"El paciente no es el culpable de la saturación de Urgencias"

Todos los años, en determinadas fechas con picos epidemiológicos, se oye hablar de “colapso de las Urgencias hospitalarias”. ¿A qué se debe esta saturación? ¿Se utiliza este servicio con responsabilidad? Y hablando de responsabilidad, ¿qué parte corresponde al paciente? El colapso de las Urgencias es un problema que no solo afecta a los pacientes, que ven menguada la calidad asistencial que reciben, también a los profesionales, que en varias ocasiones se ven desbordados por la carga de trabajo. Redacción Médica ha reunido a cinco expertos para hacer un diagnóstico del estado de las Urgencias en España y recetar soluciones que mejoren su funcionamiento. 

Juan Torres Macho, director médico del Hospital Universitario Infanta Cristina: El paciente no debe autodiagnosticarse. No hay que olvidar que la definición de Urgencia es: todo lo que el paciente considera que es urgente en un momento dado. Por tanto, debe respetarse. Es cierto que hay algunos casos en los que el paciente es conocedor del motivo por el que va a Urgencias y va porque a lo mejor le han dado una lista de espera muy larga para una consulta habitual y así accede al sistema más rápidamente. Pero esto no sucede en un gran porcentaje de los casos.

Tomás Toranzo: "El paciente necesita información".

Tomás Toranzo, presidente de la Confederación Estatal de Sindicatos médicos (CESM) y médico del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Concha de Zamora: Comparto más o menos lo que ha dicho. El diagnóstico es una labor profesional. El  paciente acude allí donde mejor cree que le resuelven los problemas. Otra cosa es que tenga una percepción un poco distorsionada, y crea que su problema solo se resuelve bien en un sitio. A Urgencias van muchas personas que deberían ser atendidas en otro lugar, pero acuden allí quizá por falta de información.

Fernando Prados, viceconsejero de Humanización de la Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid: Las administraciones del propio sistema tienen que garantizar el acceso de los pacientes a su servicio sanitario. En el caso de las Urgencias, deben de acudir siempre que crean que lo necesitan, ya será el sistema el que deba organizarse para dar la mejor atención posible. El usuario, cada día más, es partícipe del sistema sanitario de una forma directa. Pero para consolidar eso es necesario que conozcan mejor su sanidad, sus recursos y que, de acuerdo a eso, haga uso eficiente y sostenible del sistema.

Santiago Cortés, urgenciólogo en el Hospital General de Tomelloso y coordinador de la Red de Expertos y Profesionales de Urgencias de Castilla-La Mancha: Es difícil, en un mundo ahora mismo totalmente globalizado, decir que el paciente no se autodiagnostica. Es verdad que no es lo correcto pero no estoy de acuerdo con Juan. La definición que hace la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Urgencias es: aquella situación imprevista que genera consciencia de necesidad, de atención urgente. Por tanto, estamos ante un hecho totalmente subjetivo. La persona interpreta un síntoma y eso degenera, a veces, en la conciencia de que necesita atención lo más rápido posible.
Otra cosa es si de una manera objetiva se pueda analizar a posteriori si realmente lo que tenía ese paciente podía ser interpretado como una urgencia. El autodiagnóstico, como tal, no creo que sea la mejor herramienta para poder interpretar lo que tiene un paciente. Pero todos somos pacientes y todos interpretamos nuestros síntomas. Imaginemos un brote de meningitis en un colegio. Si a los dos días nuestro hijo tiene cefalea o fiebre, lo vamos a sentir como una necesidad de atención urgente.

Dicho esto, sí hay preocupación por parte de los que trabajamos en Urgencias en aquellos procesos tiempo dependientes, y ahí sí que tenemos que hacer un esfuerzo de formación. Estamos disminuyendo los tiempos para un diagnóstico precoz, pero hay que seguir insistiendo en esa formación de los pacientes y con la Comunidad de Madrid y Castilla-La Mancha hemos desarrollado la Escuela de Pacientes.

José Luis Baquero: "Nadie acude a las Urgencias sin necesidad".

