para la calidad de vida de los pacientes porque estaríamos dando aproximadamente un año más, un año extra sin ninguna evidencia de enfermedad. Esto tiene un impacto clínico importante”, ha agregado.

Mientras, Reyes Bernabé ha trasladado que la investigación en estadios tempranos es “el último peldaño”. “Estamos alcanzando lo que no habíamos conseguido en muchísimos años. En el caso del cáncer de pulmón, hemos logrado resecar a más pacientes y que, cuando éstos se vuelven operables, quitarles el tumor sin dejar casi enfermedad viable”, ha explicado. “No solo podemos hacer que más pacientes lleguen a la cirugía y se pueda hacer una recesión completa de tumor, sino que durante el seguimiento tras la intervención vemos que los pacientes se encuentran bien, libres de enfermedad y, en este caso, se abre un camino de esperanza hacia la curación”, ha comentado.

La inmunoterapia en melanoma, cáncer renal y de pulmón

El melanoma ha sido el primer tumor donde la adyuvancia comenzó a mostrar resultados. Así, Eva Muñoz ha comentado que, como en el melanoma los tumores son muy pequeños, el “objetivo primordial” no es disminuir el volumen del tumor para obtener una cirugía más fácil, sino valorar un escenario para “poder testar diferentes combinaciones de inmunoterapia e intentar identificar cuál puede ser mejor para cada paciente y para cada tipo tumoral, dentro de los diferentes tumores de piel”.

De hecho, este tratamiento ha conseguido “resecar toda la enfermedad” en estadios más avanzados. “Lo que hemos visto en melanoma es que la disminución del riesgo de recaída es superior al 50 por ciento. Es decir, aquellos pacientes que reciben el tratamiento de mediana reducen el riesgo de que esta enfermedad vuelva a aparecer por encima de la mitad, ya sea a nivel local o sea a nivel de metástasis a distancia”, ha especificado la misma especialista.

“La inmunoterapia en melanoma es histórica a nivel de Oncología, pues ha sido de los pocos tumores donde hemos demostrado que un tratamiento en estadios precoces tiene una implicación muy importante a largo plazo y una excelente tolerancia”, ha resaltado.

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Eva Muñoz: "El melanoma ha sido de los pocos tumores donde hemos demostrado que un tratamiento en estadios precoces tiene una implicación muy importante a largo plazo"

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De hecho, ha subrayado que los principales beneficios de este tratamiento para los pacientes son, además de mejorar la supervivencia, un buen control de la enfermedad, tanto a nivel local como a distancia; una medicina personalizada en neoadyuvancia y una “excelente” tolerancia y una “muy buena” calidad de vida.

Por otro lado, en el cáncer de vejiga, Enrique Grande ha avanzado que actualmente se encuentran discutiendo cómo pueden combinar la inmuno-oncología con la quimioterapia, tanto antes como después de la cirugía. “Estamos viendo cuál es el perfil de pacientes que más se pueden beneficiar de estas nuevas terapias y encontrando biomarcadores que nos ayuden a predecir qué pacientes van a responder a las mismas”.

“La inmuno-oncología es una nueva terapia que ofrece a los pacientes una esperanza para no recaer o, por lo menos, para recaer más tarde y, por tanto, ser curados o, al menos, aumentar la calidad de vida durante más tiempo”, ha determinado.

A nivel pulmonar, la Inmuno-Oncología empezó en estadios metastásicos y avanzó a estadios quirúrgicos tras notificar “magníficos resultados” en los ensayos iniciales. “El primer avance fue ver cómo conseguíamos un aumento de la resección de los tumores casi al 93 por ciento con los tratamientos neoadyuvantes”, ha explicado Reyes Bernabé.

“Conseguíamos que estos pacientes, incluidos aquellos que se encontraban estadios localmente avanzados (estadio III), se pudieran operar y que el porcentaje de enfermedad mínima residual fuese muy pequeño. Algo que se ha mantenido durante los seguimientos a dos y tres años, pues estos pacientes siguen estando libres de enfermedad o siguen estando vivos en un alto porcentaje (80 por ciento)”, ha concretado.

“Esto no lo habíamos visto nunca con las quimioterapias clásicas y, claramente, ha cambiado todo con la inmunoterapia: el planteamiento de estos pacientes, el planteamiento del comité multidisciplinar con los cirujanos, etc.”, ha concluido.

Desde Bristol Myers Squibb han asegurado que, visto el beneficio obtenido con la inmunoterapia en estadios avanzados, el objetivo de la farmacéutica es poder llegar a estadios más tempranos para mantener a los pacientes con el mayor intervalo libre de enfermedad. “Tal vez ‘curación’ sea una palabra demasiado grande pero sí debe ser el objetivo de cualquier tratamiento ante un paciente con cáncer”, ha animado Marta López.

Todos los ponentes coinciden en que estos tratamientos han originado más "largos supervivientes".

Impacto en el paciente y áreas de mejora

“La inmuno-oncología ha abierto la puerta a valorar las necesidades del paciente en 360 grados”, ha señalado Eva Muñoz. “Ha ofrecido la oportunidad de ir más allá de las propias necesidades que ofrece la enfermedad, pensando en los síntomas o en los signos”, ha detallado.

Y, en este punto, ha profundizado en que la inmunoterapia requiere de un abordaje multidisciplinar porque hay que evaluar al paciente tanto como enfermo como por largo superviviente. “Hay que empezar a hacer el ejercicio de acercar la Oncología al paciente con colaboraciones y sinergias con Atención Primaria o con entidades que están mucho más cerca de ellos, ya sea en el manejo de las diferentes necesidades a nivel psicológico, emocional y social o en nuevas formulaciones para fármacos”. “A día de hoy la inmunoterapia se administra por vía endovenosa, pero estamos avanzando también a nuevas formulaciones como las subcutáneas que, posiblemente, facilitarán todavía mucho más la administración y el acceso de los pacientes a diferentes tratamientos”, ha festejado.

