Formación y previsión para anticiparse a grandes indemnizaciones sanitarias

La reforma de las bases técnicas actuariales ha impactado de lleno en la responsabilidad civil sanitaria. Concretamente, desde que se aplica la Ley 35/2015 y sus reformas posteriores, las indemnizaciones por los daños patrimoniales en grandes lesionados, sobre todo en niños, suponen la "partida más cuantiosa". Sobre ello se ha hablado en el taller de trabajo organizado por Promede en el marco del XXIX Congreso Nacional de Derecho Sanitario, donde los expertos han apostado por prevención y formación de los profesionales.

"Las indemnizaciones se han incrementado de forma exponencial desde que se toma el baremo de accidentes de circulación y la ley de 2015. Antes no superaban los 500.000 euros y con la reforma del mes de octubre de 2022 de estas bases técnicas actuariales ha supuesto consecuencias incalculables en el impacto económico, los casos más graves podrían superar los cuatro o cinco millones", ha afirmado Carlos Represas, doctor en Medicina y Cirugía, director de Innovación en Promede y moderador de la cita celebrada este jueves.

La actualización de las bases técnicas, que cumple ahora un año de su entrada en vigor, afecta a los lesionados en accidentes ocurridos a partir de ese momento, pero también a aquellos cuyas secuelas se hayan estabilizado en esta fecha, aunque el accidente fuera antes. Tal y como ha explicado Javier López y García, presidente de la Asociación Española de Abogados Especializados en Responsabilidad Civil y Seguro, no se modifican la edad de jubilación o la tasa de crecimiento de bases de cotización de la seguridad social, pero sí el tipo de interés técnico, que pasa de 3,5 a 2,5.

Preocupación por las grandes indemnizaciones

Un aspecto importante que ha cambiado en estas tablas son las prestaciones si hay una tercera persona. Antes había dos tipos: 300 euros mensuales si eran dos horas/diarias; y si eran más horas, 600 euros. En la actualidad, se ha establecido 150 euros/mensuales hasta dos horas; entre dos y seis horas, 387 euros; y más de seis horas, 554 euros. Este cálculo se ha hecho con una tabla con una proyección a cinco años y el precio por hora equivale a 1,30 veces la hora del Salario Mínimo Interprofesional (SMI).

"Las nuevas bases técnicas son mucho mejores que las anteriores, pero hay que conocerlas. Por ejemplo, el caso especial de la necesidad de ayuda de tercera persona supuso un cambio sustancial, ahora pueden acudir a ella todos los lesionados, no está solo restringida a grandes inválidos", ha señalado López y García. "El seguro es el antídoto del riesgo, por ello es importante tener una buena cobertura y preocuparnos por las grandes indemnizaciones", ha añadido.

Por su parte, Rosa Martínez, doctora en Economía y actuaria en Promede, ha especificado que esta actualización era necesaria porque la situación "ha cambiado bastante" (tanto el euríbor como el SMI). "Las bases técnicas actuariales permiten calcular todas las indemnizaciones, pero deben contener información genérica y estadística; su metodología tiene que estar bajo vigilancia de organismos oficiales; e interpretadas en su conjunto y nunca separadamente", ha asegurado la experta.

Asimismo, para que esta actualización se pueda aplicar correctamente, habrá que tener en cuenta los puntos "más conflictivos" del baremo. Martínez ha mencionado que son: la actualización económica de los conceptos de daño emergente y lucro cesante; el uso del baremo de una fecha diferente a la del accidente; la utilización de la esperanza de vida para capitalizar; no descontar de las prótesis los elementos cubiertos por el catálogo del Sistema Nacional de Salud (SNS); y la aplicación rigurosa del baremo a casos de mala praxis médica.

Aseguradoras y peritos médicos se adaptan a la norma

Este cambio en las reglas de juego afecta también a los peritos médicos, que en muchos casos se encuentran alejados de alguna terminología que usa la nueva reforma. Por ejemplo, Daniel Arnanz, especialista en Valoración del Daño Corporal y responsable de Responsabilidad Sanitaria del Departamento de Pericia Compleja en Promede, ha comentado que antes la estabilización de los grandes lesionados no era un "parte relevante" a la hora de cuantificar informes, sin embargo, con estos cambios sí, para saber qué norma aplicar.

Ante la complejidad de la valoración del daño patrimonial, el especialista lo tiene claro: "El perito puede aportar seguridad al sector asegurador con el estudio de las prótesis y ayudas técnicas y con la esperanza de vida. Tenemos que llevar a cabo un estudio pormenorizado de las limitaciones funcionales y los requerimientos del paciente, no considerar elementos innecesarios y hacer un adecuado estudio de la vida útil estimada de cada elemento".

Además, Arnanz ha manifestado que debe hacerse un estudio de la esperanza de vida que establezca unos valores predeterminados y sea individualizado: "La valoración supera el ámbito de conocimiento del perito médico siendo necesario un informe actuarial para una adecuada cuantificación".

Por otro lado, las aseguradoras tienen que prepararse para estas indemnizaciones. María Gómez, tramitadora de siniestros del departamento de Siniestros de responsabilidad civil en Berkshire Hathaway Specialty Insurance (BHSI), ha explicado las claves de su compañía para sortear estos retos.

Para Gómez, se encuentran con tres incertidumbres: la prima, la aplicación y la valoración del siniestro. "Analizamos 10 años de siniestralidad para establecer la prima del asegurado y así todas las modificaciones las mitigamos con el baremos actual", ha concretado. Mientras que ante la desinformación que hallan con la aplicación de la norma, apuestan por la formación técnica de los profesionales a la hora de aplicar el baremo y emitir resoluciones acertadas; y por último, en la valoración del siniestro intentan valorar el riesgo desde el inicio para mantener la estabilidad a largo plazo.

"Por ejemplo, nosotros establecimos una factor: los que tienen altas indemnizaciones tendrán más posibilidades de tener una tercera persona. Así conseguimos corregir el peso que tenía la tercera persona en la ayuda total y mitigar a futuro posibles reformas respecto a las bases", ha concluido Gómez.