José Luis Baquero, asesor científico de la Asociación Española de Trasplantados, vicepresidente y coordinador científico del Foro Español de Pacientes: No cabe duda ninguna de que el paciente no está capacitado, ni tiene la información suficiente para autodiagnosticarse. ¿Por qué va a las Urgencias? Va a las Urgencias para resolver un problema que le apremia y que le alarma. Además va con miedo. Podría estar teniendo una patología aguda, con lo cual es absoluto desconocedor de ello y va porque requiere de información, diagnóstico y abordaje cuanto antes. O a lo mejor es la agudización de algún proceso crónico. En cualquier caso, está asustado y las Urgencias de un hospital en concreto le pueden dar una respuesta más integral.

Un comentario recurrente por parte de algunos médicos es que muchas personas acuden a Urgencias sin necesidad. ¿Consideráis que esto es cierto? ¿Es un problema de gran magnitud?

Fernando Prados: Es duro decir que la gente va a Urgencias sin necesidad. Ese no es el problema. Si alguien que no tiene nada va a Urgencias, no va a consumir muchos recursos y tampoco va a ocupar mucho tiempo.

El problema está en que hay patologías que pueden ser tratadas en otros sitios, liberando al hospital de la saturación. Tenemos al hospital como referencia del sistema sanitario, y nos han educado así. Cada vez que sale una noticia hablando de la excelencia del sistema sanitario aparece un hospital haciendo un gran trasplante, una operación increíble, salvando la vida del niño, y claro, el ciudadano lo que percibe es que si todas esas maravillas se hacen en un hospital pues también quiero que me atiendan los que hacen esas maravillas aunque no lo necesite.

Tomás Toranzo: No consiste en quejarnos de que van muchos pacientes. Hay que tener recursos y sistemas organizativos para saber canalizar bien la asistencia y para que los pacientes utilicen de la mejor forma el sistema. Hay que adaptar las estructuras que se tienen a la demanda. A lo mejor no hay información suficiente de la capacidad resolutiva que tiene un centro de salud, los servicios de Urgencias extrahospitalarias, y el paciente va donde sabe que hay respuesta.

¿Creen que son suficientes los servicios extrahospitalarios de Urgencias que hay hoy en día, alternativos a las Urgencias hospitalarias?

Santiago Cortés: El Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) informó hace dos años de que el 20 por ciento de los pacientes que acuden a un servicio de Urgencias hospitalario se resuelve en la primera hora sin tratamiento, sin pruebas de imagen y simplemente con una historia clínica. Entonces, ¿esto nos lleva a hacer pensar que esos pacientes no tenían que haber ido a un servicio de Urgencias? Muchos de ellos en torno al 25, 30 por ciento les clasificamos con un nivel cinco. Los atendemos, hacemos un historial clínico, le hacemos una exploración y algunos de ellos con el informe solo se van otra vez. Bien, ¿esos pacientes tenían, como decía Fernando, alguna opción distinta de ir a un servicio de Urgencias? Según el estudio del CIS entre el cinco y el diez por ciento no conoce que la existencia de otro servicio de Urgencias. Ahí sí tenemos que hacer un poquito de inciso, porque el paciente, que no tiene culpa de la saturación de las Urgencias, sí tiene una responsabilidad como todos.

Todos tenemos responsabilidad de que conozcan qué dispositivos hay. Y también hay que plantear si estos tienen capacidad de resolver problemas y un horario adecuado para los pacientes. Según el estudio que cito, el 40 por ciento de los pacientes van a Urgencias hospitalarias porque su horario no coincide con el del centro de Salud. El médico de Atención Primaria no siempre está mañana y tarde, fines de semana y los festivos, y los puntos de Atención Urgente no se encuentran en todas partes. Pocas personas desconocen el servicio de Urgencias extrahospitalarias, en torno al 5 por ciento según el CIS.

Un momento del debate sobre El uso proporcionado de las Urgencias: una responsabilidad compartida'.

José Luis Baquero: Todos estamos de acuerdo en que nadie acude a las Urgencias sin necesidad. Partiendo de esta premisa creo que faltan dos cosas. En primer lugar organizarse y planificarse adecuadamente. Y en segundo lugar, el informar adecuadamente. El paciente va al hospital por el horario, pero sobre sabe que además de un médico generalista, le podrá atender un especialista. Según el último barómetro más del 80 por ciento de los usuarios de las Urgencias se van satisfechos de la atención. ¿Van a tener también en los otros sitios una atención integral? ¿Va a ser tan rápida como en el hospital? En cualquier caso se tendrá que informar de que existen esos lugares, pero el paciente va a seguir buscando lo mismo.

