"No hemos buscado lo fácil, sino lo que nos hacía felices como hematólogos"

Para Pilar Llamas es fundamental no perder ni la ilusión ni el norte cuando se lidera un área de Hematología. En su caso, en hasta cuatro hospitales madrileños diferentes. Tampoco la confianza ni en una misma como profesional ni la de su equipo. A ellos les agradece que huyan de lo fácil y trabajen por mantener la excelencia adquirida por este Servicio que se encuentra en estos momentos en pleno apogeo. 

Su pasión por el laboratorio se convertía a su llegada a la jefatura en una apuesta decidida por integrar la parte científica con la clínica en beneficio de los pacientes. Fruto de este esfuerzo son los avances conseguidos a la hora de detectar y prevenir la trombosis y el desarrollo de una nueva CAR-T académica.

Para saber su secreto, Redacción Médidca se trasladaba la Fundación Jiménez Díaz en esta entrevista enmarcada en el pódcast 'Jefatura de Servicio'. 

¿Qué se necesita para poder gestionar cuatro áreas de Hematología en cuatro hospitales diferentes y no morir en el intento? 

Pregunta difícil. Bueno, yo creo que hay dos cosas básicas, ¿no? Primero, la confianza que depositan en ti te tiene que hacer sentir que creen en ti aquellos que han decidido que tú hagas esa labor. Y por otra parte, sentir... Sentir en tu interior que puedes y lo debes hacer.  Y asumir el reto. Y de ahí puedes aprender cada día y ya seguir superándome. 

¿Qué es lo más difícil de este reto al que se refería? 

Pues yo creo que lo más difícil de este reto fue el enfrentarme con un equipo que ya existía. Yo no hacía mucho que acababa de llegar a la Fundación Jiménez Díaz. Es verdad que no éramos tantos como ahora. Y es verdad que me costó inicialmente formar el equipo que yo pretendía para alcanzar los objetivos que había decidido. Y después, por otra parte, el demostrar también  en cierta forma que yo era la persona adecuada y que realmente podían confiar en mí para hacer esta labor. 

¿Y qué objetivos llevaba debajo del brazo cuando entró en la Fundación? 

Mis objetivos principales eran construir un Servicio de Hematología donde la clínica y el laboratorio estuvieran integrados y hubiera comunicación entre ambas partes y entre los diferentes especialistas. Eso me parece muy importante. La Hematología es una especialidad mixta que comprende tanto el laboratorio y la clínica y ambas tienen que estar integradas. Si no, pues no se vive la Hematología de pleno. Solo vives parcelas y eso ocurre en algunos servicios. Mi objetivo era tenerlas todas. 

Y durante este tiempo como Jefa de Servicio, ¿hasta qué punto se ha cumplido ese propósito? 

Ese objetivo está 100% conseguido. 

Además, hay que decir que se trata de un Servicio reconocido a nivel nacional. ¿Cuáles diría que son las claves para mantener este éxito? 

Yo creo que las claves han sido tener un equipo que te respeta, que rema en la misma dirección y que todos somos conscientes de que trabajamos por y para el paciente. Es nuestra base. Y por supuesto, nunca perder la ilusión. Ni el norte. Mantener los pies en el suelo. En realidad no hemos buscado lo fácil. Eso era y eso es un objetivo del Servicio. No hemos buscado lo fácil, sino lo que nos hacía feliz. Y además hacía feliz a nuestros pacientes. Eso es difícil a veces de conseguir.

Los principales logros han sido que todas las partes de Hematología dentro del laboratorio estuvieran integradas en el diagnóstico del paciente hematológico y que todos estuvieran dentro del Servicio de Hematología. Y después la parte clínica. Empezamos con pocas consultas, pero después vimos ya que cada enfermedad hematológica tiene su complicación y más aún en donde estamos actualmente, en el que la Medicina de precisión y los fármacos,  la innovación en todo este aspecto, nos llega de pleno. Pasamos de la consulta a construir consultas monográficas de casi todas las partes de la 'hemato': tanto linfoma, mieloma, la Unidad de Trasplante y Terapia Celular....Tener todo organizado y enfocado hacia el paciente. 

Si nos referimos en concreto a tu contribución a esos méritos, en los 24 años de carrera que ha dedicado como médica a este hospital, podríamos destacar, por ejemplo, el desarrollo de la Unidad de Trombofilia, con avances en clínica y en laboratorio...

