"Los neurólogos no debemos desentendernos de la depresión"

La depresión es una de las comorbilidades psiquiátricas más prevalentes en los trastornos neurológicos, con un sustancial impacto en pacientes y cuidadores. Una reciente revisión, publicada en Brain Sciences, bajo el título “Depresión en las principales enfermedades neurodegenerativas y accidentes cerebrovasculares. Una revisión crítica de las similitudes y diferencias entre trastornos neurológicos” arroja luz al respecto. Hablamos con uno de los autores, Javier Pagonabarraga, neurólogo en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, sobre depresión en el contexto de las enfermedades neurológicas.

La depresión es una comorbilidad psiquiátrica altamente prevalente en los trastornos neurológicos que, sin embargo, sigue estando infradiagnosticada, ¿por qué?

La depresión cada vez se diagnostica más, pero está infradiagnosticada porque muchos neurólogos aún se centran en el diagnóstico de la enfermedad neurológica y comprenden, muchas veces, la depresión sólo como una dificultad de adaptación a la enfermedad neurológica.

Quizá lo que falta desde la neurología es esta comprensión de que los síntomas de depresión están también causados por la misma disfunción de los circuitos cerebrales y, por lo tanto, la depresión no es simplemente una consecuencia o dificultad de aceptación de la enfermedad, algo que también sucede en las enfermedades neurodegenerativas y en pacientes con ictus, esclerosis múltiple o epilepsia.

Por esta falta de comprensión, a veces el neurólogo no acaba de hacer el diagnóstico y no incluye los síntomas depresivos dentro del manejo de su paciente, derivándolo al médico de familia o al psiquiatra para que ellos traten los problemas emocionales.

¿Qué relación existe entre depresión y enfermedades neurológicas? ¿Hasta qué punto comparten procesos fisiopatológicos o llega a existir una relación bidireccional entre ellas?

Tal y como hemos querido reflejar en el artículo publicado en Brain Sciences, decir que la depresión tiene una relación bidireccional con las enfermedades neurológicas quiere decir que, efectivamente, en muchos de estos pacientes la depresión es secundaria a la disfunción propia de redes neuronales que están afectadas por la enfermedad neurológica en sí.

Esto puede ir desde la depresión en la esclerosis múltiple, donde más allá de la dificultad o de la tristeza que pueda generar soportar la mala noticia o vivir con una enfermedad neurológica, la misma enfermedad neurológica afecta a circuitos que facilitan el desarrollo de una depresión. Eso es especialmente aplicable a las personas que han sufrido un ictus o tienen epilepsia, ya que hay una disfunción directa de los circuitos emocionales y, desde luego, es totalmente aplicable a las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, donde el proceso neurodegenerativo impacta directamente en las redes neuronales involucradas en el control emocional.

¿Cómo impacta la depresión entre quienes ya padecen trastornos neurológicos?

Para no simplificar y dar una visión meramente mecanicista de la depresión, hay otro aspecto muy interesante y es que las enfermedades neurológicas también recaen en diferentes personalidades previas. Sabemos que el rasgo de vulnerabilidad de cada persona para poder sobreponerse a un evento estresante en su vida, lo que sería la resiliencia, es muy variable.

En ciertas personas con mayor vulnerabilidad a soportar un estrés agudo o crónico, ya sea por mecanismos biológico-genéticos o por diferentes acontecimientos vitales, esa menor resiliencia de base, obviamente, tiene un impacto muy relevante en cómo la depresión se manifiesta cuando se padece una enfermedad neurológica. Debemos dar una visión más completa, ni simplemente reactiva ante un problema discapacitante, ni exclusivamente centrada en una perspectiva biologicista, mecanicista, ya que todos estos factores actúan de manera interrelacionada.

Lo que es evidente, para trasladarlo a la práctica clínica, es que cuando un neurólogo visita a un paciente con enfermedad neurológica es fundamental hacer un análisis profundo de su estado afectivo porque eso va a cambiar el tratamiento y la evolución de los síntomas. Debemos intentar aterrizar todas estas conceptualizaciones más complejas y multifactoriales en una conducta pragmática y operativa. Cualquier neurólogo, desde mi punto de vista, tiene que saber identificar un síndrome depresivo y diferenciarlo de un síndrome apático o de una clínica ansiosa para poder establecer el mejor tratamiento, así como saber explicar a los pacientes cada una de las esferas sintomáticas que le están afectando en el día a día.

