El uso de RM en espondiloartritis “pronto” aportará beneficios

Javier Barbado. Madrid

Xenofón Baraliakos.

El uso de la resonancia magnética nuclear (RMN) para detectar, confirmar o desechar el diagnóstico de espondiloartritis axial constituye, desde hace cuatro años, un potente recurso del reumatólogo para comenzar el tratamiento en caso de que sea preciso (y no se haya descubierto la enfermedad, por ejemplo, por medio de la radiografía convencional). Redacción Médica ha entrevistado a uno de los más reconocidos especialistas en este campo, quien explica por qué se abre una nueva etapa en el abordaje clínico del cuadro.

El Ministerio de Sanidad trabaja en un documento sobre recomendaciones para que los médicos ahorren recursos y prescriban mejor los tratamientos. Por ejemplo, ante un paciente aquejado de lumbalgia inespecífica que carezca de antecedentes de enfermedad y no tenga signos patológicos aparentes, algunas sociedades científicas aconsejan no hacer ni TAC ni resonancia magnética y ni siquiera radiografía. ¿Puede la espondiloartritis enmascararse tras uno de estos pacientes?  

La resonancia magnética (RM) es una herramienta importante en el diagnóstico de la espondiloartritis axial. Sin embargo, no es la única herramienta para el diagnóstico. Los hallazgos patológicos en las imágenes siempre necesitan ser asociados con hallazgos clínicos y, todos juntos, completan el rompecabezas del diagnóstico. Sin embargo, resulta importante recordar que la RM no sólo se puede utilizar para precisar el diagnóstico de la espondiloartritis axial, sino también para excluirlo si los hallazgos de imagen así lo sugieren.

Esto significa que la RM es crucial para los pacientes, los médicos y también para el sistema sanitario, que no debe omitir las pruebas de imagen cuando estén indicadas, en especial la RM, entre sus recomendaciones. La realización de esta clase de pruebas elude los gastos que llevaría consigo el tratamiento de la enfermedad si no se afina en su diagnóstico por medio de ellas, y también el derivado de una terapia errada.

Nos hacemos eco del hallazgo comprobado de que la resonancia magnética desvela el diagnóstico de la espondiloartritis allá donde no lo hace la radiografía, y eso significa una espectacular mejora del diagnóstico precoz. ¿Cuándo se descubrió esta evidencia y cuándo se ha incluido en los protocolos científicos y profesionales?

La evidencia de que la RM es una herramienta importante para evaluar el edema de médula ósea ya fue descrito en 1994. Sin embargo, pasaron unos 10 años hasta que pudimos publicar los primeros datos sobre la identificación de lesiones específicas y su mejora en el tratamiento con bloqueantes del TNF. Esto sucedió en 2003 y, desde entonces, muchos estudios se han ocupado de ultimar el análisis de la morfología y la frecuencia de las lesiones características tanto de las articulaciones sacroilíacas como de la columna vertebral. Por último, las imágenes con RM se incluyeron en los nuevos criterios de clasificación de la espondiloartritis axial, que se publicaron en 2009 por el ASAS, la Sociedad Internacional para las Evaluaciones en Espondiloartritis Axial.

¿Existen ya datos sobre la reducción del tiempo medio de diagnóstico de la enfermedad (unos diez años) o es demasiado pronto para ello?

Por el momento, no existen datos válidos que demuestren la reducción de la demora diagnóstica a partir del uso de nuevas técnicas de imagen. Esto significa que los pacientes con síntomas clínicos de espondiloartritis axial sufren debido al largo tiempo transcurrido hasta que son diagnosticados de forma inequívoca y los médicos pueden comenzar con el tratamiento adecuado. El hecho de que el retraso en el diagnóstico aún no haya mejorado se debe a que nuestra experiencia en el uso y aplicación de la RM para la evaluación de la espondiloartritis axial en la práctica diaria es de menos de cuatro años.

Mi experiencia clínica es que pronto veremos las consecuencias positivas de la aplicación de los criterios de clasificación de ASAS y el uso de las técnicas de imagen para nuestros pacientes.

¿Qué otras ventajas, aparte del diagnóstico precoz, tiene la resonancia respecto a otras pruebas diagnósticas?

El beneficio de la resonancia magnética en comparación con otras pruebas de diagnóstico es su alta especificidad para la identificación de pacientes con espondiloartritis axial . Esto significa que, mediante el uso de la RM, estamos en condiciones de confirmar el diagnóstico de la espondiloartritis axial, pero también somos capaces de excluirlo con precisión, lo cual permite identificar  otras causas de lumbalgia. La RM tiene también posee un alto valor pronóstico del curso de la enfermedad: un alto grado de inflamación está asociado con una progresión más rápida de la enfermedad, pero también con una mejor respuesta a la terapia.

La resonancia magnética es una técnica cara. ¿Hay alternativas más accesibles, para el diagnóstico espondiloartritis?

Por el momento, la RM es la única técnica de imagen fiable para la identificación de espondiloartritis axial. Por otro lado, las radiografías convencionales también pueden ser utilizadas para detectar los cambios estructurales. Para los pacientes con afectación periférica (edema articular), la ecografía también se puede aplicar y es capaz de identificar los cambios patológicos relacionados con la espondiloartritis con mucha precisión.

¿Qué es el ASDAS y cómo funciona?

El Asdas es una nueva herramienta para la evaluación de la actividad de la enfermedad en pacientes con espondiloartritis axial. En contraste con el Basdai, la puntuación de actividad de la enfermedad utilizada hasta ahora, resulta mucho más objetiva, ya que utiliza no sólo la información proporcionada por el paciente, sino también los resultados extraídos de los parámetros de laboratorio (VSG y PCR) y el examen clínico (tumefacción periférica).

En los ensayos clínicos, el Asdas no solo ha mostrado una excelente capacidad para evaluar el grado de actividad de la enfermedad en los pacientes, sino también para aportar una valoración predictiva del resultado del tratamiento en comparación con el Basdai. No obstante, debe probarse la aplicación y la fiabilidad del Asdas en la práctica diaria.

¿Hay algún beneficio de los criterios de clasificación de ASAS para el diagnóstico de espondiloartritis axial ?

Sí. De hecho, los nuevos criterios de clasificación ASAS se han revelado útiles para evaluar a los pacientes que sufren de espondiloartritis axial. Se basan en dos signos objetivos de la actividad inflamatoria en las articulaciones sacroilíacas (MRI positivo) y también en los antecedentes genéticos que predisponen a padecer la patología (HLA-B27 positiva).

La gran ventaja de estos criterios es que permiten la identificación de los pacientes que tienen un origen reumático de su lumbalgia crónica incluso en la etapa donde todavía no se han producido cambios estructurales óseos (evaluado mediante radiografías convencionales). Sin embargo, su uso en la rutina diaria requiere de mucha experiencia clínica con la enfermedad y debe ser llevado a cabo por especialistas como reumatólogos u otros médicos capacitados.