"El 'chemsex' es un riesgo adicional para el paciente de VIH"

Lo que parecía imposible hace tres décadas se ha hecho realidad: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ya no es una sentencia de muerte en el mundo desarrollado y se ha logrado cronificar. Sin embargo, el aumento de la supervivencia y de la edad media de los pacientes (entre 130.000 y 160.000 en España) ha provocado que surjan nuevas necesidades, unas a las que los profesionales médicos y los especialistas se tienen que adaptar y para las que se tienen que formar. Así lo opina Esteban Martínez, consultor del Servicio de Enfermedades Infeccionas del Instituto Clínico de Medicina y Dermatología (ICMiD) del Hospital Clínic de Barcelona e investigador del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), quien indica que esta es una de las cuestiones que se van a tratar en la cita Punto de Encuentro en VIH, organizada por MSD en Madrid esta semana.

En la reunión también se van a tratar elementos de actualidad e interés en el contexto de esta enfermedad infecciosa, que desgrana Martínez en la entrevista concedida a Redacción Médica, como la interacción del chemsex con la medicación antirretroviral o el elevado índice de infradiagnóstico: uno de cada cinco enfermos de VIH en España no saben que padecen esta enfermedad. 

¿Cuáles van a ser los principales contenidos a tratar en Punto de Encuentro en VIH que se celebra estos días?

Será un encuentro amplio en el sentido de los temas a tratar, con una clara vertiente clínica. Abordaremos las necesidades más acuciantes de los pacientes, que tienen que ver con el envejecimiento y en concreto con enfermedades que aparecen con más frecuencia en personas mayores, pero que en pseropositivos pueden surgir de forma más acelerada a pesar de tener bien controlada la enfermedad.
 
Otro aspecto vamos a tratar es el problema de las interacciones con la medicación del VIH y la dificultad que esto entraña. Se trata de pacientes que tienen otras enfermedades crónicas con tratamiento y que pueden hacer que haya un problema de polifarmacia, al ser tratados con un gran número de medicamentos.

¿En qué campos es más difícil manejar estas interacciones con la medicación del VIH?
 
En aquellas en las que el número de fármacos sea mayor, como las comorbilidades cardiovasculares y oncológicas, que es donde puede haber mayores riesgos. Las interacciones también pueden ser potencialmente relevantes con los fármacos que actúen en la vía citocromo P450. Las interacciones también pueden suceder con sustancias de las que se haya abusado, aunque no sean medicamentos y de forma puntual.
 

Esteban Martínez.

¿De qué tipo de sustancias hablamos? ¿Ilegales, por ejemplo?
 
Sí, pero no tienen por qué ser ilegales, raras o desconocidas. Hablamos por ejemplo del alcohol, que puede entrar en situación de riesgo y conflicto con determinados tratamientos antirretrovirales, por el bloque del metabolismo que pueden producir, pudiendo provocar el alcohol más daño del esperado.
 
¿Cuáles son las necesidades no cubiertas del colectivo de pacientes?
 
Hay varias. Una de ellas es el estigma de la enfermedad. Por muchos avances terapéuticos que haya habido, el poder decir libremente que se es seropositivo todavía puede conllevar juicios de valor y consecuencias sociales o de otro tipo. Esto va más allá de los avances del tratamiento y de supervivencia al VIH que se ha acabado logrando hoy en día.
 
Otro de ellos es el envejecimiento de los pacientes, que van a sobrevivir más y no van a sufrir eventos de sida, pero al ser más mayores van a desarrollar enfermedades crónicas, en algunos casos similares a las de la población general y en otros con diferencias, con matices, pero siempre peores de media. Los tratamientos pueden jugar un papel adicional en el desarrollo de estas comorbilidades, o en el empeoramiento. A todo esto esto puede contribuir o ayudar el propio virus, con esa inflamación subyacente que va más allá de la supresión virológica.
 
Esto es un cambio en las necesidades médicas que supone un reto para los propios pacientes, pero también para los médicos que les atendemos. Tenemos una formación determinada que tenemos que actualizar y adaptar a estas necesidades, Tenemos que formarnos y aprender de otras disciplinas médicas y este encuentro ayudará en este sentido.
 
Uno de los temas que se van a tratar es la inflluencia del chemsex en el VIH. ¿En qué consiste?
 
Es una denominación que ha ganado aceptación y que viene a referirse al uso de una o varias drogas con el fin exclusivo de mantener muchas relaciones sexuales prolongadas. Las hay legales como el viagra, pero también otras como la metanfetamina, el popper o la cocaína. No tienen por qué consumirse a la vez, siempre que tengan como objetivo facilitar las relaciones sexuales prolongadas. De alguna manera, en la realidad, esto está muy asociado al VIH en varones homosexuales. El estigma de los pacientes seropositivos hace que se coarten de tenerlas, y el consumo de estas sustancias les da desinhibición y la sensación de que pueden tener relaciones sexuales libres, en algún caso con parejas múltiples.

