Gilabert: “Hay que debatir si queremos poner límite al coste-efectividad”

Antoni GIlabert.

Eduardo Ortega Socorro. Málaga
Antoni Gilabert, gerente de Atención Farmacéutica y Prestaciones Complementarias del Servicio Catalán de Salud (Catsalut), apoya firmemente las últimas decisiones del Ministerio de Sanidad sobre la armonización de la evaluación de medicamentos mediante los informes de posicionamiento terapéutico (IPT), de las que además es impulsor. Con todo, reclama una metodología que permita medir el coste-efectividad de los fármacos y considera que España tendría que abrir el ‘melón’ de si es necesario poner límites a lo que el Estado está dispuesto a financiar.

¿Cómo valora las funciones de la farmacia hospitalaria en el Catsalut?

Es un elemento clave en toda nuestra estrategia de garantizar el acceso a los medicamentos y sus resultados. Colaboramos con estos profesionales porque son básicos. La responsabilidad  de la utilización de los medicamentos dentro del hospital recae sobre las comisiones de farmacia y terapéutica, que son las que consensúan con el resto de clínicos cómo vamos a dar salida a las necesidades de los pacientes.

Nuestra apuesta es el programa de armonización farmacoterapéutica, que ha sido premiado como mejor iniciativa institucional de 2013 por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Tiene tres patas: evaluación, seguimiento y financiación. Es decir, criterios de uso, registros de pacientes y medición de resultados y financiación en función de estos resultados. Esto no no lo hacemos para que sea una barrera, sino para lo contrario, para que se facilite el acceso de forma equitativa en toda Cataluña.

Todos los hospitales y comisiones de farmacia y terapétutica participan en él. Ello nos lleva también, en términos de financiación, a innovar en mecanismos de pago que nos permitan sostener esto. A veces los mecanismos de financiación clásica pueden llegar a colapsar el sistema, porque son muy caros o hay mucha incertidumbre… Ahí nosotros intentamos llegar a acuerdos de partenariado o riesgo compartido, por ejemplo.

El programa tiene seis elementos fundamentales: la claridad, la metodología, el rigor, la transparencia, la participación y la predictibilidad. Lo importante de todo esto no es el qué, sino el cómo, que es lo que te acaba garantizando el éxito. La base es la farmacia hospitalaria.

Todo este planteamiento lo hemos exportado al resto de España mediante los informes de posicionamiento terapéutico (IPT). Hemos creado dos grandes comisiones, la de seguimiento y la de farmacoterapéutica. La segunda es más técnica, y la primera más política, más de gestión.

Tenemos que buscar esta armonización a nivel español, y que sea participativa, que las comunidades autónomas puedan participar en los trabajos.

¿Es este el germen de una futura armonización de las evaluaciones a nivel de todo el SNS?

Bueno, nosotros nos hemos puesto a disposición del Ministerio de Sanidad. Si es posible en Cataluña, ¿por qué no lo va a ser en toda España? Este país ya ha hecho algo bien, los IPT. Sí, las regiones ya participan en la decisión de precio en la comisión interministerial, pero para eso también se necesita tener el fármaco posicionado terapéuticamente. Por ello este informe es básico , y lo es también que se haga participativamente. Creo que el Ministerio con acierto ha llevado esto a cabo, con el apoyo de la Agencia y la complicidad de las comunidades autónomas. De esta manera vamos a contribuir todos juntos a crear un informe que nos va a servir para fijar el precio de los medicamentos. Esto es positivo y se está haciendo bien, que es el reto. Además, tiene que haber una generosidad mutua entre quien coordina y quien participa para que las decisiones sean asumidas. Y el éxito está en el proceso, que da el resultado.

¿Qué opina sobre cómo se está midiendo el coste-efectividad?

Necesitamos una metodología que otorgue confianza y predictibilidad a nuestras decisiones, y esto es lo que nos falta en coste-efectividad. En Cataluña lo estamos desarrollando, y cuando lo tengamos lo pondremos a disposición del Ministerio o de quién sea. La clave es cómo medimos los costes, tenemos en cuenta directos o indirectos, en qué línea terapéutica lo ubicamos… Este es el nominador, pero también tienes que tener en cuenta el denominador, que es la efectividad. Dependiendo cómo la midas, un producto va a ser coste-efectivo o no. Y un tercer factor: si algo es coste-efectivo comparado con qué y en referencia a qué. Es decir, nominador, denominador y comparador.

¿Considera que habría que desterrar el placebo de estas comparaciones?

Eso es básico. Si tienes el objetivo de comercializar un fármaco, este tiene que ser eficaz y seguro. Eficacia es que sirva, por tanto, el placebo es una buen comparador. Lo que no se sabe es si es más o menos eficaz que otro producto.

Esto a mí no me parece mal para comercializar un fármaco. Otra cosa es cuando se pretende que ese fármaco obtenga financiación pública. El financiador ya no está pensando en tener un fármaco más, sino en cuál es el beneficio incremental y en qué precio se justifica ese incremento marginal. Este incremento marginal nunca se compara con placebo, sino con lo que ya hay.

