España rehusó el modelo directivo europeo para sus hospitales en 1987

Javier Barbado. Madrid
España perdió la oportunidad de que sus hospitales públicos estuviesen regidos conforme al modelo directivo propuesto por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM, por sus siglas en inglés) tras la publicación, en 1987, de un Real Decreto por el que se fijaba la estructura organizativa de los centros del Instituto Nacional de la Salud (Insalud), del que dependía todavía la gran mayoría de prestaciones sanitarias del país.

Al menos así se deduce de la información a que ha tenido acceso Redacción Médica a partir de dos fuentes históricas del colectivo español de directivos sanitarios: el presidente de la consultora Gihsa, José Antonio Moreno Ruiz, y el profesor emérito de la Universidad de Barcelona Miguel Ángel Asenjo, ambos socios de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) que preside Joaquín Estévez desde 2004 (pero cuyos orígenes se remontan a otras dos agrupaciones constituidas varias décadas antes).

Figura 1. Organigrama de los hospitales del Insalud (R.D. 521 / 1987). Fuente: cortesía del Dr. D. Miguel Ángel Asenjo.

De acuerdo con Moreno Ruiz, la normativa estatal 521/1987 conforma la figura del director gerente de hospital y la organización institucional  “que ha facilitado la politización de los directivos de los hospitales al no concederles la autonomía necesaria y potenciar la estructura vertical” de los mandos del centro. “Se perdió la oportunidad de introducir estructuras más acordes con las nuevas estrategias de Gobierno de las empresas y de los servicios públicos, que empezaban a desarrollarse en Europa a partir del modelo europeo de Excelencia y Calidad o EFQM”, ratifica.

Y el hecho es que, desde ese año, no se ha confeccionado una nueva estructura homogénea de aplicación general para todo hospital del SNS, máxime desde que, a partir de 2002, se concluye la transferencia de competencias en materia sanitaria del ya extinto Insalud a las comunidades autónomas (salvo el caso de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, que dependen del órgano heredero de aquél: el Instituto de Gestión Sanitaria o Ingesa).

Figura 2. Organigrama del Hospital Provincial de Madrid (Gregorio Marañón) en 1980. Fuente: cortesís del Dr. D. José Antonio Moreno.

Por lo tanto, en la actualidad asistimos a un mosaico de modelos de gobernanza hospitalaria en el que, al margen del esquema organizativo de la dirección, predominan las nuevas fórmulas de gestión, cada una con sus propias características. Estas alternativas comenzaron a instaurarse en diciembre de 1993 y han proliferado hasta el punto de que hoy las utiliza más de la mitad del conjunto de hospitales de la sanidad pública española (la variante más alejada de la gestión directa clásica, propia del antiguo Insalud, es el denominado modelo Alzira, que funciona desde finales de los años 90 en la Comunidad Valenciana y en los últimos años se ha extendido a centros de la Comunidad de Madrid).

Evolución histórica de la gerencia hospitalaria

Pese a que en los años sesenta no existía siquiera la figura del gerente de hospital y menos aún la posibilidad de que el ciudadano participase en las decisiones de los centros, sin embargo en el primer año de esta década tiene lugar un hecho “fundamental” conforme lo califica Asenjo: “La Diputación de Asturias crea, para gestionar el nuevo hospital provincial construido como consecuencia de la destrucción del anterior durante la Guerra Civil española y al amparo de la Ley de Administración Local, un Órgano Especial de Gestión con un Consejo de Administración y una Gerencia”. Este Consejo –continúa– estaba formado por nueve miembros de los que cinco eran diputados y cuatro pertenecientes a la sociedad civil, con lo que la participación se situaba al máximo nivel”.

Más tarde –informa el que fue director del Clínic de Barcelona, del Hospital General de Asturias y del Hospital de Jaén, entre otros méritos y responsabilidades– las Cortes aprobaron, a partir de una iniciativa del presidente de la citada Diputación entonces, José Luis López Muñiz, la Ley 17/1962 de Hospitales, que exigió que, en todos los hospitales provinciales y en los de más de 200 camas, se nombrara a un gerente. “En 1965 se hizo el primer curso de Dirección Hospitalaria (…) y, ya en 1987, se promulgó el decreto que regulaba con carácter general la organización hospitalaria” (véase la figura 1).

Figura 3. Modelo directivo de la European Foundation Quality Management.

Moreno Ruiz, por su parte, aporta otro dato de 1980 sobre el actual Hospital Gregorio Marañón de Madrid que lo convierte en uno de los primeros centros con organigramas en los que aparecen la Gerencia y las direcciones médica, enfermera y de Servicios Generales o de Relaciones Laborales, según cada caso: “En el llamado ‘libro azul’ del entonces Hospital Provincial de Madrid, además de un Reglamento propio [que se inspiró, a su vez, en el Anteproyecto de Reglamento de Hospitales impulsado por la Comisión Central de Coordinación Hospitalaria], figuran los organigramas del centro”.

El propio Moreno Ruiz era en ese momento su gerente: “Esta estructura se desarrolló siguiendo el modelo del Anteproyecto de Reglamento y la Ley de la Función Pública, creándose un Órgano de Gestión Colegiado con representación política proporcional al resultado electoral, los sindicatos, la Universidad y de los cinco municipios madrileños con mayor número de habitantes, presidido por la consejera de Sanidad, María Gómez Mendoza”. De la Gerencia –aclara– dependían cinco directores (médico, administrativo y económico, de Enfermería, de Servicios Generales y de personal).

Asimismo, “para mejorar la integración entre las relaciones jerárquicas y las funcionales y paliar la rigidez de la estructura vertical arborescente, se crea la figura del Jefe de Programa, que facilita las relaciones horizontales, insinuándose la estructura matricial y que hoy han sido reemplazados por los jefes o directores de Procesos según el modelo EFQM” (véanse las figuras 2 y 3).