Tres pacientes mejoran de una insuficiencia cardiaca hasta hoy irreversible

En un caso sin precedentes descrito por un equipo de la University College London (UCL) y el Royal Free Hospital, en Reino Unido, tres hombres que padecían insuficiencia cardiaca causada por la acumulación de proteínas pegajosas y tóxicas ya no presentan síntomas después de que su afección revirtiera espontáneamente.

La enfermedad, una forma de amiloidosis que afecta al corazón, es progresiva y hasta ahora se consideraba irreversible, ya que la mitad de los pacientes morían a los cuatro años del diagnóstico.

El nuevo estudio sobre la amiloidosis cardíaca, publicado en forma de carta en 'The New England Journal of Medicine', describe el caso de tres hombres de 68, 76 y 82 años a los que se diagnosticó esta enfermedad por transtiretina, pero que se recuperaron posteriormente.

Sus propios informes sobre la mejoría de los síntomas se vieron confirmados por evaluaciones objetivas, como resonancias magnéticas cardiovasculares (RMC) que mostraban que la acumulación de proteínas amiloides en el corazón había desaparecido.

La autora principal, la profesora Marianna Fontana, de la División de Medicina de la UCL), destaca que han podido visto por primera vez "que el corazón puede mejorar con esta enfermedad. Esto no se sabía hasta ahora y eleva el listón de las posibilidades de los nuevos tratamientos" contra la amiloidosis.

Los investigadores también hallaron indicios de una respuesta inmunitaria dirigida específicamente contra el amiloide en los tres hombres. Los anticuerpos contra el amiloide no se detectaron en otros pacientes cuya enfermedad evolucionó con normalidad.

Uso terapéutico de anticuerpos recreados en laboratorio

"No se ha demostrado de forma concluyente si estos anticuerpos fueron la causa de la recuperación de los pacientes -resalta el autor principal del estudio, el profesor Julian Gillmore, de la División de Medicina de la UCL y director del Centro de Amiloidosis de la UCL, con sede en el Royal Free Hospital-. Sin embargo, nuestros datos indican que es muy probable y que existe la posibilidad de recrear estos anticuerpos en un laboratorio y utilizarlos como terapia. Actualmente estamos investigando más a fondo, aunque esta investigación sigue en fase preliminar", advierte.

La amiloidosis por transtiretina (ATTR) está causada por depósitos amiloides compuestos por una proteína sanguínea llamada transtiretina (TTR). Puede ser hereditaria o no hereditaria ("de tipo salvaje"). La acumulación de estos depósitos de proteínas en el corazón se denomina miocardiopatía amiloide ATTR (ATTR-CM).

Los tratamientos actuales en el SNS tienen como objetivo aliviar los síntomas de la insuficiencia cardiaca (que pueden incluir fatiga, hinchazón en las piernas o el abdomen y dificultad para respirar con la actividad), pero no abordan el amiloide (aunque actualmente se están probando varias terapias de "silenciamiento génico" que reducen la concentración de proteína TTR en la sangre y, por tanto, ralentizan la formación de amiloide en curso).

Los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen -algunas de las cuales se desarrollaron en el Centro de Amiloidosis del UCL- han permitido diagnosticar la enfermedad a un número de personas mucho mayor que hace 20 años. Antes, el diagnóstico requería una biopsia (de tejido extraído del corazón).

Las técnicas de imagen también permiten controlar con mayor precisión la carga de amiloide en el corazón y, por consiguiente, la progresión de la enfermedad, lo que facilita la detección de casos en los que la afección ha remitido, en lugar de permanecer estable.

El último estudio, financiado por la Royal Free Charity, se inició cuando un hombre de 68 años notificó una mejoría de sus síntomas. Esto llevó al equipo de investigación a revisar los historiales de 1.663 pacientes diagnosticados de ATTR-CM. De estos pacientes, se identificaron dos casos más.

Recuperación de los tres pacientes

La recuperación de los tres hombres se confirmó mediante análisis de sangre, varias técnicas de imagen como ecocardiografía (un tipo de ecografía), RMC y gammagrafía (una gammagrafía ósea de medicina nuclear) y, en el caso de un paciente, una evaluación de su capacidad de ejercicio. La RMC mostró que la estructura y la función del corazón habían vuelto a un estado casi normal y que el amiloide había desaparecido casi por completo.

Un examen en profundidad de los registros y evaluaciones del resto de la cohorte de 1.663 pacientes indicó que estos tres pacientes eran los únicos cuyo estado había revertido.

Uno de los tres hombres se sometió a una biopsia del músculo cardiaco que reveló una respuesta inflamatoria atípica alrededor de los depósitos de amiloide (incluidos unos glóbulos blancos conocidos como macrófagos), lo que sugiere una reacción inmunitaria. No se detectó tal respuesta inflamatoria en 286 biopsias de pacientes cuya enfermedad había seguido una progresión normal.

En un análisis más detallado, los investigadores hallaron anticuerpos en los tres pacientes que se unían específicamente a los depósitos de amiloide ATTR en tejido humano y de ratón, así como a amiloide ATTR sintético. Estos anticuerpos no estaban presentes en otros 350 pacientes de la cohorte con una evolución clínica típica.

Si se pudieran aprovechar estos anticuerpos, podrían combinarse con las nuevas terapias que se están probando y que suprimen la producción de la proteína TTR, lo que permitiría a los médicos eliminar el amiloide y evitar que se siga depositando.

Una de estas prometedoras terapias es una única infusión intravenosa de NTLA-2001, una novedosa terapia de edición genética basada en CRISPR/Cas9. Los primeros resultados del ensayo, dirigido por el profesor Gillmore, indican que puede detener la progresión de la enfermedad.

Este es el primer ensayo en humanos en el que CRISPR/Cas9, una tecnología ganadora del Premio Nobel que corta el ADN de las células e inserta un nuevo código genético, se ha infundido por vía intravenosa como medicamento para inactivar un gen diana en un órgano específico, en este caso, el hígado, donde se produce la proteína TTR.

Jon Spiers, director ejecutivo de la Royal Free Charity, destaca que "este trabajo no sólo representa un gran avance en nuestra comprensión de la amiloidosis cardiaca, sino que abre nuevas posibilidades de tratamientos más eficaces. Es un avance enormemente significativo que acogemos con satisfacción en nombre de todos los pacientes del Centro Nacional de Amiloidosis y sus familias, muchas de las cuales han contribuido a la financiación de nuestra investigación con sus propios esfuerzos de recaudación de fondos".