El laboratorio siempre ha sido mi punto débil. Yo creo que cogí Hematología porque tenía laboratorio. He sido muy amante del laboratorio. Incluso cuando estudiaba aquí me gustaba mucho coger la pipeta, 'cacharrear'... Cuando llegué aquí, se me encomendó poner a punto las técnicas que nos van a servir para hacer el diagnóstico de lo que es la trombofilia o tendencia a tener una trombosis. En principio estaba sola y con facultativos de laboratorio. Empezamos a montar las técnicas y poco después se nos dio la oportunidad de que un día a la semana pasara consulta de 'trombos'. Ya podía aplicar lo que había montado en el laboratorio a la clínica.

En una etapa posterior, fuí conociendo el hospital, haciendo más uso de esta Unidad, y en un momento determinado también tuvimos que hacernos cargo de todos los pacientes anticoagulados de parte de nuestra zona. Entonces fue otra vez el reto de montar ya una Unidad de Terapia antitrombótica, donde además de lo que es la trombofilia, también controlábamos a pacientes anticoagulados. Era innovación, el caso opuesto a trabajar con diferentes anticoagulantes - en la última década ha habido grandes avances en este campo- hasta llegar a tener yo creo que un laboratorio bastante puntero y una Unidad con muchas prestaciones. 

Como amante de ese entorno investigador, ¿considera que es suficiente la transferencia que hay entre ese conocimiento científico y la parte clínica? 

A ver, por una parte está la investigación más básica y después la investigación más transversal. En este sentido, quedan cosas por hacer. Quizá nosotros menos porque, ya digo, siempre por parte del laboratorio hemos sido conscientes de la transversalidad. El laboratorio es una parte central del hospital que da servicio a otros. En ese sentido, sí que nos hemos integrado con otras especialidades con las que hemos ido haciendo comités, grupos....

De hecho, actualmente trabajan codo con codo con sus compañeros en la línea de cáncer dentro del Instituto de Investigación Sanitaria. ¿Qué ventanas se abren en el horizonte? 

Bueno, como responsable - aunque ya os digo que mi ojito derecho ha sido o es la hemostasia- siempre he intentado estar al tanto de todas las facetas del Servicio, tanto de laboratorio, pero por supuesto de la clínica, porque teníamos que ir avanzando todos en la misma línea. El estar dentro del Instituto de Investigación del Cáncer y  tener un grupo propio de Hematología, ha hecho que pudiéramos ir desarrollando proyectos de coagulación de manera más transversal, comenzar con una línea de hematopoyesis clonal, con una línea Terapia Avanzada donde estamos desarrollando futuras terapia CAR-T.... Y después tenemos otra línea bastante puntera de leucemia aguda. En este sentido el Instituto de Investigación nos ha dado el soporte para ir poco a poco avanzando en toda esta línea. Y ahora estamos en pleno apogeo. Lo que hemos invertido en fuerza hace unos años, porque no ha sido fácil, está empezando a dar sus frutos. 

Hablamos ahora de esa trombosis. Hay estudios que señalan que hasta tres de cada diez pacientes con Covid-19 grave, alrededor del 30%, puede desarrollar esta patología...

Cuando comenzamos a ver los casos de covid, en febrero o finales de marzo de 2020, nos dimos cuenta de que estos pacientes desarrollaban complicaciones trombóticas. O sea, tuvimos que enfrentarnos a ello, a una entidad desconocida que no sabíamos bien si tenía que requerir un tratamiento antitrombótico específico, porque el tratamiento de la propia enfermedad covid fue un cúmulo de ensayo-error para ver cómo conseguíamos mejorar el tratamiento en estos pacientes. Efectivamente vimos que los pacientes, sobre todo con enfermedad grave moderada, desarrollaban trombosis. Quizá en un porcentaje algo más de lo normal, sobre todo a los pacientes que estaban ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Yo creo que ahí jugamos un papel importante los hematólogos.

Varios de los que formamos la Unidad de Hemostasia junto con residentes, estuvimos al tanto para ver cómo podíamos hacer mejor la profilaxis antitrombótica en estos pacientes. No había nada claro. Si teníamos que utilizar dosis muy altas, dosis menores...Y poco a poco fuimos aprendiendo de toda esta situación. Comenzó a haber estudios con series más amplias y vimos que estos pacientes necesitaban recibir una profilaxis antitrombótica nada más ingresar y que en algún subtipo de paciente teníamos que reforzar esa dosis de tratamiento profiláctico. 

La trombosis también adquiría protagonismo como posible efecto secundario cuando llegaron esas primeras vacunas. A día de hoy, ¿se ha conseguido definir de forma exacta el riesgo asociado a este tipo de tratamientos? 

