Inhaladores presurizados: cambios progresivos y siempre con el paciente

El uso de inhaladores en aerosol presurizado y su impacto en la huella de carbono es uno de los debates que profesionales sanitarios y políticos han puesto sobre la mesa en los últimos meses. 

Pero, ¿está suficientemente justificado el impacto de estos dispositivos en la huella de carbono? ¿Qué podría suponer esta limitación para los pacientes que los necesitan? ¿Está el sistema sanitario español preparado para este cambio? ¿Hay que incluir al paciente en este debate? Para intentar dar respuesta a estas cuestiones, cuatro expertos en la materia ahondan sobre el uso de inhaladores presurizados en el siguiente debate, impulsando por Chiesi. 

Vea aquí el debate completo 'Inhaladores en aerosol presurizado, ¿cómo afectaría su limitación a la salud del paciente?'.

¿Cuál es la situación de los inhaladores en aerosol presurizado en España y su relación con la huella de carbono? ¿Creen que se debe limitar el uso de los aerosoles presurizados por el propelente que contiene, ya que tiene efecto invernadero y, por tanto, una huella de carbono superior a los inhaladores de polvo seco?

Mariano Pastor, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (Fenaer): Los pacientes respiratorios somos los primeros interesados e implicados en la reducción de la emisión de gases con efecto invernadero. Padecemos diariamente la contaminación y conocemos de primera mano las consecuencias y riesgos de la mala calidad del aire.

Los gases fluorados se utilizan en algunos inhaladores indicados a los pacientes con EPOC y asma, fundamentalmente, como propelente para garantizar que el medicamento llega a los pulmones de forma eficiente.

El Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico recoge en su informe de 2020 que el mayor peso de las emisiones con efecto invernadero corresponden al transporte por carretera, con un 27,7 por ciento; a actividades industriales (21  por ciento), generación de electricidad (10 por ciento); agricultura y ganadería (14 por ciento); consumo de combustible en los sectores residencial y comercial (8 por ciento); y los residuos (5,1 por ciento). Los gases fluorados suponen el 2 por ciento del total de las emisiones y, en su gran mayoría, corresponden al sector de la refrigeración y el aire acondicionado. Dentro de ellos, los gases fluorados de uso farmacéutico suponen menos del 1 por ciento del total de las emisiones.

No pretendemos negar el indudable impacto de los inhaladores, pero sí poner sobre la mesa su impacto medioambiental real en relación a los beneficios que produce.

Giner: "El 50% de los dispositivos utilizados en España son presurizados".

Jordi Giner, enfermero de la Unidad de Asma y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona: El 50 por ciento de los inhaladores que se utilizan en España son presurizados. Es evidente que éstos se basan en un gas propelente que lleva hidrofluoroalcano (HFA), que es lo que puede ser nocivo para el medioambiente y productor de dióxido de carbono. Pero la realidad es que los gases fluorados que provienen de los dispositivos presurizados no alcanzan más del 0,003 por ciento de los nocivos para la atmósfera.

Hay otro aspecto que hay que tener en cuenta, que es que el efecto nocivo de los inhaladores no se debe solo al propelente, sino al material con el que están construidos, al proceso de producción y a la falta de reciclado final. Con lo cual, los dispositivos presurizados no están tan lejos de los de polvo seco, que tienen mucho más plástico y aluminio. A la hora de analizar estos aspectos es importante que no solo se mire el propelente, sino el dispositivo en general.

Por otro lado, en sanidad tenemos que darnos cuenta de que somos uno de los sectores que genera más desechos y esto tiene efectos sobre el cambio climático. Ceñirnos solo al propelente no es justo.

Francisco Javier Montoro, coordinador del grupo de Trabajo de Alergia, Contaminación y Cambio Climático de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (Seaic): Si bien los hidrofluoroalcanos tienen un impacto importante en la huella de carbono, el efecto global puede ser un 0,1 por ciento en el mejor de los casos. Y, sobre ese 1 por ciento que impacta en las medicaciones, los anestésicos inhalatorios que se utilizan en la anestesia general son más potencialmente nefastos para el calentamiento global que los inhaladores presurizados.

