La Hematología centra su 'Diada' en los avances contra el mieloma múltiple

Resumen de la 42ª Diada Hematológica.

La Sociedad Catalana de Hematología y Hemoterapia (SCHH) ha celebrado en Barcelona su tradicional Diada Hematológica, una jornada en la que los especialistas de Cataluña se reúnen para abordar las últimas novedades sobre las patologías hematológicas. En esta 42ª edición, la Diada ha estado dedicada al mieloma múltiple, un tipo de cáncer de médula ósea que a día de hoy sigue siendo incurable y del que aparecen de tres a cuatro casos nuevos por cada 100.000 habitantes anualmente. Con todo, en los últimos tiempos, esta patología ha vivido una revolución gracias al lanzamiento de nuevas terapias, como lenalidomida (Celgene), que están permitiendo a los clínicos plantearse si es necesario seguir realizando trasplantes autólogos.

Anna Sureda, presidenta de la Sociedad Catalana de Hematología y Hemoterapia (SCHH)
 
¿Cómo surge la Diada Hematológica?
 
Es una actividad bastante antigua. El origen está en que queríamos dar un boom final a todo el programa de formación continuada de la sociedad con un día que dedicado a una patología o a una estrategia terapéutica determinada, con ponentes de gran calidad nacional e internacional. Además, la idea es dedicarla no solo a hematología clínica, sino a otras partes de la hematología, como la homeostasia.
 
¿Por qué se dedica la 42ª edición de la Diada al mieloma múltiple?
 
Nos dimos cuenta deque hacía varios años que no tocábamos de manera profunda esta patología. Además, ha sufrido cambios significativos tanto a nivel de las estrategias diagnósticas como a nivel terapéutico. Recuerdo cuando empecé a trabajar en mieloma múltiple y el único tratamiento de elección que había era la quimioterapia, de mayor o menor intensidad. Ha sido bastante abandonada a favor de nuevos fármacos que atacan las vías de producción de la enfermedad y ha revolucionado del todo el tratamiento, el pronóstico y la evolución a largo plazo de los pacientes.
 
¿Qué necesidades siguen sin cubrir en mieloma múltiple?
 
Incluso en el momento actual, en el que tenemos nuevos fármacos y varias combinaciones de medicamentos, seguimos diciendo que el mieloma múltiple es una enfermedad incurable. Hemos conseguido alargar de manera significativa la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global de estos pacientes, pero sigue habiendo un porcentaje significativo de ellos que fallecen debido al mieloma múltiple o por complicaciones derivadas.
 
Además, también depende del tipo de paciente. Las necesidades de uno joven no son las mismas que las de uno mayor, teniendo en cuenta que el mieloma múltiple afecta fundamentalmente a las personas de edad avanzada.
 

Anna Sureda.

¿Podremos hablar en algún momento de la curación de este tipo de cáncer?
 
Aunque la enfermedad sigue siendo incurable, se ha logrado cronificar por lo menos en un grupo de pacientes. Hace unos cuantos años nunca hablábamos del mieloma múltiple como una patología crónica. A día de hoy, se puede decir que hay un porcentaje significativo de pacientes que tiene una supervivencia global muy prolongada y que disfruta de amplios periodos de tiempo en los que no necesita tratamiento, con lo que tiene menor dependencia hospitalaria y puede volver a su vida física e intelectual habitual.
 
En el caso del VIH, donde ya se ha logrado cronificar la enfermedad, el objetivo es que los tratamientos sean lo menos agresivos posible. ¿Es este también un objetivo, o va a serlo, en mieloma múltiple?
 
Es probable que sí. Este concepto de pacientes que son largos supervivientes de la enfermedad lo llevamos muchos años estudiando en el linfoma de Hodgkin. Si los pacientes viven el suficiente tiempo no nos hemos de preocupar solo de la enfermedad de base, que está bajo control, sino de los efectos secundarios a medio y a largo plazo de los medicamentos que estamos administrando. Por eso uno de los objetivos que tenemos en la oncohematología, no solo en mieloma, es dar a cada paciente la cantidad y el tipo de tratamiento que necesita.

