Coronavirus: la hidroxicloroquina "no está claramente vinculada a mejorías"

El uso de la hidroxicloroquina contra el coronavirus Covid-19 está contemplado en los protocolos elaborados por el Ministerio de Sanidad junto con las sociedades científicas. Un tratamiento sobre el que se ha publicado, recientemente, un estudio de su efecto en un grupo de 26 pacientes  en diferentes estados de gravedad que ha tenido gran repercusión.

Los resultados detallan que el 70 por ciento de los pacientes del grupo de la hidroxicloroquina mostraron cura virológica, mientras que un pequeño subgrupo de seis pacientes, a los que se les trató con azitromicina e hidroxicloroquina, dio un cien por cien de valores negativos del virus a los 6 días. 

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Sobre estos resultados, habla Eduardo López Briz, farmacéutico especialista del Grupo Génesis de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), quien analiza la calidad de la evidencia aportada por este estudio señalando que "son resultados esperanzadores" pero "el resultado principal estudiado no está claramente relacionado con la mejoría clínica". 

¿Qué opinión tiene sobre los resultados del estudio del uso de la hidroxicloroquina contra el Covid-19?

El primer estudio en humanos acerca del uso de hidroxicloroquina como tratamiento del Covid-19 es un estudio francés publicado el pasado 16 de marzo y que ha tenido una repercusión inusualmente alta y en un tiempo récord.

Básicamente, se trata de un estudio observacional (y por tanto no aleatorizado) en el que se administró hidroxicloroquina a 26 pacientes mayores de 12 años con infección por Covid-19  y en diferentes estados de gravedad en los que se determinó al cabo de 6 días de seguimiento la presencia o no de virus en las secreciones nasofaríngeas, comparando con un grupo de control en el que no se administró hidroxicloroquina, por ser de otros centros hospitalarios o por haber rechazado el tratamiento.

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"Recordemos que la mejoría clínica con la asociación de ambos microbianos se produjo únicamente en 6 pacientes"

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Al final del periodo de seguimiento, un 70 por ciento de los pacientes del grupo de hidroxicloroquina y un 12,5 por ciento de los del grupo control mostraban cura virológica.

Un pequeño subgrupo no predefinido de 6 pacientes a los que se administró azitromicina además de hidroxicloroquina, mostraron una respuesta virológica especialmente espectacular, con un cien por cien de valores negativos del virus en las secreciones nasofaríngeas a los 6 días, frente al 57,1 por ciento de los pacientes que recibieron únicamente hidroxicloroquina.

Los resultados son esperanzadores y justifican la puesta en marcha de ensayos clínicos adecuadamente diseñados para confirmar los hallazgos de este estudio, que adolece de numerosos defectos metodológicos.

No es de extrañar que el grupo de investigación no haya adoptado para el estudio el diseño de ensayo clínico que, como sabemos, es el patrón oro para demostrar la eficacia de los tratamientos, ya que Didier Raoult, líder del equipo, se ha declarado públicamente en contra de la “tiranía del método” con argumentos un tanto irrisorios.

Es cierto que en un desierto terapéutico frente al Covid-19 como el que tenemos, hay que aferrarse a cualquier asomo de evidencia para iniciar intervenciones clínicas mínimamente fundamentadas.

Pero mientras que un estudio como este difícilmente hubiera interesado a los profesionales en otras circunstancias, en la actualidad ha elevado a la hidroxicloroquina asociada a azitromicina a la categoría de patrón de tratamiento, y recordemos que la mejoría clínica con la asociación de ambos antimicrobianos se produjo únicamente en 6 pacientes.            

¿Es suficiente la evidencia clínica de este ensayo para el uso de este tratamiento contra el nuevo coronavirus?

Como ya hemos comentado, vivimos tiempos en los que es difícil la reflexión serena porque lo que no tenemos es justamente tiempo. Resulta especialmente significativo que el artículo fuera recibido en la revista International Journal of Antimicrobial Agents el 16 de marzo de 2020, aprobado para su publicación el día 17 y publicado en la web el día 20, sin tiempo material para una revisión por pares en condiciones, criterio de calidad de cualquier revista seria.

Como dijo el clásico, “en horas veinticuatro, pasaron de las musas al teatro”. Más sorprendente todavía, si cabe, es la revelación de los autores acerca de la aprobación por el Comité ético del hospital el 6 de marzo tras ser remitido un día antes. Tiempo récord también.