No se ha de demonizar la utilización de inhaladores presurizados porque hay niños, sobre todo menores de seis años, y ancianos con patologías respiratorias graves que los necesitan. Por tanto, no se pueden eliminar de un plumazo y sin sensatez. Además, las decisiones de este tipo se han de tomar pensando en el paciente.

Pronto saldrán hidrofluoralcanos que van a permitir un impacto sobre la huella de carbono menor, probablemente de diez veces menos, que cada vez se van a parecer más a los inhaladores de polvo seco.

Jesús Molina, médico de Familia y miembro de la Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria: Estamos de acuerdo en que es necesario reducir la contaminación y, para ello, debemos colaborar entre todos. Pero para los inhaladores presurizados es necesario contextualizar esta situación, porque su impacto es mínimo.

Molina destaca la importancia de enseñar al paciente en el manejo de estos dispositivos.

Si tenemos en cuenta que el 50 por ciento de los dispositivos que ahora mismo se utilizan en España son presurizados, tendríamos un serio problema si desaparecen, porque muchos pacientes los utilizan y, además, habría que cambiarlos a un dispositivo de polvo seco, lo que implica que hay que enseñarles. Si la técnica de inhalación no es adecuada, la eficacia del producto se pierde.

Hay que reducirlo pero sin precipitarnos, porque supone tiempo y esfuerzo para los pacientes y los profesionales sanitarios. Además, en la situación que estamos no es fácil traer a todos los pacientes a consulta para enseñarles a utilizar un nuevo inhalador. El cambio ha de ser con los pacientes y de forma progresiva.

¿Limitar el uso de los actuales aerosoles presurizados, por su huella de carbono, podría provocar problemas para la salud del paciente que actualmente está controlado con los mismos? Es decir, ¿podría desencadenar situaciones de exacerbaciones por mal control y la consiguiente elevación de costes sanitarios?

Jesús Molina: No se puede hacer de un día para otro, porque generaría un problema muy serio a la salud de los pacientes respiratorios. Al paciente hay que enseñarle, los dispositivos son muy diferentes unos de otros y, además, hay muchos que llevan años acostumbrados a un tipo de inhalador. Es muy complicado y ha de ser progresivo.

Francisco Javier Montoro: A un paciente diabético no le planteamos quitarle la insulina por lo que le va a pasar después. Es cierto que no es lo mismo, pero sí que se está generando una situación problemática a un paciente que puede que no tenga suficiente capacidad para inhalar, ya que se necesita un mínimo de fuerza. Hay estudios que demuestran que un tercio de los pacientes con asma o con EPOC no tienen esa capacidad y que su fracción respiratoria no es la óptima. Eso lleva a infratatar la enfermedad, lo que hace que empeore.

Y que empeore significa que ese paciente va a tener que acudir a Urgencias, tener una peor calidad de vida, acabar ingresado e incluso a tener que utilizar más inhaladores de rescate, que contribuyen más al calentamiento global. Estamos fijándonos en una mota de polvo en un sótano que está lleno y que tiene influencia en un 30 por ciento de los pacientes respiratorios.

Retrasar la limitación de estos inhaladores hasta que haya opciones disponibles, uno de los temas del debate.

Jordi Giner: El 60 por ciento de los inhaladores presurizados que llevan un broncodilatador de acción corta no tienen ningún sustituto en el mercado español, por lo que pensar en eliminarlos es demencial. Sobre el aspecto educativo, la mayoría de estos broncodilatadores se usa de forma incorrecta (usándose más de la cuenta) por lo que es fundamental una educación del paciente. Si se optimizara su uso, los tendríamos que utilizar mucho menos.

Un estudio reciente refleja lo que costaría el cambio de inhaladores presurizados a los de polvo seco: a España podría costarle 750 millones de dólares. No estamos en condiciones de poder asumir el precio de este cambio.