En definitiva, si queremos hablar de coste-efectividad tenemos que dotarnos de una metodología para poder cuantificarlo. Esto hay que definirlo. Este país no ha decidido aún, y es muy difícil hacerlo, cuándo no se va a financiar algo porque su precio supera el beneficio esperado. ¿Cuál es este precio? Los ingleses decidieron que fueran 30.000 libras por año de vida ajustado por calidad.  Creo que hay que entrar en este debate. Tienes que mandar un mensaje en el que, como financiador, digas que si un proveedor supera para su producto un precio X tiene menos probabilidades de conseguir que su producto sea financiado.

Aquí se pueden hacer excepciones, como lo medicamentos huérfanos y los de uso compasivo. Pero tener una referencia no es malo. Otra cosa es cómo se establece esta referencia y cómo la sociedad se acostumbra a ella.

Aun así, en España ya tenemos precios para los años de vida, en los casos de las compañías de seguros, por ejemplo. También es cierto que una cosa es tasar una indemnización y otra cuál es el nivel de coste-efectividad que estamos dispuestos a pagar. Es una decisión política, muy difícil, que solo se ha tomado en algunos países anglosajones.

En cualquier caso, antes de decidir si entramos o no entramos, evitamos el debate sobre estas cuestiones y otras muy interesantes. No se trata de poner un coste-efectividad, no se trata de poner un copago. Se trata de debatir sobre estas cosas. Una vez se haga, se va a producir un cuerpo de conocimiento que va a permitir tomar una decisión.

El del copago es el mejor ejemplo que tenemos en este país. Era un debate secuestrado, y si alguien hablaba de ello se le miraba con malos ojos. Luego, se establece el copago sin ningún tipo de diálogo. Supongo que sí lo habría interno, pero no público-social sobre cómo hacerlo.

Por eso, si hay que poner un límite de coste-efectividad a los medicamentos no hay que ponerlo mañana, ni el uno de enero. Lo que hace falta es generar los foros de debate con el fin de generar el cuerpo de conocimiento suficiente para tomar una decisión al respecto. No sé cómo lo haría, si es que tuviera que hacerlo, no tengo suficientes datos. Pero con el debate suficiente, en unos meses podría decidirse algo, a pesar de que la decisión pudiera ser dura.

Impagos

¿No se puede prever la capacidad de pago de la Administración a la farmacia?

Claro que se puede. Nosotros llevamos todo el año sabiendo que hay dificultades de tesorería para el pago a proveedores de todo tipo: Hospitales, farmacias… Esto se predice. Pero nosotros hemos ido buscando todas y cada una de las fórmulas para poder abordar esta situación. ¿Qué ocurre? Nosotros antes teníamos cierta autonomía de crédito, así que llegabas a final de año, y podría no tener dinero, pero llegabas a un banco y pedías un crédito, y luego lo devolvías.

Esto se ha paralizado, entre otras cosas, porque se ha centralizado en el gobierno español. Es el único que recibe crédito y el que transfiere este crédito a las comunidades autónomas para pagar.

Pero también porque los límites de deuda alcanzados por las regiones dejaron de ser sostenibles…

Bueno, cada una de las comunidades autónomas tiene una deuda y el Estado otra deuda. Pero ahí no voy a entrar. En todo caso, a partir de ahí nosotros el dinero no lo vamos a buscar al banco, sino al Ministerio de Hacienda. Pasamos la factura al ministerio para que haga el pago, y así lo hemos hecho recientemente. Esto es lo que corresponde al Fondo de Liquidez Autonómico (FLA).

Hay otro elemento que el Plan de Pago a Proveedores, en el cual algunas facturas que habían quedado pendientes se han incluido. Nuestra sorpresa ha sido que cuando hemos llevado las facturas al FLA nos han dicho que había sido sustituido por el Plan de Pago a Proveedores.

¿Esto por qué ha pasado?

Esto que lo explique el Gobierno. No lo entiendo, o más bien: no tengo información suficiente como para entenderlo. Lo único que sé es que cada mes pasábamos la factura farmacéutica a Hacienda, y este mes nos han dicho que no. El hecho de no pagar a 30 de octubre la factura de septiembre es porque cuando hemos ido a presentar las facturas en el FLA nos han dicho que ya no, que ahora esto es Pago a Proveedores.

Para nosotros es una sorpresa. Si el Ministerio de Hacienda lo tenía previsto, no nos lo explicó lo suficientemente bien como para que lo entendiéramos. Vamos a hacer todo lo posible para poder pagar esto en octubre, de cualquier manera,

Pero si no se ha podido pagar antes estas facturas con fondos de tesorerías y sin el FLA, ¿cómo pretende el Servicio Catalán de Salud abordar esta situación?

Eso es lo que estamos negociando ahora desde la Consejería de Economía y Conocimiento. Cómo vamos a hacer esto, yo entiendo que con el Plan de Pago a Proveedores. Creo que el tema es que las dos cosas no son compatibles. Que nos digan por dónde las hay que pasar, para hacerlo por uno o por otro lado

No es un tema de culpas, ahora mismo, sino de cómo se va a resolver la situación.