Con estas sustancias lo pueden hacer de tal manera que de otra, les resultaría difícil. Por otro lado, funcionalmente les da más vigor, más capacidad física,más capacidad de erección… Lo que pasa es que en esta circunstancia hay muchos peligros intrínsecos. El primero es que están consumiendo sustancias que pueden dañar a la salud, tanto de forma directa, con un consumo aislado, como pueden crear adicción y desembocar en problemas psiquiátricos. Y por otro lado, otro de los riesgos de un sexo sin control existe la posibilidad de adquirir nuevas infecciones por vía sexual, como puede ser la gonorrea, sífiles…
 
Además, pueden aceptar algunas drogas que no encajan bien con su tipo de tratamiento aunque eso les coloque en un riesgo adicional de interacciones y efectos indeseados. En lugar de hacerles más dispuestos sexualmente, les puede dar un coma o un paro cardíaco.
 

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"Viagra, GBH, metanfetaminas y popper tienen interacciones con el tratamiento para tratar el VIH"

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¿El sildenafilo, el popular viagra, tiene una interacción directa con los fármacos del VIH?

Con los que tienen un potenciador, sí, en concreto con ritonavir y cobicistat, que son los inhibidores de la proteasa, y también con uno de la integrasa, que es elvitegravir.
 
¿Qué otros potenciadores sexuales tienen interacciones con los medicamentos que habitualmente se toman en VIH?
 
Por ejemplo, el GBH  (éxtasis líquido) o la metanfetamina puede funcionar como si el paciente hubiera consumido el doble o el triple, o mucho más, de la dosis tomada, debido al bloqueo del metabolismo provocado por la medicación. Esto ya provoca un riesgo no controlado y es un peligro claro.
 
El popper tiene menos interacciones, y no suponen consecuencias clínicas tan graves. Podría dar mareos o hipotensión, pero si se va conduciendo y se sufre una crisis hipotensiva, podría llevar a tener un accidente.
 
¿Qué nivel de infradiagnóstico existe en España en VIH?
 
En España y en otros países europeos similares uno de cada cinco pacientes tiene la infección y no lo sabe. Hay algunos estudios y modelos matemáticos que han indagado más en cómo se está transmitiendo la infección y se ha visto, por ejemplo, que los pacientes que corren más riesgo de no estar diagnósticados son los que están bien y que además no han desarrollado ninguna patología grave, y cuya infección es silente.

Dentro de esta gente asintomática están los inmigrantes, que tienen más barreras culturales y sociales para acceder a las prestaciones sanitarias, y también hombres homosexuales con una edad superior a los 50 años, que aunque se puedan esperar una eventual infección quieren evitar el estigma. Prefieren pasar como si no tuvieran nada, pero podrían tener la enfermedad simplemente suponen una de las vías más prevalentes para ello.
 
Finalmente, cualquier tipo de paciente mayor. El riesgo de contagio no es tan frecuente, pero su sintomatología se puede solapar con otras enfermedades más frecuentes.

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"Estamos muy lejos de una vacuna contra el VIH, y el tiempo juega en su contra"

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¿Pueden los test de autodiagnóstico de VIH, cuya dispensación sin prescripción en farmacias acaba de aprobar el Gobierno, combatir este problema?
 
Puede ayudar en algunos casos. Para aquellos que tengan un acceso al sistema peor, es una vía adicional que tiene que ayudar. Pero en aquellos para los que conocer su estado VIH positivo sea un problema que prefieren negar, no va a ser de demasiada ayuda.
 
¿Y el futuro terapéutico? ¿Qué ha pasado con la investigación de una vacuna contra el VIH o una polipíldora?
 
Hoy por hoy, estamos muy lejos que pueda haber una vacuna que pueda sustituir al tratamiento retroviral o que pueda curar el virus. No existe ningúna, ni se vislumbra. Además, el tiempo juega en su contra. Si hubiera que buscar una vacuna para contrarrestar un tratamiento difícil de tomar y tóxico, la lucha sería mucho mayor. Pero el tema es que la terapia ha mejorado de forma impensable. Es variada, es sencilla y se ha movido en todos los sentidos para bien. Lo que se vislumbra en el futuro inmediato es que los tratamientos sean más sencillos todavía. Que en lugar de tres fármacos sean dos, que en lugar de adminstrar una pastilla cada semana se tenga que tomar una al mes… Contra todo esto tiene que luchar una eventual vacuna. Tendría que ser mejor que todo eso, algo muy difícil de conseguir.

Por otro lado, la polipíldora tuvo su auge, pero ha quedado en el limbo. El problema está en la interacción de los diferentes tratamientos que se pudieran combinar, problema al que hay que sumar además los fármacos que pueda tomar el paciente para otras patologías. El próximo paso es personalizar el tratamiento, en cuanto a dosis, tipo de terapia y por fisiología del paciente. Individualizar al máximo la medicación, para que los pacientes saquen los más positivo de la terapia con lo mínimo o de lo negativo.