Mariano Pastor: Mientras no haya opciones diferentes, el criterio clínico debe prevalecer sobre el medioambiente y la tendencia actual de recetar tratamientos cada vez más personalizados no se puede ver alterada por limitaciones de qué inhalador puedo prescribir o no. A los pacientes no se les puede estigmatizar enviándoles el mensaje de que su tratamiento farmacológico es contaminante. La reducción de gases fluorados de uso farmacéutico debe venir de la innovación y no de otro sitio.

¿Cree que esta limitación debería retrasarse hasta que los pacientes tengan una opción terapéutica similar a los actuales aerosoles presurizados con una huella de carbono similar a la de los inhaladores en polvo seco?

Jordi Giner: Está claro. Estamos hablando de que vamos a eliminar un fármaco que representa el 60 por ciento del consumo y que no tiene alternativa. Es impensable.

Montoro: "Los pacientes van a tener que seguir utilizando inhaladores presurizados".

Francisco Javier Montoro: El hidrofluoroalcano 152, que es el menos contaminante y diez veces menos que el 134, estará disponible en 2025. Si hay que tomar decisiones, esperemos un poco y no generemos problemas donde no los hay.

Jesús Molina: Efectivamente, en muchas ocasiones los broncodilatadores de rescate se utilizan mal y de forma indebida, a veces por un mal control del paciente al no estar adecuadamente tratado o por una técnica incorrecta. De todas formas, aquí aparece un problema: en España estos broncodilatadores de rescate se pueden comprar en farmacias sin prescripción médica.

Francisco Javier Montoro: El broncodilatador más conocido es el séptimo fármaco más vendido y el 70 por ciento se compra sin prescripción médica.

Jordi Giner: La huella de carbono se mide por kilogramos de dióxido de carbono. Con el actual propelente se sitúa en 23,7 kilos y con el nuevo (el 152) se va a pasar a 1,8 kilos. Es que el cambio es impresionante. Ya hay laboratorios que se han comprometido para el 2025 a ponerlos en disposición, con lo cual, nos da esperanzas de que vamos a poder minimizar el pequeño problema que representan los gases fluorados.

Jesús Molina: Dejemos claro que es minimizar un problema que ya es mínimo.

¿Estaría la sanidad española preparada para afrontar un cambio de estas dimensiones? Es decir, revisar todos los tratamientos actuales con aerosoles presurizados y que cada médico prescriptor decidiera el mantenimiento de los aerosoles o considerase un cambio a polvo seco, de forma individual, paciente a paciente.

Jordi Giner: Es materialmente imposible. Prueba de ello son los problemas que han venido con el Covid-19, tanto económicos como de sobrecarga de trabajo. Así, si ahora se tuviera que cambiar todo el material, económicamente la sanidad española no lo soportaría y, además, la presión de trabajo sería insufrible.

Francisco Javier Montoro: No podemos decir con más claridad lo que es una evidencia. Yo prescribo más inhaladores en polvo seco, pero es que los pacientes que utilizan presurizados los van a tener que seguir utilizando por sus características. No quiero que me pongan unas esposas a la hora de poder prescribir. Si van a mejorar en 2025, quedan tres años, no tomemos decisiones de este tipo sin pensar.

La educación del paciente y del profesional también se ha abordado en el debate.

¿Qué se puede hacer desde el punto de vista profesional y político para no perjudicar al paciente con la posible limitación de estos inhibidores?

Mariano Pastor: Lo mejor es seguir como estamos hasta que haya otras alternativas. El posicionamiento de Fenaer coincide con el de la European Respiratory Society (ERS), que manifiesta que la seguridad, la eficacia y la elección del paciente son fundamentales, por lo que los dispositivos de inhalación no deben limitarse.

Jordi Giner: Se define en dos palabras: educar y reciclar. La primera ya la hemos descrito antes y, con respecto a la segunda, sería buena solución pedir al paciente que llevara los dispositivos terminados a un centro de recogida desde el que se pudieran reciclar de forma correcta y así se bajaría parte de la huella de carbono.

