Farmacia y fisioterapia 'chocan' por el uso de opioides en dolor crónico

Con el paso del tiempo, los opioides han ido ganando terreno en España en lo que respecta al tratamiento de patologías como la fibromialgia y otras enfermedades crónicas, llegando a convertirse en fármacos destinados para tratar el dolor. La posible prescripción inadecuada de estos medicamentos ha generado debate entre los diferentes profesionales implicados en el manejo de dichas patologías. Así, algunas instituciones como el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid (Cpfcm) y la Sociedad Española del Dolor (SED), denuncian un posible mal uso de estos medicamentos para dolor crónico, mientras que Farmacia Hospitalaria descarta que el Sistema Nacional de Salud se encuentre en un escenario negativo en cuanto a la prescripción de opioides. 

Tal y como argumenta Beatriz Salazar, farmacéutica hospitalaria y coordinadora del grupo de Neuropsiquiatría de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), "se está perdiendo cierto miedo a su prescripción. Ha existido una escuela antigua de profesionales que no estaba acostumbrada a manejar la morfina, y una nueva generación ya de médicos que se han formado en un entorno con muchos opioides disponibles. No hace falta que la gente sufra ni pase dolor cuando tenemos fármacos que funcionan bien y son seguros".

El hecho de que haya aumentado su prescripción no significa necesariamente, según Salazar, que exista un problema, ya que "se está usando un arsenal de fármacos eficaces. El consumo es justificado en muchos casos. El tratamiento del dolor tiene cuatro escalones y los opioides serían el tercero de ellos".

Peligro de adicción 

Aunque se haya perdido cierto miedo a recetar opioides en patologías no oncológicas como dolores crónicos, Alicia Alonso, coordinadora del Grupo de Trabajo de Opioides de la SED, asegura que "hay que saberlos utilizar con prudencia y precaución". "Quizá, eso es lo que ha fallado. Hubo unos años donde se dijo que no había problemas, aunque algunos opioides llegan a producir dependencia y adicción".

Es más. La especialista advierte de la existencia de muchos estudios que "limitan la eficacia de los opioides en muchas enfermedades". "En el caso de trastornos como fibromialgia, por ejemplo, no se ha mostrado eficaz". Por tanto, "no deberían ser nunca una primera opción para el tratamiento de ninguna enfermedad", sino que el abordaje debe hacerse de manera multidisciplinar. 

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Alonso: "Los opioides no deberían ser nunca una primera opción para el tratamiento de ninguna enfermedad"

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Alonso recuerda el gran problema que ha habido en Estados Unidos, donde muchas personas han muerto por sobredosis de estos fármacos. En España, sin embargo, "no se ha llegado a esta situación, por lo que no se está actuando tan mal. Es necesario seguir abordando los dolores crónicos de forma multidisciplinar, por lo que hay que incidir en otro tipo de terapias".  

Algo que corrobora Salazar como farmacéutica de SEFH, al indicar que, en España, la regulación de los opioides está mucho más controlada que en Estados Unidos "y no hay un uso indiscriminado, además de que existe un seguimiento y una supervisión estricta". "En España existe el miedo entre los pacientes al uso de opioides, y es un tratamiento al que se le sigue teniendo respeto".

Aún así, como medida de control, la especialista propone "reevaluar la necesidad de usar ese opioide cada cierto tiempo en patologías no oncológicas" para evitar lo que, en su opinión, sería la causa de los problemas de adicción asociados a fármacos como la morfina o la codeína. 

Mal uso del fentanilo

En este contexto, Aurora Araújo, decana del Cpfcm y fisioterapeuta en el Hospital Fundación de Alcorcón, ha señalado directamente al fentanilo detrás de una crisis que se ha visibilizado mucho en Estados Unidos y que "en España también existe, no con la misma incidencia, pero con un uso alarmante". Pese a que "el abordaje primario ante un paciente con dolor crónico debe ser una combinación de fármacos básicos, educación para la salud y sobre el dolor, autocuidado y ejercicio individualizado", bajo su punto de vista, se está acudiendo a los opioides de forma recurrente.

En este sentido, los motivos que pueden llevar a los facultativos a tomar esta decisión son varios, pero Araújo ha remarcado uno que está detrás de muchas de estas actuaciones, se trata de "la desesperación de los pacientes". A su modo de ver, la prescripción de opioides viene motivada porque "el paciente tiene un dolor fuerte e incapacitante y el sanitario piensa en su alivio rápido".

La fisioterapeuta ha explicado que, detrás de todo el escenario de los opioides, hay "un buenismo y una intención de mejorar la vida del paciente", pero la realidad es que "no existe evidencia de que ese beneficio sea tan evidente". Son tratamientos, además, "que se perpetúan mucho en el tiempo", por lo que, "el uso de opioides mayores no tiene justificación".

Ausencia de una cultura de tratamiento no farmacológico

Otro de los problemas, según Araújo, es que "no existe todavía una cultura extendida de otros tratamientos en el dolor crónico". En ocasiones, también se tiende a pensar que "otras opciones son más caras", pero realmente, "no es más costoso". La fisioterapia tiene un precio, reconoce, pero "cuando se calcula el gasto prolongado en el tiempo del uso de opioides y sus efectos secundarios, se puede observar que el coste-beneficio deja de ser tan evidente".

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Araújo: "El paciente tieneun dolor fuerte e incapacitante y el sanitario piensa en su alivio rápido"

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Los opioides, muy controlados entre pacientes oncológicos

 
Por lo que respecta al uso de opioides entre los pacientes oncológicos, desde el Institut Català d’Oncologia (ICO) se defiende que, a nivel histórico, es el ámbito "donde realmente han estado correctamente indicados este tipo de medicamentos, debido a dos tercios de los pacientes experimentan dolor crónico". En este sentido, Sandra Fontanals, jefa del Servicio de Farmacia del ICO, ha señalado que el manejo del dolor "está muy intrínsicamente ligado al manejo de la patología oncológica".

Dentro del ICO y desde hace muchos años, todos los profesionales que tienen que recetar opioides trabajan con las guías de práctica clínica propias de la institución para el tratamiento del dolor oncológico. Así, la especialista ha asegurado que "se trata de documentos de libre acceso y que son un consenso de expertos en base a la máxima eficiencia disponible sobre el uso adecuado de estos medicamentos". A partir de aquí, Fontanals explica que en función de la patología y de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "se marca por qué medicamento se debe empezar como son los analgésicos no opioides, y en función del dolor se va escalando escalones hasta los analgésicos de mayor potencia, como el fentanilo".

El consumo de estupefacientes por parte de los pacientes oncológicos "siempre ha sido muy elevado, aunque por ley están especialmente controlados y se llega a realizar una declaración anual", destaca la facultativa, al mismo tiempo que revela que, a nivel de consumo de paciente hospitalizado, "no ha habido un incremento en ningún tipo de opioide. El número de pacientes sí aumenta, por lo que hay subidas de la morfina, pero no ocurre lo mismo con el fentanilo, que se mantiene estable".

Debido al férreo control existente en el manejo de este tipo de fármacos, la especialista ha explicado que "se establecen muchas opciones para el paciente dependiendo de la etapa de control del dolor. Siempre que un paciente está ingresado y se prescribe un tratamiento validado por el farmacéutico es debido a que ha habido un mal control del dolor. El patrón del uso de opioides en Oncología no ha cambiado".