Juan Torres: Hay tres publicaciones en España que corroboran que entre el 25 y el 35 por ciento de los pacientes acuden al hospital por un motivo que sería resoluble en otro nivel. Principalmente son Urgencias dermatológicas, osteomusculares, dolor crónico,m problemas de ansiedad y depresión. En las Urgencias de Parla, que es una de las más frecuentadas de Madrid, hicimos un estudio preguntando a los pacientes que acudían por problemas de baja complejidad por qué venían. Sus respuestas fueron la rapidez, la accesibilidad a técnicas y el horario. Lo que realmente satura las Urgencias son los pacientes pendientes de ingreso. El drenaje de esos pacientes: hospitalización o a otras alternativas (hospitalización a domicilio, corta estancia, etc.).

Fernando Prados: Lo que tiene que garantizar el sistema de Urgencias es el acceso libre, gratuito, público y de máxima calidad, sobre todo, a las patologías tiempo dependientes y luego a todas aquellas patologías urgentes que puedan generarnos un problema de salud a la población o a cada individuo. La especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias me parece absolutamente esencial para todo esto, para no tener que diversificar y que el paciente sepa que donde le van a atender por Urgencias será con toda la formación de la especialidad.

Fernando Prados defiende que cumplir las expectativas del paciente es obligación del sistema sanitario.

Es necesario para garantizar que el paciente que vaya sea atendido por un profesional que esté especializado en eso. Evidentemente con eso daríamos un paso más, pero ya digo, nosotros lo que tenemos que garantizar es eso. Por otra parte, el sistema tiene que detectar inmediatamente qué paciente requiere de un manejo urgente de su situación y de un tratamiento rápido para evitar morbilidad y mortalidad.


Santiago Cortés: Estoy totalmente de acuerdo con Juan. No son los picos de demanda o la mayor frecuentación lo que saturan las Urgencias. Son los problemas internos de organización, respuesta de interconsultas, pruebas complementarias que tardan en realizarse, llegada de las ambulancias y, por supuesto, el drenaje de los pacientes.
También es necesario que el alta hospitalaria se produzca en un horario que favorezca todo: los ingresos programados, los ingresos urgentes y al paciente. Y eso es un talón de Aquiles de este sistema sanitario. Porque debido a la organización hay pacientes que ocupan un espacio que a veces necesitamos para tender a alguien que ha llegado por la puerta.

Tomás Toranzo: La accesibilidad es uno de los grandes activos que tiene el sistema nacional de salud y sobre todo tiene que ser accesible en patologías tiempo dependiente en Urgencias. Hay que garantizar la equidad y la estabilidad, los médicos de Urgencias hospitalarias son muy importantes pero deben trabajar conjuntamente con los extrahospitalarios para que el sistema sea accesible y en vez de ver si vienen muchos, es ver si pueden venir todos los que puedan. El carecer de una especialidad y el ser profesionales que vienen de distintos ámbitos de formación (internistas, familias, otorrinos, radiólogos, intensivistas, etc.) hace que se consuman recursos en función de las necesidades de cada uno. Un profesional formado específicamente para atender las Urgencias atendería mejor la no urgencia, porque tendría claro qué no es urgente. Si un paciente sabe que si va a un servicio de Emergencias tiene el mismo especialista que tiene en el hospital, posiblemente utilizaría de una mejor manera el sistema extrahospitalario. La creación de la especialidad es uno los elementos claves porque va a garantizar la equidad.

Juan Torres: Dos puntualizaciones. Creo que el nivel de los profesionales en Urgencias sin que haya entrado la especialidad es muy bueno. Y lo segundo, hay una parte que la especialidad no resolvería que es la Medicina Defensiva, por la cual los especialistas solicitan pruebas de todo tipo y pueden provocar iatrogenia en el paciente. Los profesionales debemos concienciarnos de que hay que actuar en la medida justa.

Tengo una pregunta que parece un poco de examen MIR, que es: ¿cómo hace la evaluación el servicio de triaje de los pacientes que acuden a Urgencias? ¿Pensáis que el servicio de triaje es el mejor o cómo se podría mejorar para que realmente el drenaje de pacientes sea lo más fluido posible?