Francisco Javier Montoro: Como alergólogo me interesa que se reduzca la contaminación y el calentamiento porque aumenta la alergenicidad de los pólenes y se controla peor a los pacientes alérgicos. Pero claro, lo que no quiero es que se descontrole el paciente asmático o con EPOC. Es decir, no podemos permitirnos que cambios bruscos no consensuados conduzcan a la inestabilización de pacientes que necesitan unos tratamientos que les van bien.

Hay que mejorar esta situación pero sin hacer daño a unas personas que dependen de estos fármacos y que en tres años van a tener alternativas terapéuticas muchísimo mejores. Hay que consensuar, hablar con los expertos y tomar decisiones tranquilamente, porque no es un problema de extrema urgencia.

Jesús Molina: Además de educar al paciente en técnicas de inhalación y a los profesionales para que hagan una buena indicación, hay que educar también a los políticos. Es fundamental que sepan qué es lo que puede ocurrir si se hace de forma precipitada.

¿Consideran que debería incluirse al paciente en este debate?

Jesús Molina: El consenso con el paciente es vital, porque pretendemos mejorar su calidad de vida. Cuanto mejor esté el paciente, menos medicación de rescate va a necesitar. Un paciente que está mal controlado se agudiza y en esa fase no hay medicamentos que no sean de cartucho presurizado.

Francisco Javier Montoro: El paciente es el objetivo de la Medicina. Tiene que participar y se le tiene que escuchar, tiene que manifestar su preocupación y miedo a perder su estado de estabilidad por un cambio que no es absolutamente necesario.

Jordi Giner: Uno de los grandes avances de la Medicina en los últimos años es que cada vez incluimos más al paciente en todas las decisiones. La mayoría de pacientes que utilizan inhaladores presurizados no tienen alternativa. Si eliminamos estos dispositivos, empeoraríamos su calidad de vida.

Pastor pide más participación por parte del paciente y sus tratamientos.

Mariano Pastor: El paciente tiene que participar en la toma de decisiones que afectan a su vida. Estamos hablando de unos tratamientos en los que hay falta de adherencia, por tanto, es muy importante que el paciente se sienta cómodo con su tratamiento. No obstante, en algunos casos, con educación y tiempo, sí que se puede cambiar el tratamiento a algún paciente que pueda asumir un dispositivo de polvo seco, pero siempre informándole y que sepa que no es una decisión sin retorno.

Jordi Giner: Precisamente, cuando el paciente participa en la toma de decisiones y cuando se tiene en cuenta sus preferencias, se produce una mayor adhesión al tratamiento.

Jesús Molina: Además, en la adhesión influye mucho el profesional sanitario, ya que hay que explicar muy bien al paciente por qué se le prescribe un tratamiento. 

Francisco Javier Montoro: Por tanto, no podemos permitirnos el lujo de cambiar un dispositivo porque sí cuando le va bien al paciente, se podrá cambiar al que se pueda, pero no a todos. Es que el profesional le enseña a usarlo, pero cuando el paciente se va a su casa no está el médico. Cuando vuelva a consulta en meses hay que ver si lo ha usado correctamente y eso se va a traducir en un mejor o peor control de su enfermedad.

Jesús Molina: Para eso además se necesita tiempo, que es algo escaso en nuestro día a día.

Conclusiones del debate

Mariano Pastor: La reducción de gases fluorados de uso farmacéutico debe venir de la innovación.

Jordi Giner: La educación y el control de los pacientes a esta innovación que la industria nos tiene que aportar.

Francisco Javier Montoro: Las decisiones sensatas son las más adecuadas en tiempos en los que van a existir, en breve, alternativas excelentes.

Jesús Molina: Los cambios deben ser progresivos y siempre teniendo en cuenta la opinión del paciente.

Los participantes en el debate coinciden en que la inclusión del paciente en las decisiones es vital.