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"Quizá lo que falta desde la neurología es esta comprensión de que los síntomas de depresión están también causados por la misma disfunción de los circuitos cerebrales y, por lo tanto, la depresión no es simplemente una consecuencia o dificultad de aceptación de la enfermedad"

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¿Qué diferencias existen a la hora de evaluar la presencia de depresión en enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson o ictus?

En las enfermedades de Alzheimer y Parkinson hay una disfunción primaria de los circuitos que regulan el control emocional y, por tanto, la frecuencia de depresión es muy alta. Tratar o no tratar los síntomas emocionales en estos pacientes va a modificar mucho cómo responden a su enfermedad y trabajan para sobreponerse.

En pacientes con ictus tiene también una relevancia muy importante. Muchas veces se interpreta que la depresión es secundaria a las secuelas funcionales provocadas por el ictus cuando, con mucha frecuencia, las regiones donde ha habido muerte neuronal son las que facilitan la clínica depresiva. En esos pacientes tratar la depresión de manera precoz y correcta va a facilitar mucho su rehabilitación. Como se ha visto en muchos estudios, detectar y tratar correctamente la depresión es determinante para mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir las secuelas funcionales a medio-largo plazo. Esto tiene un impacto a muchos niveles.

¿Por qué incidimos, como hicimos en el artículo, en las características comunes y también en las especificidades propias de cada enfermedad? Justamente por la idea de sacar a relucir que la preocupación por la detección y tratamiento de estos problemas afectivos -depresión, ansiedad, apatía- creemos que es un campo de actuación del neurólogo. Después, en aquellos casos donde la sintomatología afectiva depresiva no sepamos controlarla, contamos con compañeros de psiquiatría que nos ayudarán, de manera importante, gracias a su mayor conocimiento sobre el tema. La sintomatología depresiva no es algo de lo que tengamos que desentendernos como neurólogos sino todo lo contrario. Tenemos que buscarla y, desde nuestra condición de neurólogos, tratarla e intentar mejorarla lo antes posible.

¿Qué importancia cobran los síntomas cognitivos en el diagnóstico de depresión de estos pacientes?

Una importancia fundamental ya que en personas que tengan un mayor grado de deterioro cognitivo, a raíz de su enfermedad neurológica, les va a resultar mucho más difícil expresar esa emocionalidad interna. A falta de biomarcadores -de imagen, plasmáticos o de líquido cefalorraquídeo, entre otros- que nos digan que “esta persona tiene un trastorno depresivo mayor”, el diagnostico se va a centrar mucho en una entrevista bien realizada, en la capacidad de discernir y de diferenciar síntomas emocionales que el paciente nos tendrá que explicar.

Por tanto, al enfrentarnos a una persona con un mayor grado de deterioro cognitivo, nuestra capacidad de detectar sintomatología emocional va a ser menor y para eso va a ser muy importante contar siempre con la información del cuidador cercano y conocer, también, cómo los síntomas emocionales, incluso cuando el paciente no es capaz de explicarlos bien, afectan la funcionalidad diaria. Qué tipo de actitudes, de trastornos conductuales nos han de hacer sospechar que debajo de ese cambio de conducta hay una sintomatología depresiva que el paciente no está siendo capaz de explicar.

En cuanto al tratamiento de la depresión en los trastornos neurológicos, ¿es siempre necesario un enfoque multidisciplinar y simultáneo de ambas patologías?

Antes que plantear un tratamiento multidisciplinar lo que es importante es el tratamiento de todos aquellos síntomas emocionales específicos que afectan a cada paciente. Debemos tratar cada uno los síntomas -deterioro cognitivo, depresión, apatía, …, que más impactan en su calidad de vida. Identificarlos es el primer paso. Una vez identificados es cuando tenemos que contemplar qué enfoque multidisciplinar hace falta.