¿Ha llegado la inmunoterapia al mieloma múltiple?

Sí. Quizá el concepto de inmunoterapia y el uso de estas estrategias en neoplasias oncohematológicas  va un pelín por detrás que en sólidas. Pero es uno de los avances más recientes y es efectiva en general, evidentemente más en unas que en otras. Se emplea en mieloma múltiple dentro de ensayos clínicos, en pacientes con enfermedad avanzada, que han fracasado con estrategias más convencionales. Es una de las áreas en las que más se está trabajando.
 
Alberto Oriol, coordinador de la Diada Hematológica y clínico en el Instituto Catalán de Oncología y del Hospital Universitari Germans trias i Pujol
 
¿Cómo ha sido coordinar la Diada Hematológica?
 
Soy coordinador por primera vez, pero la Diada es una de las jornadas dedicadas a hematología decanas en España. Es un día íntegro dedicado a un tema monográfico y es la tercera vez que se hace sobre mieloma múltiple.
 
¿Cuál ha sido la principal revolución terapéutica acontecida en mieloma múltiple?
 
Han sido dos. Una fue a principios de siglo, entre los años 2000 y 2001, cuando aparecieron fármacos mucho más efectivos que los que teníamos hasta entonces, que eran de los años 60 y con muy poco progreso. Ahora estamos viviendo una segunda revolución que es la de estar aprendiendo a combinar estos nuevos medicamentos de la manera más eficaz posible. Hemos dicho siempre que el mieloma es una enfermedad incurable pero ahora tenemos conciencia de que estamos curando a una proporción importante de pacientes y aumentando mucho la supervivencia.
 
¿Qué hay en el futuro del mieloma múltiple?
 
Tenemos un gran arsenal terapéutico y ahora tenemos que aprender a emplearlo bien. En los últimos años han surgido muchos nuevos medicamentos efectivos, pero ninguno de ellos es curativo por sí solo. Por eso tenemos que dar con la mejor combinación que tenga baja toxicidad,  preserve la calidad de vida y, posiblemente, cure el mieloma. Esto es algo que está cerca. Es difícil decir si esto pasará dentro de cinco o 10 años, pero estamos realmente cerca de poder curar esta enfermedad que hasta ahora había sido incontrolable.
 

Alberto Oriol.

¿La terapia farmacológica, además del trasplante autólogo de células, es el único recurso que tiene el paciente?
 
Es el mejor recurso actualmente. Incluso hay quien cuestiona el papel del trasplante, en el sentido de que es una terapia efectiva pero agresiva. Tenemos fármacos muy poco tóxicos que controlan durante mucho tiempo la enfermedad. Solo falta que la podamos controlar de forma definitiva. La terapia farmacológica combinada será el camino a la curación.
 
¿Hay problemas de acceso a estas nuevas terapias innovadoras?
 
Los está habiendo, pero no solo en España sino en todo el Mundo. Hablamos de fármacos nuevos y que tienen un precio. Hoy por hoy los damos en combinación a dosis repetidas y durante mucho tiempo. Esto implica que el problema de acceso es importante para los médicos, los hospitales y el sistema sanitario en general, pero se trata de un problema global. De hecho, se está valorando a escala internacional cómo utilizar estos productos de una forma más eficiente , de manera que no sean inasequibles para los sistemas y los pacientes.
 
Incluso las compañías farmacéuticas están trabajando en esta dirección, en no solo obtener el mejor fármaco sino también en cómo lograr y manejar un precio para que el acceso sea el máximo posible. A los laboratorios no les interesa tener un tratamiento muy bueno al que solo pueda acceder el 10 por ciento de los pacientes.
 
Laura Rosiñol, coordinadora de la Diada Hematológica y Hospital Clinic de Barcelona
 
¿Cuál es el objetivo de esta Diada Hematológica?
 