A ver, esto fue un cuadro. Yo creo que es muy concreto. También se definió desde el punto de vista laboratorio por la aparición de una serie de anticuerpos contra el factor 4 plaquetario (PF4) y al desarrollo de trombosis en sitios que dicen "inusuales". Por ejemplo, la trombosis de senos venosos cerebrales fue una de las manifestaciones más temidas. Eran cuadros. Se hicieron protocolos de actuación. Pero también fuimos viendo que este desarrollo de trombosis venía circunscrito a los pacientes que le habían puesto una vacuna con adenovirus. Lo que hicimos fue estar en alerta de todos los pacientes después de la vacuna que presentaban alguna sintomatología, hacer el estudio de laboratorio y ver la parte clínica. Yo creo que esto fue una cosa recortada, porque una vez que se dejaron de utilizar las vacunas de adenovirus y se utilizaban la mayoría de RNA, estos casos se dejaron prácticamente de ver y entonces ahora ya no constituye un problema. 

Es verdad que, como dice, hubo mucho temor entre la población debido a esos efectos secundarios que se estaban detectando y que se asociaban a las vacunas. ¿Este miedo estaba justificado o había una parte de desinformación que lo alentaba? 

Yo creo que el temor estaba justificado tanto para los profesionales médicos y todo el personal sanitario como para los pacientes. Estábamos ante algo desconocido que estaba produciendo mucha mortalidad y mucha morbilidad, y que realmente no teníamos una directriz clara de como atajarlo. Lo que se hizo inicialmente era inevitable. Era inevitable tener esa sensación de desconocimiento. Me acuerdo que todos andábamos por la noche, cuando llegábamos a casa, buscando a ver si encontrábamos alguna solución o se había publicado algo más. Pero creo que estaba justificado. Es verdad que posteriormente se ha avanzado bastante porque han venido otras cepas menos agresivas, se ha controlado. Sabemos ya como tratar la trombosis. Hay algún fármaco que también se ha demostrado que puede ser útil en la progresión de la enfermedad. No podemos comparar la situación de ahora con la situación de cuando empezamos en el 2020. 

Sobre esto último que comenta, ¿qué peso diría que ha tenido la Hematología en la pandemia, como dice, a la hora de detectar, controlar y tratar todos esos efectos? 

La trombosis es una enfermedad multifactorial y además multidisciplinar. En cada hospital ha llevado el peso la persona que mejor lo sabía hacer, pero, en este caso, como conocimiento de lo que es la hemostasia y la fisiopatología de trombosis, estábamos los hematólogos como un grupo importante para ayudar a establecer la dosis de profilaxis antitrombótica, ver si había otros fármacos... porque inicialmente a todos los pacientes que estaban con anticoagulante directo había que retirarlos. ¿Por qué? Porque interferían con la medicación que se ponía inicialmente. O sea que había que revisar muy bien todo ese tratamiento anticoagulante que ya tenía y en algunos pacientes sustituirlo por otro.

En eso creo que los hematólogos hemos jugado un papel muy importante y después concretando a nuestro paciente hematológico también. Porque nuestro paciente oncohematológico es un paciente que no podíamos dejar de ver, ni podíamos dejar de diagnosticar. Tuvimos que cambiar la organización y la estructura del Servicio para no dejar a ningún paciente sin atender. Intentando que viniera las menos veces posibles al hospital. Para eso utilizamos la herramienta de Inteligencia Artificial, la e-consulta, el diálogo web...Una serie de herramientas que tenemos en el grupo y que nos hacían posible comunicarnos con el paciente. En ningún momento dejamos de administrar quimioterapia, el Banco de Sangre se convirtió en nuestro pequeño Hospital de Día, porque este estaba ocupado con pacientes que necesitaban un respirador...Al principio de cada día nos reuníamos todo el equipo y decíamos "venga, pues hoy esto, esto, esto y esto". Y me siento orgullosa de haber atendido a la mayoría de los pacientes que lo han necesitado. 

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"Ahora estamos en pleno apogeo. Lo que hemos invertido en fuerza hace unos años, está empezando a dar sus frutos"

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Dentro de esas pocas cosas positivas que se pueden asociar a esta crisis sanitaria, ¿se podría decir que ese afán por buscar soluciones ha permitido impulsar el interés investigador en la trombosis venosa? 