En el caso de la depresión, el tratamiento se basa en el uso de fármacos antidepresivos que prescribe el neurólogo. Como hemos dicho, en algunos pacientes necesitaremos de la ayuda y apoyo del servicio de psiquiatría, pero el punto de partida sería desde la neurología. Al entender la depresión como un síntoma integral de la misma enfermedad neurológica el neurólogo aparece como el principal responsable de diagnosticarla y tratarla.

¿Cuáles son los pilares del tratamiento de la depresión en el contexto de las enfermedades neurológicas?

El pilar del tratamiento de la depresión son las moléculas con actividad antidepresiva. El tratamiento empieza con los antidepresivos. Cada vez hay más familias de fármacos con acción antidepresiva y, por tanto, el correcto tratamiento será con aquel antidepresivo que, por su mecanismo de acción, creamos que es más eficaz para cada paciente concreto.

Básicamente, tenemos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores duales, los nuevos antidepresivos multimodales, donde no solo hay una inhibición selectiva de la recaptación de serotonina sino también una modulación de los receptores serotoninérgicos, y tenemos, también, otras familias de antidepresivos que tienen su papel y mecanismos de acción específicos que tenemos que conocer para poder seleccionarlos para cada paciente en concreto y, también, saber combinarlos para poder ir tratando los diferentes síntomas que caracterizan la depresión de cada paciente.

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"Vortioxetina, además de ser un inhibidor muy eficaz y potente de la recaptación de serotonina, lo que se asocia con una mejoría de la sintomatología más melancólica, de tristeza, desesperanza, baja autoestima, también activa receptores serotoninérgicos corticales"

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¿Qué puede aportar el antidepresivo vortioxetina a este perfil de paciente?

Vortioxetina, además de ser un inhibidor muy eficaz y potente de la recaptación de serotonina, lo que se asocia con una mejoría de la sintomatología más melancólica, de tristeza, desesperanza, baja autoestima, también activa receptores serotoninérgicos corticales, por ejemplo, el 5HT1A, que es fundamental para potenciar el efecto antidepresivo, pero actúa también sobre los receptores 5HT3 y 5HT1B. La modulación de todos esos receptores, tal y como lo hace vortioxetina, tiene un papel fundamental en la mejoría de la sintomatología cognitiva y la apatía.

Así, disponemos de un fármaco que disminuye la sintomatología melancólica y, por tanto, nuclear de la tristeza depresiva, y no solo no empeora la cognición, sino que la mejora, y también mejora, por ejemplo, la apatía. En muchas enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple, o epilepsia, este perfil de mejoría sintomática es especialmente importante.

¿Cuáles son los principales retos en el abordaje de esta doble condición?

El reto fundamental es este cambio de paradigma. Cada vez más entendemos la depresión no como un déficit de neurotransmisores sino como una disfunción en red, es decir, está el bucle límbico, la red límbica, que involucra el córtex prefrontal, regiones emocionales del sistema límbico, regiones asociadas al sistema límbico del lóbulo temporal y, por tanto, el gran reto es cómo conseguimos restablecer y conseguir que este bucle límbico fronto-subocortical vuelva a funcionar correctamente.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva o la estimulación cerebral profunda pueden modular la funcionalidad de este circuito, y éstas son técnicas que se aplican ya desde hace años en el mundo de la psiquiatría, en pacientes con depresiones rebeldes. Y en estos pacientes también se están utilizando fármacos nuevos, como la esketamina, que actúa directamente sobre las neuronas del lóbulo prefrontal.

El reto es darnos cuenta de que el conocimiento o la concepción de la depresión como una enfermedad en red nos abre la vía a muchos más mecanismos de acción y, por tanto, a muchas más dianas terapéuticas.

Por último, y esto es fundamental, la depresión necesita también el tratamiento mediante psicoterapia, lo que es un gran problema en España, donde la psicoterapia no está cubierta ampliamente por la Seguridad Social. Cuesta mucho poder realizar psicoterapia, especialmente desde la neurología. Tenemos que reclamarlo claramente, ya que la depresión, en su complejidad, teniendo en cuenta también todos los factores socioeconómicos que impactan también en su expresión y mejoría, necesita de un abordaje desde la psicología clínica para su tratamiento. Si no conseguimos que la psicoterapia tenga un papel relevante en la sanidad pública española, los pacientes no van a estar bien tratados.