Cuando la historia clínica blinda el ejercicio de la Medicina

Ricardo Martínez Platel. Madrid
La historia clínica, por su naturaleza,  tiene una vertiente de obligación deontológica para el facultativo, como refleja el Código de la OMC de 2011 y atesora relevancia a nivel jurídico. Es un instrumento que puede convertirse en el mejor o peor aliado del médico en un proceso judicial.

Tribunal Supremo.

Facultativos y abogados tienen claro que se ha erigido en un "documento médico-legal", que sirve para evaluar la lex artis y como señalan especialistas en Derecho Sanitario "es algo que el juez tiene muy en cuenta, por lo que es esencial para el profesional sanitario", porque  además de ser una exigencia deontológica se convierte en "un derecho y un deber del médico a la hora de redactarla para la asistencia al paciente, no solo como prueba".

Una reciente sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo ha reforzado esta tesis. El fallo abordaba el caso de un paciente con muchos factores de riesgo cardiovascular que sufrió un infarto agudo de miocardio. En este caso, la parte recurrente cuestionaba que teniendo en cuenta el tipo de enfermo que se trataba no se hubieran realizado las pruebas complementarias encaminadas a valorar una posible isquemia intestinal crónica.

Sin embargo, en la documentación clínica aportada y en la historia completa pueden objetivarse las pruebas médicas realizadas al paciente durante el transcurso de su enfermedad, desde análisis de laboratorio de bioquímica, hematología, cultivos, gasometrías o análisis de orina, además de exploraciones radiológicas o electrocardiografías. El hombre falleció como consecuencia de un fallo multiorgánico debido a una infección generalizada provocada por una peritonitis fecaloidea al perforarse el colon como consecuencia de la mala circulación provocada por la arterioesclerosis generalizada que padecía, como consecuencia del tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes.

Examinados por el alto tribunal los informes médicos y contrastados con la historia clínica, la Sala ha llegado a la conclusión de que no hubo infracción de la lex artis. Aunque en la demanda se decía que el paciente había sufrido continuos dolores abdominales durante el tiempo que estuvo en la UVI, en las hojas de enfermería y de evolución del paciente solo aparece un día, lo que a juicio del Supremo demuestra que no dejaron de prestar los cuidados que requería. La historia clínica es un elemento integrador de la atención al paciente, cuya redacción concreta y coherente va en beneficio de todos.