Cómo administrar antineoplásicos orales en casos de trastornos de deglución

La administración de antineoplásicos orales en pacientes con dificultad de deglución es un tema de "creciente interés" donde la información es "bastante limitada". Por ello, un grupo de investigadores españoles ha realizado una revisión de la literatura disponible para impulsar guía de fácil consulta para la preparación y administración del tratamiento antineoplásico oral en este grupo de pacientes. Ante la escasez de información hallada, los autores demandan estudios de estabilidad y estudios farmacocinéticos.

"Se trata de una información de especial interés para médicos, farmacéuticos y enfermeros que agilizará las consultas y facilitará el manejo de los pacientes oncohematológicos con problemas de deglución", subrayan los autores del estudio: Eduardo Tejedor-Tejada, Pablo Nieto-Guindo, Javier Tejedor-Tejada, Estrella Martínez-Velasco y Araceli Gómez-Sánchez. El mismo ha sido recogido en la Revista de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

En septiembre de 2019 se identificaron los medicamentos antineoplásicos orales aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), a través de la página web de la EMA, y a partir de ahí se confeccionó una lista de los antineoplásicos orales disponibles en España. La lista de medicamentos a estudiar fue repartida entre un grupo de tres farmacéuticos hospitalarios (dos especialistas y un residente), exponen los autores del documento. 

En el periodo comprendido entre septiembre de 2019 y junio de 2020, cada uno revisó los medicamentos asignados, recopilando toda la información relevante disponible. En primer lugar, se revisaron las fichas técnicas de los medicamentos para comprobar si existía información sobre la posibilidad de triturarlos, abrirlos y/o dispersarlos en líquidos o alimentos. "En aquellos casos en los que no se proporcionaba esta información, o bien la ficha técnica recomendaba no partir, abrir, triturar y/o masticar, se acudió a otras fuentes como Pubmed, donde se combinaron los siguientes términos de búsqueda: “nombre del principio activo”, “oral antineoplastic”, “oral chemotherapy”, “deglutition disorders”, “drug compounding”, “extemporaneous”, “crush*”, “gastrointestinal intubation” y “nasogastric tube”".

Etapas de la investigación

Además, se revisaron los títulos y resúmenes de las publicaciones para seleccionar aquellas que aportaban información relevante y se completó la búsqueda con otras fuentes como: Micromedex, Uptodate, la página web del Cancer Care Ontario, diversos boletines farmacéuticos y hojas de información de medicamentos, como las del grupo de farmacia oncológica (GEDEFO) y del grupo de farmacia pediátrica (GEFP), ambos pertenecientes a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), guías de administración de medicamentos por sonda, y otras fuentes terciarias de información.

Por último, "y sólo en el caso de aquellos medicamentos para los que no se había encontrado ninguna información, se contactó con los laboratorios farmacéuticos que los comercializan, vía correo electrónico o vía telefónica, para recabar algún otro dato al respecto", especifican los autores.

Cada farmacéutico revisó la bibliografía para los medicamentos asignados y realizó una síntesis de ésta. Además, un médico y un cuarto farmacéutico especialistas revisaron todo el trabajo llevado a cabo.

Análisis de 64 fármacos antineoplásicos orales

En total, se realizó una revisión de 64 fármacos antineoplásicos orales que se encuentran habitualmente en los servicios de farmacia hospitalaria. "Se obtuvo información relevante para 48 de ellos, de los cuales 44 presentaban la posibilidad de ser administrados en pacientes con dificultades de deglución (un 69 por ciento de los fármacos investigados). Tan sólo uno de los fármacos presentaba forma líquida oral comercializada (trametinib, como medicamento extranjero)", señalan los investigadores.

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El 69% de los fármacos investigados presentaban la posibilidad de ser administrados en pacientes con dificultades de deglución

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El principal método utilizado para la preparación fue la dispersión de la forma farmacéutica sólida en líquido, siendo los disolventes más empleados agua, jarabe simple y Ora-Plus®/Ora-Sweet®. "En tres casos se encontró la recomendación de disolver el medicamento en aceite; en otras ocasiones, la posibilidad de dispersar el medicamento en compota de manzana o zumo de naranja. La trituración de la forma sólida sólo se recomendaba para 10 medicamentos, y el empleo de la forma farmacéutica intravenosa, con el fin de preparar la forma líquida oral, se recomendaba en el caso de tres fármacos", especifican.

Ciertos medicamentos presentaban más de un método de preparación posible, añaden los autores. "En estos casos, se eligió como método preferente aquel con mayor nivel de evidencia. A igualdad de evidencia, el método de elección se escogió de forma individualizada, atendiendo a criterios como la complejidad de la fórmula o la estabilidad de la misma".

Conclusiones de la investigación

La modificación de la forma farmacéutica para adaptarla a la administración en pacientes con disfagia "puede conducir a que los medicamentos vean alterada su biodisponibilidad, con la posible modificación del efecto terapéutico", advierten los expertos. Por ello, "en algunos casos se debe modificar la formulación o tener en cuenta una serie de consideraciones para garantizar la calidad del tratamiento administrado al paciente", subrayan.

En este punto, los autores señalan que "la falta de información y de formación en la preparación y administración de medicamentos en pacientes con disfagia compromete a menudo la seguridad y efectividad de los tratamientos, ya que se manipulan formas farmacéuticas que no se deben, sin además tener en cuenta otros criterios como la compatibilidad con otros medicamentos, nutrición, o con el vehículo en el que se diluyen".

Por ello, "en las situaciones en las que el paciente presente dificultad para deglutir, siendo portador o no de sonda enteral, estaría justificado emplear métodos de preparación y administración muchas veces no contemplados en ficha técnica, siempre y cuando haya estudios que lo sostengan específicos para el medicamento en cuestión", consideran.

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"Estaría justificado emplear métodos de preparación y administración muchas veces no contemplados en ficha técnica"

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Para aquellos casos donde no existe ninguna información al respecto, "será preciso estudiar caso a caso, teniendo en cuenta el balance beneficio/riesgo y las posibles alternativas terapéuticas", especifican. Además, recuerdan que la manipulación de antineoplásicos orales se debe realizar "de acuerdo con las recomendaciones de manipulación de medicamentos peligrosos", y que en la administración de medicamentos por sonda "han de seguirse unas recomendaciones generales como es no mezclar el medicamento en cuestión con otros medicamentos ni con nutrición enteral, o lavar la sonda con 15 ml de agua antes y después de la administración".

Esta revisión, reconocen, presenta como principal limitación precisamente la "escasez de información hallada, tanto a nivel de fichas técnicas del medicamento como en el resto de fuentes consultadas, junto con la baja calidad de la evidencia". Es por ello que reiteran la necesidad de una mayor investigación en este campo, con estudios de estabilidad y estudios farmacocinéticos, que garanticen la administración de antineoplásicos orales en casos de trastorno de la deglución