Una ficción llamada equidad

Ismael Sánchez. Madrid
El Congreso Nacional de Derecho Sanitario se ha fijado en la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias, respondiendo al dilema entre derecho efectivo y objetivo. Pues bien, a juzgar por las intervenciones escuchadas en la sesión, y no solamente de los ponentes, la equidad es un postulado tan noble como, hoy por hoy, ficticio, si se tiene en cuenta la realidad competencial del SNS.

José Guerrero Zaplana.

De entrada, al contrario de lo que muchos hemos pensado hasta ahora, resulta que equidad no es igualdad. Así lo interpreta el magistrado de la Audiencia Nacional José Guerrero Zaplana, convencido de que, al estar tan recogida en las leyes, la equidad pierde su valor como argumento jurídico en manos de los jueces, para  poder extraer todas sus posibilidades. Las prestaciones son las que son, e igual ocurre con las coberturas, que están fijadas y bien fijadas en la norma. No hay sitio por tanto para comprobar hasta dónde podría llegar la equidad.

Al profesor Montoya Melgar también parece decepcionarle el concepto, que califica de indeterminadísimo. Lo identifica con igualdad justa, que también alcanzaría a los recursos y a los territorios; es decir, a los ámbitos en los que es más patente hoy la desigualdad que aqueja a nuestra sanidad, con diversidad presupuestaria y humana, dependiendo del servicio regional de salud. Hacia el otro extremo, la equidad no podría significar igualdad absoluta, ni mucho menos uniformidad. En realidad, estamos más cerca de un sistema fragmentado, en el que es preciso que los instrumentos de coordinación previstos en la ley, que existen, funcionen de verdad.

En el medio, como de costumbre, los pacientes, que oyen hablar de equidad y no encuentran más que desigualdad. Por ejemplo, en la introducción de la innovación, como certeramente apuntó Alejandro Toledo, de la Alianza General de Pacientes. Para ilustrar de dónde venimos en este asunto, narró lo que ocurría en la década de los setenta, con aquellos comités que determinaban qué enfermos recibían diálisis y cuáles no, sin que el argumento para la decisión fuera su punto fuerte: de tan arbitrarios que parecían, fueron conocidos como los comités de la muerte. Superada afortunadamente esta aberración, no es posible decir que la introducción de la innovación en la sanidad española vaya acompañada en todo momento de la equidad.

El investigador Íñigo de Miguel alzó un poco la vista y, desde un plano filosófico, apuntó que la equidad debe ser ya concebida como un término supranacional, aunque la tendencia de trazar fronteras, incluso en salud pública, sea algo consustancial a no solamente España sino también al resto de la UE. Por lo tanto, una equidad europea no sería por tanto un propósito moral sino más bien una cuestión de pragmatismo e inteligencia por parte de nuestras administraciones sanitarias, que deberían convencerse de una vez de llevar los beneficios de la cobertura sanitaria al mayor número posible de personas. En la base de este razonamiento se encuentra el pensamiento, irrefutable solo para “los ultraliberales que aquí en España cabrían en un taxi”, de que la salud no es un asunto individual sino público.

Aunque parezca sugerir lo contrario de su significado, De Miguel introdujo otro interesante debate sobre cómo modular las decisiones de equidad según los comportamientos de los pacientes. Vienen a la mente de inmediato los ejemplos de los fumadores, que o bien deberían tener mayor aportación económica debido al gasto que causa la atención sanitaria que a la larga provocará su pernicioso hábito o bien entender que su aportación ya es suficiente, entendiendo como tal la que realizan vía impuestos al adquirir las cajetillas de cigarrillos. O la de aquellos enfermos que, sistemáticamente y sin ningún sentimiento de culpa, desatienden uno tras otro los consejos e indicaciones de su médico. Desde luego, tratar por igual a uno de estos desobedientes que a cualquier otro paciente que siga al pie de la letra las indicaciones no parece que tenga mucho que ver con la equidad.