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"El estudio no recoge datos de la duración hospitalaria y la mortalidad, dejándonos con la incertidumbre acerca de etos resultados"

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Pero pasando por alto la rapidez en los trámites, envidiable sin duda, hay otras cuestiones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de calibrar la calidad de la evidencia aportada.

Por una parte, la pequeña muestra reclutada (26 pacientes en el grupo de hidroxicloroquina y 16 en el de comparación) dificulta extraer conclusiones fiables, más aún si pensamos que al final sólo se evaluaron 20 pacientes en el grupo activo porque 6 se perdieron para seguimiento.

Por otro lado, la dosis de hidroxicloroquina utilizada (200 mg cada 8 horas durante 10 días) no es la más habitual, no se hizo estratificación por gravedad de los pacientes, y el resultado principal estudiado (curación microbiológica medida como porcentaje de resultados negativos en el frotis nasofaríngeo a los 6 días) no está claramente y unívocamente relacionado con la mejoría clínica.

Finalmente, y aunque los autores declararon como resultados secundarios a estudiar la mejoría de la fiebre y de la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, no se proporcionaron datos de estas variables clínicas en el artículo, dejándonos con la incertidumbre acerca de estos resultados de interés.    

La velocidad a la que se genera conocimiento sobre el Covid-19 es algo no conocido hasta el momento y prácticamente un artículo se superpone con otro casi sin tiempo para su análisis.

El pasado fin de semana vio la luz un artículo de un grupo de investigación chino, esta vez sí con diseño de ensayo clínico aunque con muestra reducida y a dosis más bajas que las del estudio francés, en el que se rechazaba el beneficio clínico de la hidroxicloroquina tanto en términos de cura microbiológica como en términos clínicos (normalización de la fiebre, progresión radiológica).

No cabe duda de que necesitamos conocer los resultados de todos los estudios que se están llevando a cabo por los diferentes grupos para intentar integrarlos mediante investigación de síntesis en beneficio de todos.

Como se ha dicho antes, este estudio no hubiera merecido la atención de ninguna revista de primera fila para su posible publicación de no mediar la crítica situación que estamos viviendo desde el punto de vista terapéutico, que nos deja inermes ante el virus.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) anunció el pasado 23 de marzo que había comenzado a realizar una distribución controlada de la hidroxicloroquina en España. ¿Qué opina sobre esta medida?

Ni la cloroquina ni la hidroxicloroquina eran, hasta el momento, medicamentos que se usaran en nuestro país de manera masiva ni mucho menos. Cabe pensar, por tanto, que las existencias no serían muy elevadas.

En este contexto, y con el fin de asegurar tanto el suministro a los pacientes crónicos que estaban en tratamiento con estos fármacos por problemas reumáticos o de otro tipo como para subvenir las necesidades creadas por la nueva pandemia del Covid-19, parece razonable centralizar y controlar la distribución para conocer las existencias y asegurar la disponibilidad, evitando que se produzca un desequilibrio entre las existencias en un centro determinado y sus necesidades. Por otro lado, esta centralización en la Aemps facilita la gestión de compras a los proveedores y probablemente permita una mayor capacidad de negociación con ellos.    

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"La situación hubiera requerido de la elaboración de protocolos únicos  de tratamientos consensuados por los expertos"

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La última guía publicada por el Ministerio de Sanidad ha eliminado la parte donde se describe su uso. ¿Cuál es la razón?

La mayoría de los protocolos hospitalarios incluyen como estándar de tratamiento en estadios más o menos precoces de la enfermedad el uso de hidroxicloroquina (o cloroquina en los menos) asociada a azitromicina.

El último documento del Ministerio al que hemos tenido acceso, de fecha 28 de marzo, recoge una relación de los medicamentos disponibles para el Covid.-19 donde se contempla la utilización tanto de hidroxicloroquina como de cloroquina durante 5 días e iniciando con dosis de carga, aspecto que consideramos muy oportuno y que no se ha hecho en los estudios a los que hemos tenido acceso.

No obstante, y según mi opinión personal, la situación hubiera requerido de la elaboración de protocolos únicos de tratamiento consensuados por los expertos con el objetivo de reducir la variabilidad clínica y evitar la inspiración personal, frecuente en estos casos, lo que hubiera permitido la evaluación de resultados a posteriori.