Dar a conocer o hacer llegar todas las novedades del mundo del mieloma a la población médica catalana, sobre todo a aquellos profesionales que trabajan en hospitales más pequeños y  que no pueden asistir a congresos internacionales y que así pueden estar al día de todos los avances y cambios que se han dado en esta enfermedad.
 
¿Cuáles son los principales avances que se han presentado a lo largo de la jornada?
 
La charla sobre macroglobulinemia de Waldentröm me ha parecido muy interesante, porque ha dado a conocer las novedades e innovaciones terapéuticas sobre esta enfermedad. La del síndrome de Poems ha servidp para dar a conocer una patología que es muy inhabitual y que muchas veces no se diagnostica porque no se conoce bien.
 
También se ha tratado sobre el plasmocitoma y el mieloma quiescente, con novedades y  criterios diagnósticos que han cambiado sobre todo en esta segunda enfermedad. También nos hemos puesto al día sobre todas las novedades que se han dado sobre citogenética en mieloma.
 

Laura Rosiñol.

¿Qué pasa con el trasplante autólogo, se pone en duda su uso?
 
Es verdad que se está cuestionando porque, por suerte, tenemos tratamientos novedosos que nos están aportando unas tasas de respuesta iguales o incluso superiores a las que tenemos con trasplante. De todos modos, hay que tener en cuenta que a día de hoy el trasplante sigue siendo un proceso estándar porque todos los estudios que se han hecho comparando el trasplante contra el no trasplante siguen indicando que todavía es mejor recibirlo.
 
Con todo, es cierto que tal vez, en los próximos años, podamos dejar de hacer este procedimiento.
 
 ¿Qué tratamientos se están asomando al futuro del mieloma?
 
Hemos pasado de la quimioterapia a los nuevos fármacos ya, con bortezomib, lenalidomida y talidomida. A partir de aquí se abre el desarrollo de fármacos con mecanismos de acción totalmente novedosos, como los inhibidores de la proteasoma de segunda generación. Y el último gran, gran avance que ha habido es la inmunoterapia con anticuerpos monoclonales, y mirando al futuro aparecen las células CAR-T, que darán mucho que hablar.
 

Un momento de la Diada Hem atológica, en Barcelona.

Merche Gironella, moderadora en la Diada Hematológica y del Hospital Vall’d Hebron de Barcelona
 
¿Cuáles son las novedades en mieloma múltiple en primera línea?
 
Hemos llegado a la conclusión de que con los nuevos tratamientos combinados, tanto en consolidación como en mantenimiento (es decir, tras trasplante),  está aumentando tanto la supervivencia global como la libre de progresión en pacientes con buen y mal pronóstico a nivel de riesgo citogenético.
 
Además, el tratamiento continuo (de mantenimiento) tras trasplante es beneficioso con lenalidomida, que es el único fármaco que tenemos con esta indicación. Por otro lado, en pacientes mayores, que son la mayoría en mieloma, vemos que los nuevos tratamientos están aportando muchos beneficios en supervivencia, con seis o siete años libres de progresión y de gran calidad de vida.
 
¿Es una opción eliminar el trasplante?
 
A día de hoy, no. Estamos empezando a añadir nuevos mecanismos de acción y terapias, que están mejorando y profundizando las respuestas de los pacientes, y ahora es cuando tenemos que empezar a plantearnos si el trasplante es una opción que nos podamos ahorrar, dado que genera  comorbilidades e ingresos hospitalarios.
 

Merche Gironella.

¿Cuáles son estas comorbilidades?
Aunque el trasplante autólogo de células de forma ambulatoria se está empezando a hacer en algunos centros, no es una realidad. El hecho de hacerle un trasplante de este tipo supone para el paciente un ingreso hospitalario de entre dos y tres semanas, y dentro de este tiempo recibe una quimioterapia de altas dosis. Esto le va a provocar que le bajen las defensas, que se produzca el riesgo de infecciones, mucositis, que se le vaya a caer el pelo…
 
¿Se valora la calidad de vida en mieloma cuando se selecciona un tratamiento?
Se debe valorar en todos los pacientes. Primero en los mayores, que ya tienen una calidad de vida limitada y a ellos que no les vamos a poder ofrecer una curación de entrada. Y en los pacientes jóvenes a los que podemos intentar curar también se debe tener en cuenta, sobre todo la caída de pelo en mujeres jóvenes, que les preocupa bastante.
 