Santiago Cortés atribuye a problemas internos de organizacón la saturación de Urgencias.

Santiago Cortés: El triaje es una herramienta de adaptación a demanda, o sea, no teníamos por qué hacer triaje pero vienen muchos pacientes en determinadas franjas horarias y la equidad es lo primero, por lo que hay que hacer una clasificación y atender a los pacientes por nivel de gravedad, no por horario de llegada. Tenemos personales muy cualificados, sistemas de información y herramientas que nos ayudan a hacer esa clasificación bien. Debemos seguir haciendo un esfuerzo para que esa clasificación llegue a los ciudadanos, que sepan lo que hacemos. No hemos informado suficientemente.

José Luis, como vicepresidente del Foro Español de Pacientes, ¿qué opinas de lo que ha dicho Santiago? ¿Consideras que los pacientes están suficientemente informados en Urgencias?

José Luis Baquero: El triaje me parece absolutamente indispensable. Pero tampoco esperemos que el paciente sepa qué es un triaje. Informar al paciente que va a volver a pasar a la sala de espera y que se atiende por orden de gravedad es necesario. Sería fantástico que hubiera una pantalla en los hospitales haciendo promoción del buen uso de las Urgencias. Pero hoy no la hay en ningún hospital.

Fernando Prados: El manejo de las expectativas del paciente es algo en lo que se está trabajando ya y que lógicamente hay que tenerlo absolutamente considerado. También es obligación del sistema el darles respuesta: tener informado al paciente, que sepa qué es lo que está pasando, quitarle esa sensación de angustia por la desinformación,  porque no sabe lo que tiene él o algún familiar. Dentro del sistema debemos tener las herramientas para poder solucionar esos problemas. En eso se está trabajando a través del Plan de Humanización.

La Escuela Madrileña de Salud que hemos creado pretende eso, que los pacientes tengan mayor conocimiento, sepan conocer mejor su enfermedad, cuándo tienen que acudir a Urgencias, cuándo ellos mismos pueden resolver los problemas, o cuándo tienen que acudir a uno o a otro Centro.

Tomás Toranzo: El triaje es un elemento esencial. El problema tiene lugar cuando hay alta frecuentación, y que el paciente necesita información. Según un informe de los defensores del pueblo, uno de los problemas fundamentales, a parte de la espera, es la falta de información. Hay que facilitar el acompañamiento de los pacientes porque a veces ya no solo es el paciente, es el familiar que está esperando, tiene al paciente dentro, no tiene información y sufre angustia.

Todo esto hay que organizarlo. Es otro problema organizativo de los responsables de la gestión, que tienen que saber que además del hecho puramente asistencial hay que hacer otra serie de actividades en los servicios de Urgencias. Esto topa con un problema grave que es la insuficiencia en las plantillas, la falta de efectivos. Hay una gran sobrecarga asistencial, se descarga mucho trabajo en los residentes (incluso de primer año) que no tienen todavía la seguridad para tomar decisiones. También hay un alta tasa de rotación de los profesionales y cada maestrillo no puede llegar con su librillo. Hace falta una organización muy sólida que tenga los recursos suficientes para dedicar tiempo no solo a la asistencia.

Juan Torres: "Si Urgencias funciona bien, el hospital funciona bien. Es un dogma de gestión".

Juan Torres: El triaje ha cambiado el número de eventos centinela. La incorporaron de los triajes sistemáticos ha sido excepcional ya que permiten es detectar a quién tienes que atender antes inmediatamente o en 10 minutos. Además, esos sistemas se van a terminar de desarrollar con el big data y la capacidad predictiva se va a ir perfeccionando poco a poco.

Asimismo, la información es fundamental. Quiero destacar la labor del personal de información en Urgencias, llamados en Madrid "las chaquetas verdes". Yo viví el antes y el después como coordinador de Urgencias y el número de reclamaciones disminuyó espectacularmente, solo dando información. Ahora se están desarrollando sistemas automáticos de información en los que a través de un código puedes saber en una pantalla dónde está tu familiar y qué se le está haciendo. Por último, considero que tenemos que concienciar a los profesionales de que una parte de nuestra tarea, además de diagnosticar y tratar, es informar.

