Retrasos o subjetividad, 'sombras' de la guía de riesgo cardiovascular

La Guías Europea de Prevención Cardiovascular son una herramienta clave para profesionales de la salud, especialmente para médicos de Familia, ya que atienden a un importante número de pacientes con alto riesgo vascular. Con el objetivo de ayudar a los facultativos a evaluar el riesgo de enfermedad vascular arterioscerótica (EVA), profesionales médicos de toda Europa han analizado “las luces y la sombras” de la guía publicada en el año 2021.

Las Guías de Práctica Clínica resumen y evalúan la evidencia disponible con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a elegir la mejor opción disponible entre las estrategias de manejo diagnóstico y terapéutico para un paciente con una condición determinada. Esto facilita la toma de decisiones, disminuye la variabilidad profesional y mejora la calidad asistencial.

En la valoración del riesgo de sufrir un episodio de enfermedad vascular arteriosclerótica (EVA), existen numerosas guías disponibles que, en ocasiones, son demasiado extensas o complejas y que no siempre coinciden en sus recomendaciones. Uno de los principales objetivos de la Guía Europea ESC 2021 de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica es estimar el riesgo de esta patología. Para ello, sus recomendaciones se centran en una nueva clasificación del riesgo vascular (RV) y en la intervención sobre los factores de riesgo vascular (FRV) para prevenir la EVA.

Las ‘luces’ que destacan los profesionales

Uno de los aspectos que destaca positivamente en esta guía es que permite el cálculo del riesgo de morbimortalidad por EVA y no únicamente por mortalidad. Además, las cohortes utilizadas para el desarrollo de los modelos Score2 y Score2-OP, son más actuales y con mejor discriminación del riesgo vascular.

Por su parte, los modelos Score2 y Score2-OP muestran una mejor calibración que los modelos anteriores al utilizar las tasas estandarizadas por edad y sexo de mortalidad cardiovascular establecidas por la Organización Mundial de la Salud. Esto ha permitido establecer cuatro regiones de riesgo (bajo, moderado, alto y muy alto) en vez de las dos regiones de riesgo (bajo y alto) que se establecían en las ediciones anteriores.

Además, la guía ha introducido cambios en los umbrales de riesgo diferenciados por grupos de edad. Amplía los rangos de 40 a 69 años en Score2 y de 70 a 89 años en Score2-OP. Esto permite abordar la infraestimación del riesgo en personas jóvenes y la sobreestimación en adultos mayores.

Entre sus luces, también recoge un cambio de la utilización del colesterol total por el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad para calcular el riesgo vascular e introduce la posibilidad de valorar el efecto del control de FRV en años de vida ganados, así como calcular aproximadamente el riesgo vascular a lo largo de la vida.

La toma de decisiones compartidas con el paciente también favorece la adherencia terapéutica, aunque esto pueda plantear alguna dificultad cuando la evidencia sea controvertida. Por último, otro de los aspectos a destacar se centra en los nuevos modelos informáticos para el cálculo del riesgo vascular.

Algunos aspectos a considerar entre sus ‘sombras’

Según los expertos, uno de los puntos negativos de esta guía viene de la mano de la unificación de las categorías de riesgo vascular. En concreto, señalan que categorizar como riesgo bajo o moderado dificulta la compresión de los objetivos para cada categoría.

Otro punto crítico es la presencia de cierta subjetividad en la cuantificación real del riesgo vascular adicional después de evaluar los factores modificadores de riesgo, así como la incertidumbre en la decisión de cuándo es apropiado iniciar el tratamiento en pacientes con un riesgo vascular alto.

Esta guía también plantea desafíos significativos en su aplicación práctica en el ámbito clínico. Esto se debe a la existencia de nueve subgrupos de pacientes definidos por su edad y categoría de riesgo vascular, lo cual complica su implementación. Además, los expertos señalan que las herramientas de cálculo del riesgo vascular están insuficientemente desarrolladas para pacientes con diabetes mellitus.

Por otro lado, se resalta la omisión de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en las categorías de riesgo vascular y la falta de consideración de parámetros como la función renal, la obesidad abdominal y la dislipidemia aterogénica en la evaluación del riesgo residual.

También se hace hincapié en la posibilidad de un exceso de tratamiento en personas jóvenes con un alto riesgo vascular y, por último, se advierte que las intervenciones en dos etapas para abordar los factores de riesgo vascular podrían retrasar el logro de los objetivos terapéuticos en pacientes con un riesgo vascular alto o muy alto, diabetes mellitus o enfermedad vascular ateroesclerótica.