¿Lenalidomida es uno de estos tratamientos que está superando líneas de tratamiento? ¿Lo ve en primera línea?
 
Todos los medicamentos los estamos adelantando a primera línea. Uno de ellos es lenalidomida, por supuesto.  Todos los fármacos de nueva generación los estamos acercando a primera línea para podernos acercar a una mejor respuesta.  
 
Philip Mcarthy, del Roswell Park Comprehensive Cancer Center
 
¿Cuál ha sido su aportación a la Diada Hematológica?
Hemos presentado nuevos datos sobre la terapia de mantenimiento para pacientes de mieloma múltiple de nuevo diagnóstico un año después de haberse sometido a un trasplante de células autólogas. En el pasado, los pacientes mostraban progresión de la enfermedad. En cambio, los datos demuestran que la terapia de mantenimiento mejora la supervivencia libre de progresión y también la global.
 
¿Cuáles son los principales avances que se están logrando en mieloma múltiple?
 
Los principales avances en mieloma múltiple se están dando en nuevos medicamentos. En los últimos cinco años se han lanzado siete nuevos fármacos, entre ellos dos anticuerpos monoclonales, como Ixazomib. Hay muchos nuevos medicamentos que nos permiten expandir el tratamiento y sumarlos al tratamiento habitual, con pomalidomida y lenalidomida, así como a bortezumib. Son novedades muy emocionantes para los pacientes.
 
En cualquier caso, tenemos que hacerlo mejor. Hay nuevas terapias con nuevas dianas terapéuticas, como las de antígenos de maduración de células B (BCMA) y las de células CAR T, que están siendo desarrolladas por múltiples compañías. Por tanto, tenemos muchos nuevos tratamientos con muchas nuevas aproximaciones  que van a ser probados para lograr mejores resultados para nuestros pacientes.
 

Philip Mcarthy.

¿Qué visión tiene de cómo se está abordando el mieloma en España?
 
Tanto en España como en el resto del Mundo se está empleando la triple terapia combinada con dexametasona. Este es el estándar de tratamiento. Lo que va a ser interesante es averiguar si añadir nuevos tratamientos, como los anticuerpos monoclonales, nos permitirá profundizar y mejorar las respuestas de los pacientes.
 
¿Cree que hay problemas de acceso a las terapias contra el mieloma múltiple? ¿Podría ser un problema mundial?
 
Considero que sí. Incluso en Estados Unidos, donde somos muy afortunados por el acceso que tenemos a los medicamentos, hay algunas limitaciones. Se nos dice que tenemos que atenernos al uso por indicación (‘on label’) de los medicamentos, no podemos emplearlos ‘off label’ a pesar de que sean efectivos. Por ejemplo, con lenalidomida tuvimos la suerte de que fuera aprobada como terapia de mantenimiento hasta progresión de la enfermedad en Estados Unidos y Europa, pero incluso aquí hay muchos casos en los que su uso es muy condicional y limitado.

Hay que afrontar la mejor manera de tratar al paciente, pero que al mismo tiempo sea la más económica. No soy un economista ni un político, pero se trata de un dilema que solo podemos resolver juntos entre todos.
 
¿Cómo se afronta este problema?
 
Va a ser cuestión de decidir cómo estudiamos y desarrollamos medicamentos hasta que son comerciales. El del precio es un gran problema, pero lo es en todas la áreas, no solo en mieloma múltiple. Todos los medicamentos nuevos cuestan dinero. Todos los stakeholders tenemos que trabajar juntos: las compañías, los clínicos, los pacientes, los gobiernos… Para desarrollar el mejor acceso a los tratamientos.

Una de las mesas celebradas durante la 42 Diada Internacional de la SCHH.