Medicina Personalizada de Precisión en el abordaje de pacientes cardíacos

La Medicina Personalizada de Precisión supone un cambio de paradigma en la forma de prestar la asistencia sanitaria y favorece intervenciones médicas predictivas, preventivas, diagnósticas y terapéuticas más eficaces y seguras, ya que posibilita la segmentación e identificación de pacientes y/o poblaciones  en base a sus características moleculares, y de este modo aplicar estrategias terapéuticas dirigidas, logrando una medicina más eficiente que contribuye a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

La incorporación de los avances en el conocimiento de la biología molecular y las nuevas tecnologías está suponiendo una revolución en diferentes áreas de la medicina y, en concreto, está cambiando la forma de entender, diagnosticar y tratar las enfermedades cardiovasculares. La integración de los datos genómicos y otras ciencias ómicas permite identificar no solo los riesgos cardiovasculares potenciales de un paciente, sino también las respuestas específicas a determinados tratamientos. Este enfoque permite una detección temprana de las enfermedades cardíacas, una intervención más precisa y, en última instancia, una mejora significativa en los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.


El doctor Pablo García-Pavía, jefe de Sección de Cardiopatías Familiares del Hospital Puerta de Hierro, investigador del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y jefe de grupo del CIBER de Enfermedades Cardiovasculares (CiberCV), ha sido el protagonista de la entrevista ‘Una mirada hacia el futuro en Cardiología’, iniciativa impulsada por la Fundación Instituto Roche, y primera de una serie de entrevistas en diferentes áreas en las que la Medicina Personalizada de Precisión tiene y, sobre todo, tendrá un importante papel.  

El doctor Pablo García-Pavía describiendo durante la entrevista el potencial de la Medicina Personalizada de Precisión en Cardiología.

¿Qué se entiende por Medicina Personalizada de Precisión?

Es un abordaje que en los últimos años se está imponiendo dentro del campo de la medicina y busca establecer el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes basado en sus características individuales. Ese paciente puede tener unas particularidades genéticas, unos condicionantes ambientales específicos o incluso unas características personales que le hacen único. Eso es la Medicina Personalizada de Precisión: buscar esas características para lograr el mejor diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes. Hay que decir que este abordaje ha generado una auténtica revolución dentro de especialidades médicas como la Oncología, la Hematología, la Neurología y la Alergología, entre otras.

¿Qué papel, aplicaciones y también beneficios ha generado esta nueva manera de hacer medicina dentro de la especialidad de Cardiología?

La Oncología y la Hematología son especialidades pioneras en aplicar la Medicina Personalizada de Precisión y es ahora cuando otras especialidades como la Cardiología están subiéndose a esta nueva manera de hacer medicina. Los avances genéticos que han ocurrido en los últimos 20-30 años y el mejor conocimiento de las vías fisiopatológicas de la enfermedad nos está llevando a esta revolución, que implica individualizar diferentes tipos de pacientes que responden mejor a unas terapias u otras.

---

"Los avances genéticos y el mejor conocimiento de las vías fisiopatológicas de la enfermedad nos están llevando a una revolución en Cardiología"

---

¿Cuáles diría que son las puntas de lanza que la especialidad está investigando en estos momentos?

Ahora mismo probablemente el área de la insuficiencia cardíaca y las miocardiopatías. En esas áreas ahora coincidimos que hemos estado aplicando exactamente el mismo tratamiento a todos los pacientes. Este escenario no tiene sentido porque los pacientes son muy diferentes en función de si la enfermedad está causada por una alteración genética o por otra causa distinta. Incluso dentro de las propias alteraciones genéticas en función de cuál es la alteración genética subyacente, el pronóstico de la enfermedad y el abordaje debe ser distinto.

Por tanto, el papel que tiene la genética en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares es muy amplio…

Totalmente. Hoy en día sabemos que una misma enfermedad cardiovascular puede estar causada por múltiples alteraciones genéticas distintas. Pero lo que es más importante es que el pronóstico de ese paciente, la respuesta a tratamientos e incluso la posibilidad del seguimiento es completamente distinta si se trata de una alteración genética u otra.

El doctor Pablo García-Pavía, jefe de Sección de Cardiopatías Familiares del Hospital Puerta de Hierro, investigador del CNIC y jefe de grupo del CiberCV.

Si a eso le sumamos el uso de la tecnología de vanguardia, ¿qué papel diría que ha tenido este binomio entre los avances realizados en el campo de la genética y la tecnología en el desarrollo de la Medicina Personalizada de Precisión en Cardiología?

Es un buen matrimonio. El avance en la genética junto con, por ejemplo, los avances en técnicas de imagen, están siendo transformadores para varias áreas de la Cardiología. Por ejemplo, se refleja en la caracterización del riesgo que tiene un paciente para tener una muerte súbita. Hoy en día, cuando podemos evaluar con mayor precisión cuáles son las características del tejido cardíaco y ver si hay cicatrices, si hay zonas de fibrosis... unido a los condicionantes genéticos que ahora conocemos mucho mejor, nos permite predecir qué paciente tiene más riesgo de desarrollar una muerte súbita y qué paciente, en cambio, tiene poco riesgo. Eso es muy importante para los cardiólogos porque nos llevará a tomar unas medidas u otras.

Todos aquellos pacientes que sabemos que tienen un riesgo elevado les recomendaremos implantar un desfibrilador, mientras que un paciente que consideramos que su riesgo no es tan alto, lo seguiremos de otra manera y no será necesario implantar ese tipo de dispositivo.

¿Estamos hablando de un salto cualitativo en lo que se refiere a prevención?