Sí, por supuesto. Ya existía ese interés sobre todo, por ejemplo, en la investigación de trombosis venosa asociada a cáncer, que era un campo que estaba en bastante auge, así como en las mujeres en determinadas situaciones fisiológicas o no fisiológicas, pero relacionadas con con una situación hormonal. Con el Covid-19 conocimos otro tipo de trombosis. La fisiopatología era diferente, el virus atacaba el endotelio de los vasos y eso era como un sustrato para que la coagulación se activara, pero se activaba de una forma exagerada. Tuvimos que recurrir a ver qué parámetros de laboratorio acompañaban a estas trombosis que lo diferenciaban dela trombosis habitual, a quitar bulos sobre la importancia del dímero D, a restar importancia en determinadas situaciones a este parámetro. Y trajimos a la realidad lo que es un tipo de trombosis que se llama 'inmunotrombosis', que es una trombosis que estaba causada por un determinado estímulo de la inmunidad que también viene acarreada esa hipercoagulabilidad o aumento de la trombosis. Incluso ahora, después ya del covid, hemos visto que en determinadas infecciones también puede producirse. O sea que ese mecanismo ya no se nos va a olvidar, o por lo menos para que lo sepamos, que lo conozcamos y estemos alerta. Por si nos viene una trombosis de este tipo, que estamos más familiarizados. 

¿Hay diferencias de género entre aquellos que sufren trombosis? 

En general tampoco hay una gran diferencia. En determinada etapa de la vida se dice que la mujer tiene más riesgo porque está más expuesta a estímulos hormonales. Tenemos la parte fisiológica del embarazo que es una carga hormonal, nos sometemos a técnicas fecundación In vitro, que nos expone a un aumento exagerado de determinadas hormonas... Es verdad que toda estas técnicas también se llevan a cabo cada vez más en mujeres de más edad. Durante la etapa fértil el aumento de la trombosis está marcado por este tema y por la toma de anticonceptivos hormonales combinados. Esto hizo que en el embarazo hiciéramos unos protocolos concretos para ver qué tratamiento debía recibir la mujer que tenía una infección covid durante el embarazo, por esa susceptibilidad mayor de la mujer dentro del cuadro hormonal.

Desde su experiencia en esta enfermedad tromboembólica venosa, ¿cuáles considera que han sido los hallazgos más destacados en la última década? 

Por ejemplo, que se pueda utilizar ya en la práctica clínica los anticoagulantes orales directos. Venían a utilizarse en muchas situaciones en las que previamente el paciente estaba tomando anticoagulante vitamina K. Esto ha sido una revolución porque hemos tenido una alternativa de tratamiento que hemos visto que es más eficaz y más segura. Y después dentro de la mujer, cada vez se ha estudiado más el tema. Cada vez conocemos mejor la fisiopatología de la trombosis durante el embarazo, conocemos también la terapia anticonceptiva, cuál va a ser más apropiada para cada mujer en determinada situación... Igual que la terapia hormonal sustitutiva o igual que las pacientes con cáncer de mama que toman, por ejemplo, algún inhibidor de la aromatasa. El conocer más todo este campo, no solo nosotros, sino también otros especialistas como ginecólogos, internistas, neumólogos, médicos de Atención Primaria, ha hecho que trabajemos en la misma línea. 

Y a la luz de estos hallazgos, ¿que líneas de trabajo mantiene en estos momentos este departamento?

En el tema de la trombosis estamos haciendo un análisis de Big Data y de Machine Learning. Nuestra idea es intentar buscar marcadores que nos predigan el riesgo de trombosis. Estamos estudiando un montón de trombosis y lo que queremos es ver e identificar marcadores para que podamos actuar sobre ellos y prevenir el que haya una recidiva trombótica. Hoy creo que se insiste mucho. La prevención es lo más importante y la prevención incluye desde los hábitos saludables. Si un paciente ya tiene una trombofilia de base, que se cuide cuando vaya en un avión o cuando haga otro viaje largo. Aunque la trombosis venosa es una entidad que es la tercera causa de muerte vascular, después del ictus y del infarto de miocardio, lo que se oye es el ictus y el infarto de miocardio. No se habla mucho de trombosis venosa. Alguna gente no la conoce. Y entonces, para prevenirla hay que conocerla. A veces son pacientes jóvenes, más jóvenes que los que tienen un ictus. Y la trombosis cambia su vida a nivel laboral, a nivel de hábitos, a nivel de ese planteamiento de un antes y un después. O sea, ¿qué es lo que yo puedo hacer para que esta trombosis no vuelva? La verdad es que esto sería importante, hacer una divulgación mayor de los síntomas y signos de una trombosis venosa, una embolia pulmonar. 

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"No se habla de trombosis venosa. Y para prevenirla, hay que conocerla."

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Después de años y años de vocación y dedicación, ¿qué es lo que más le atrae de esta especialidad? 