“La inmunoterapia ha traído a los pacientes esperanza”, ha insistido Reyes Bernabé. “La esperanza clara de mejorar su supervivencia y tener la posibilidad de un tratamiento que cronifique su enfermedad a cambio de una toxicidad aceptable en cuanto a la calidad de vida del paciente”, ha añadido. “Ha permitido que los pacientes estén menos asustados y, como consecuencia, tengan muchas más ganas de formarse y de saber de su enfermedad, lo que -además- facilita nuestro trabajo”, ha aclarado.

Un aspecto que también ha compartido Enrique Grande, quien ha contado cómo los pacientes que acuden ahora a su consulta le piden “por primera vez” los tratamientos. No obstante, ha reconocido que aún queda camino por recorrer, especialmente a la hora de “seleccionar mejor” qué pacientes pueden ser los que más se van a beneficiar a largo plazo de estas terapias o, por el contario, van a tener toxicidades. 

Un punto con el que también se ha mostrado de acuerdo Eva Muñoz, quien ha añadido un factor más a mejorar: “Nos queda el ejercicio de intentar apoyar y entender más las nuevas necesidades del paciente”. Una combinación de un tratamiento efectivo con buena calidad de vida, donde hay que tener en cuenta que los pacientes con larga supervivencia van a necesitar saber cómo manejar mejor su fertilidad o reproducción, así como un abordaje psicológico y de reinserción laboral “para hacer que realmente se cumpla lo que permite la inmunoterapia, que es mantener una calidad de vida”. 

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Marta López: "Desde BMS hemos comprendido que debemos acompañar a los sanitarios en el camino de la mejora del manejo de los pacientes con cáncer porque tenemos un objetivo común"

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“Desde BMS hemos comprendido que debemos acompañar a los profesionales sanitarios en el camino de la mejora del manejo de los pacientes con cáncer porque tenemos un objetivo común, que es manejar el impacto positivo de los tratamientos, tanto a nivel clínico como a nivel emocional que tiene sobre los pacientes”, ha reconocido Marta López.

Prueba de ello es el segundo foro de Emotion, donde han tratado la parte más emocional del cáncer con el propósito de “mantener el contacto de la necesidad real de nuestros pacientes y profesionales sanitarios y así garantizar que estamos ofreciendo las soluciones a los problemas reales y que no estamos trabajando en direcciones diferentes”.

“El contribución a la investigación que desarrolla la industria farmacéutica es muy importante desde el punto de vista económico y logístico. Como ya hemos comentado antes, España se ha situado claramente en la investigación en la inmunoterapia y hay que reconocer que la industria ha mostrado un claro apoyo a los profesionales, que somos capaces de hacer una buena investigación. Todo eso ha sido muy importante en la evolución de la inmunoterapia en nuestro país”, ha aseverado Reyes Bernabé.

La Inmuno-Oncología aporta esperanza y oportunidades a los pacientes, que están más implicados en su tratamiento.

Conclusiones del debate

Eva Muñoz: “Estamos construyendo la nueva historia de la Oncología. Una historia que se basa en la incorporación de nuevos tratamientos, como es la inmunoterapia, que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes y conseguir buenas respuestas al tratamiento. Pero también abre nuevos retos: abordar las necesidades de los largos supervivientes o largos respondedores. Sin embargo, no tengo duda de que los diferentes profesionales, con la mano de la industria, conseguiremos ese doble objetivo: lograr que un mayor número de pacientes viva más tiempo y mejor”.

Reyes Bernabé: “Estoy francamente agradecida de poder haber vivido este momento histórico. La Oncología ha cambiado: el cáncer está dejando de ser poco a poco una enfermedad tan terrible, aunque todavía tenemos muchísimo en lo que avanzar. Actualmente, tenemos armas con distintos mecanismos de acción que no solo potencian lo que ya habíamos logrado hasta ahora, sino que además, en algunos casos, nos evita usar tratamientos convencionales que pudieran afectar en algunos casos a la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, considero que en un futuro las indicaciones se van a ir ampliando a otros tumores y eso va a cambiar claramente el concepto de Oncología que tenemos nosotros y los pacientes”.

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Reyes Bernabé: "El cáncer está dejando de ser poco a poco una enfermedad tan terrible, aunque todavía tenemos muchísimo en lo que avanzar"

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Enrique Grande: “La inmunoterapia ofrece esperanza y oportunidades a los pacientes. Pueden ser más o menos en función del tumor, a lo mejor en el melanoma es más amplia y en cáncer renal o de vejiga un poquito más baja, pero es una oportunidad. Podemos ofrecer la oportunidad de estar vivo a largo plazo, desde cinco a diez años. Algo que era inviable o extremadamente infrecuente de ver cuando simplemente manejábamos quimioterapias o incluso las terapias dirigidas. Ahora, se abre un abanico enorme de posibilidades que podemos aprovechar combinando distintas inmunoterapias, combinando inmunoterapias con distintos agentes biológicos actuales o, incluso, con quimioterapia para que se beneficien los pacientes a largo plazo. Pacientes que traen consigo nuevas necesidades y a las que el sistema sanitario se tiene que adaptar”.

Marta López: “En BMS estamos comprometidos con la investigación e innovación, y por ello para nosotros es una prioridad colaborar con centros para impulsar ensayos clínicos que favorecerán a los pacientes. Además, estamos desarrollando nuevos mecanismos de acción que contribuyan a mejorar la vida de los pacientes con cáncer”.