Antes de pasar a las conclusiones. ¿Es suficiente la dotación de efectivos para  evitar la saturación de las Urgencias?

Tomás Toranzo: Los recursos son fundamentales, y los recursos humanos y los profesionales más, tanto de médicos como de Enfermería. La formación del médico de Urgencias es totalmente heterogénea, voluntarista. Curiosamente todas las administraciones y las sociedades científicas reconocen que el profesional no está formado adecuadamente, otra cosa es que, como decía, sean competentes, porque la mayoría saca tiempo para formarse. Atajar este déficit formativo es fundamental. Por otra parte, la Medicina Defensiva, que es uno de los lastres que tienen todos los sistemas sanitario, es mucho mayor en Urgencias porque la falta de seguridad en la toma de decisiones te lleva a sobre utilizar recursos.  Esa seguridad te la facilita la formación, que te va a dar capacidad para gestionar mejor, tomar mejores decisiones, utilizar mejor los recursos y que el paciente tenga una asistencia de calidad.

Fernando Prados: La Medicina de Urgencias y Emergencias tiene unas características diferentes al resto. Tenemos unos profesionales excelentes y en Urgencias yo diría que más. Pero, ¿le faltan recursos? En primer lugar, el sistema debe ser viable. Por otra parte, debe contar con los recursos que sean necesarios para cumplir con los objetivos de sanidad y esto ofrece un debate en el que tenemos que opinar todos, desde los profesionales a los pacientes y al propio sistema.

Sanitaria 2000 ha reunido a cinco grandes especialistas para debatir sobre cómo poner solución al colapso de las Urgencias.

Juan Torres: Respecto a los recursos, me gustaría saber cuántos dedicamos a los pacientes pendientes de ingreso. Por mucho que intentamos optimizar un médico o dos en cada turno se te van en revisar esos pacientes que no tendrían que estar ahí. Urgencias es el servicio más importante de un hospital. Si funciona bien, el hospital funcionará bien, esto es un dogma de gestión. El hospital tiene que trabajar para que Urgencias esté lo mejor posible, y esto es difícil porque el que está en planta está con sus pacientes de ahí, las altas las da al final de la mañana, tiene sus costumbres...Y el hospital tiene que trabajar en eso lo primero. Y lo segundo, independientemente de que hay que homogeneizar la formación, hay una cosa muy importante también que es que las condiciones de trabajo de los médicos de Urgencias no son las mismas que las de un urólogo o las de un internista en la planta. Debemos darles más descanso y evitar el burnout. Uno de los grandes problemas que tenemos es que nuestros médicos se queman en cinco o diez años. Necesitan más tiempo para investigación y formación. Urgencias es el sitio más duro del hospital sin duda, y lo digo como exjefe de Urgencias, como urgenciólogo, como internista y como director médico. Es el trabajo más penoso, y el más bonito también.

Santiago Cortés: Vamos a ser la primera generación que se va a jubilar en Urgencias, y entre mis compañeros el que no tiene un trastorno del sueño, lo tiene de la alimentación o de cualquier otro. Estamos sometidos a jornadas maratonianas de 24 horas con muy poco descanso y a veces sin tiempo para poder comer. No solamente es que las plantillas sean insuficientes, es que están cansadas. Y los que vienen detrás no tienen esa fidelización por la Urgencia, les gusta pero les quema. La solución es la especialidad, tener sabia fresca con conocimiento, capacitación,  y ligados a los pacientes. 

José Luis Baquero: Yo considero que la principal problemática de las Urgencias proviene de que es estructura dependiente. Por un lado, el presupuesto. Aumentando la dotación de Urgencias ayudaría a paliar el colapso. Por otro, la flexibilidad. Todos los años hay una época determinada del año en el que es noticia el colapso de las Urgencias por la gripe. Hay cosas que puede que no se puedan prever, pero eso sí, por lo que hemos de generar unas estructuras flexibles. También se deben potenciar muchísimo las Urgencias extrahospitalarias. Aparte de informar de ellas, se tienen que respaldar muchísimo. Los centros de Salud, las Urgencias de hospitales y la Urgencia domiciliaria podrían cubrir perfectamente las necesidades de los pacientes.