Todo. Para mí - se lo digo a los alumnos que están rotando con nosotros- es la especialidad más bonita del mundo. ¿Por qué? Porque es una especialidad mixta. Por una parte está laboratorio y por otra la parte clínica. El MIR tiene que formarse en todo a la hora de poder decidir qué es lo que más te gusta. Me tienen alucinada las posibilidades de las herramientas que tenemos para que el paciente viva lo más cómodo posible su enfermedad, a pesar de ser una enfermedad oncológica, y de poder atenderlo en su domicilio. Tenemos un proyecto de hospitalización a domicilio asistida, estamos haciendo ahora dos trasplantes,  y me decía una compañera "Pilar, es que no te puedes imaginar. Está paseando el paciente por Madrid Río. Hora y media todos los días. Fijaros lo que es estar en una habitación 30 días, los primeros pasos darlos en la Unidad de Trasplante y después pasar a su casa. Esa es la Medicina que tenemos que intentar. Sabemos que llevar la medicina al campo o a la facilidad de pacientes. Me ilusiona mucho esta parte, me ilusiona mucho la terapia celular, con las posibilidades que podamos dar al paciente con las terapias CAR-T o similares. 

Usted misma estabas hace unos años ahí, en el otro lado, como alumna. Podríamos añadirle el adjetivo de 'aventajada' y no nos iríamos muy lejos ya que una vez que tuvo claro su camino en la Medicina le costó solamente dos meses prepararse el MIR y optar a una plaza...

Bueno, a ver lo de alumna aventajada, decir que por edad siempre lo he sido. Aquí no me estoy echando flores. Lo digo porque mi padre es maestro, mi madre apoya mucho también la docencia y entonces, un año antes de tener la edad de la escolarización, yo ya estaba en primero de EGB. Siempre me ha movido la ilusión de ser la mejor. Pero era como un reto, ser la mejor pero con mi esfuerzo. Siempre he sido una persona bastante tímida y no he ido de persona aventajada por la vida. Pero yo creo que mi esfuerzo o el esfuerzo que he puesto y la ilusión, siempre me ha hecho ocupar los primeros lugares en las calificaciones y el MIR, que se me vino encima porque acabamos la carrera a finales de junio y, de pronto, la convocatoria el 7 en enero. Yo dije "bueno, por intentarlo no se sabe". Como dice esa frase, "no sabía que era imposible, por eso lo hice". Antes no teníamos academia y le dije a mi madre "prepárame una habitación en mi pueblo -yo soy de Rute, un pueblo de Córdoba- porque de allí no salgo en todo el verano. Y así lo hice y después tuve la suerte de sacarlo y de estar hoy aquí. 

¿Qué consejo le daría a su sucesora o sucesora? 

Bueno, dado que parte de mi desarrollo profesional ha ido encaminado a ese punto, le aconsejaría que potenciará el talento y la humanidad del equipo, que facilitará el desarrollo profesional de todos sus miembros del equipo e insistir que debemos dar lo mejor de nosotros mismos a cada uno de nuestros pacientes. Va a vivir en un mundo en el que la Inteligencia Artificial, que ya prima, va a estar incluida en todos los árboles de decisiones y en nuestra actividad clínica. Decirle que cuide mucho no perder la comunicación por esta herramienta. La comunicación tanto del equipo como la comunicación con el paciente. Porque se puede humanizar la Medicina a pesar de no hacerla presencial. 

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"Se puede humanizar la Medicina a Pesar de no hacerla presencial"

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Pilar, nos gustaría que nos dejara alguna historia que en toda tu trayectoria le haya marcado... 

Cuando acabé la residencia, estuve terminando mi tesis y con unas becas, y en algún momento alguien me dijo que había perdido la confianza en mí y que en mi futuro como hematóloga iba a ser bastante penoso. Con esa losa encima de mi cabeza, me fui a mi casa, estuve tres o cuatro semanas intentando reflexionar, intentando no hundirme, y, de pronto, se me abrió un caminito. Yo tenía que hacer la recogida de datos de un estudio. Y ese caminito me llevó a que en el sitio donde estaba, hacia falta que montara el laboratorio. Después me surgieron varios caminos que ya eran caminos de de peso. Y bueno, esos caminos me llevaron a formarme, a aumentar mi experiencia en el laboratorio, y me trajeron aquí. Así que estoy súper agradecida de lo que me pasó. Hay veces que te tienes que superar tú misma. Y a pesar de todo, creer en ti. Creo que nunca hay que perder de vista eso. Tienes que oír lo que tienes que oír y que tú eres dueña de dejar a un lado todos los comentarios que son tóxicos.