En definitiva, ¿cómo solucionamos el colapso de las Urgencias hospitalarias?

Conclusiones debate: 'El uso proporcionado de las Urgencias: una responsabilidad compartida'.

José Luis Baquero: Más del 80 por ciento de los usuarios de las Urgencias se encuentran satisfechos con el servicio. Es un servicio que se les ofrece de una forma universal, muy cualificada, y resolutiva. De cara a los colapsos que puedan producirse en determinados momentos, habría que darles respuesta con la estructura y con una mayor flexibilidad, aunque partimos de una estructura admirable.

Santiago Cortés: La especialidad me parece que es clave en todo lo que se ha dicho aquí. También insisto en que hay que potenciar el protagonismo y el liderazgo de la Atención Primaria, ya que evita o disminuye la frecuentación de Urgencias.  El marco laboral y las relaciones laborales también son clave. El concepto de guardias aplicado en Urgencias, no es válido.  Por último, destacar los beneficios del trabajo en red, es muy útil el homogeneizar, normalizar y poner tu servicio en un escaparate con todos los demás y ver cómo estamos. También quiero señalar que tenemos el mejor sistema de Emergencia del mundo.

Fernando Prados: El objetivo de las Urgencias está claro que es lograr la accesibilidad de todas las personas que tengan una patología urgente con la máxima calidad. Para eso hacen faltan los mejores profesionales 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año, y además hay que cumplir las expectativas de la población. Tenemos un importante margen de mejora en conseguir que la población sepa que tiene un servicio sanitario como tiene una casa, y que tiene que cuidarla y utilizarla. Debemos huir de politizar la Sanidad, de convertirla en zona de enfrentamiento político. La politización puede generar un desánimo en la población que no se merece la sanidad española, que es de lujo y que nuestra obligación es cuidarla para que al igual que nos la han dejado nuestros padres, podérsela dejar a nuestros hijos.

Tomás Toranzo: Lo último que ha dicho el viceconsejero es fundamental para las Urgencias y para el sistema sanitario. La politización de la Sanidad es lo peor, porque fomenta vicios de todo tipo. Lo fundamental es garantizar la accesibilidad y la equidad, que los pacientes en función de sus necesidades lo utilicen de la forma más correcta. Hace falta cambios organizativos muy importantes para que la gestión de servicios de Urgencias evite todos esos problemas que tiene. Cambios referentes a las condiciones de trabajo, la adecuación de plantillas, los circuitos organizativos y una flexibilidad organizativa que permita estabilizar plantillas y utilizarlas bien. Y después el elemento clave es tener profesionales bien formados que son los que dan respuesta a la necesidad de los pacientes, y eso solo pasa por la necesidad de la especialidad.

Los pacientes deberían ser los primeros en demandar que para las Urgencias tiene que haber un profesional formado específicamente para ello, tanto en ambiente extrahospitalario como en el hospitalario. 

Juan Torres: Para concluir, aunque efectivamente el sistema tiene que ser accesible y equitativo, debemos cuidarlo y a la población hay que darle información, concienciarla y empoderarla. Está muy de moda el empoderamiento en la cronicidad pero el empoderamiento tiene que ser en todo el sistema ya que los recursos no son ilimitados. Tenemos el mejor, o uno de los mejores, sistemas sanitarios del mundo y debemos cuidarlo como una joya. Al igual que hacemos campañas por el reciclaje o sobre los accidentes de tráfico, deberíamos hacer campañas de uso racional no solo de las Urgencias, sino del sistema sanitario en general.

Con respecto a la saturación de las Urgencias hospitalarias creo que el hospital debe estar centrando en la Urgencia como uno de los servicios más importantes y todo el hospital debe trabajar para drenar pacientes, que yo creo que es el problema principal. Por último, debemos cuidar a los profesionales dándoles oportunidad de tener una formación homogénea que salga adelante, pero sobre todo dándoles descanso. Igual que se cuida a los bomberos y a los médicos en Madrid del Summa y del Samur. Les daría más días de descanso entre guardia y guardia.

Debate: 'El uso proporcionado de las Urgencias: una responsabilidad compartida'. (1ªparte) Debate: 'El uso proporcionado de las Urgencias: una responsabilidad compartida'. (2ªparte)