Completamente. Esta individualización nos permite focalizar recursos e intervenciones a aquellos pacientes que más se van a beneficiar. Esto parecía ciencia ficción hace unos años. Estábamos con un tratamiento que era uniforme para todos los pacientes y ahora ese tratamiento lo iremos ajustando en base a las características de los pacientes, que hoy en día son unas que conocemos, pero en los próximos años cuando tengamos más información y más conocimiento, podremos todavía ajustar más estas características.

El cardiólogo defiende que "los factores ambientales, el estilo de vida y los factores de riesgo cardiovascular son fundamentales para abordar mejor algunas enfermedades cardiovasculares".

¿Qué otros factores influyen en el desarrollo de una enfermedad cardiovascular?

Los factores ambientales, el estilo de vida y los factores de riesgo cardiovascular son fundamentales para el abodaje de algunas de las enfermedades cardiovasculares que conocemos como pueden ser la cardiopatía isquémica y los infartos. Existen otras enfermedades que cada día sabemos más que dependen del ambiente, de tóxicos, el alcohol y los quimioterápicos. Mucha gente recibe fármacos para el cáncer, pero no todos los pacientes desarrollan enfermedades cardiacas. Esa predisposición individual muchas veces está basada en factores genéticos y está siendo clave para poder seguir mejor a los pacientes.
 
¿Cómo aborda la Medicina Personalizada de Precisión las enfermedades cardiovasculares que aparecen por la modificación de un solo gen?

Desde varios ángulos. Por un lado, está el aspecto familiar. Cuando sabemos exactamente cuál es la alteración genética responsable de una enfermedad, podemos acercarnos a los familiares de esa persona y ver quién ha heredado la alteración genética y quién no. Quien no la haya heredado, no será necesario que tenga revisiones periódicas. Por contra, quien la haya heredado, tendrá que ser revisado periódicamente para ver si desarrolla la enfermedad. Ya estamos haciendo ensayos clínicos para ver si somos capaces de prevenir el desarrollo de la enfermedad en esos portadores genéticos.

Otro aspecto es el tratamiento individualizado. Hoy en día se están desarrollando avances específicos para defectos genéticos concretos. Por poner un ejemplo, en la amiloidosis cardíaca ya tenemos tratamientos que van hacia un subtipo de esta enfermedad. Además, se tienen tratamientos tan revolucionarios como la edición génica que consiste en corregir o alterar el ADN de ese paciente con una alteración genética para evitar que desarrolle la enfermedad o que progrese la enfermedad que ya ha desarrollado.

En el futuro esto será todavía más revolucionario porque tendremos varios subtipos genéticos de la misma enfermedad que tendrán tratamientos específicos concretos. Esto, la terapia génica y la edición génica van a jugar un papel transformador en los próximos 5 o 10 años.

El experto sentencia que todavía no se han podido establecer "terapias específicas según los marcadores de riesgo".

Hay otras enfermedades que aparecen por la modificación de varios genes. ¿Cómo se aplica la Medicina Personalizada de Precisión a este grupo de patologías?

En este otro grupo de patologías es más difícil porque es la combinación de varios factores genéticos los que dan lugar a la enfermedad. Todavía no estamos ahí para poder establecer terapias específicas según los marcadores de riesgo o la combinación de estos factores, pero se está avanzando mucho. Se ha conseguido ya que el tipo de scores poligénicos cada vez se emplee más para predecir el riesgo de las personas. Quizás a nivel terapéutico todavía no sabemos cómo interferir en ese riesgo, pero sí nos ayuda identificar a estos pacientes para poder saber quién está con mayor riesgo y, por tanto, necesita seguimientos más intensivos.

Destacaba la importancia que tiene el asesoramiento genético en el abordaje de las enfermedades cardiovasculares. ¿Qué implicaciones éticas puede tener?

A largo plazo, se abre un debate y algo que la sociedad tendrá que regular. En Estados Unidos, por ejemplo, el que un paciente sea portador de una alteración genética no está protegido de cara a si se quiere realizar un seguro de vida; es una información que tiene que comunicar a su aseguradora. Eso en España no es así. Se abre la puerta a este tipo de aspectos que tienen que ser regulados.

---

"Algunos deportistas que han fallecido tenían una enfermedad cardiovascular de origen genético"

---

¿Está relacionada la genética con la muerte súbita de algunos deportistas?

Completamente. Algunos de los deportistas más famosos que han fallecido en los últimos años en España y en Europa tenían una enfermedad cardiovascular de origen genético. Es muy importante en ese sentido poder tener el seguimiento y el conocimiento adecuado en torno a estas patologías para poder abordarlas de forma adecuada y evitar que ocurran estos acontecimientos desgraciados que, con un asesoramiento y un seguimiento correcto, podrían en muchos casos ser evitados. Esto se puede conseguir con el conocimiento de los últimos años y la ventaja que nos da todo este abordaje personalizado. Muchos de los factores que provocan esta muerte súbita aún no se conocen. Evidentemente hay una predisposición genética individual, pero todavía estamos lejos de poder conocer absolutamente todas las causas que llevan al fallecimiento de una persona.
 
¿En qué otras patologías cardíacas es ya una realidad este abordaje personalizado?

Un ejemplo son las patologías genéticas de la aorta. Hoy en día conocemos que hay algunos grupos de enfermedades hereditarias a nivel de la aorta que requieren una intervención quirúrgica para evitar una ruptura de la aorta o un aneurisma que desgraciadamente lleva al fallecimiento del paciente. Eso es una parte de la Medicina Personalizada de Precisión que también ha permitido saber cómo va a ser la respuesta a algunos fármacos antiarrítmicos en determinadas arritmias cardíacas. 

El doctor García-Pavía está convencido de que la Medicina Personalizada de Precisión "ya es una realidad en el día a día de la Cardiología".

¿Qué pasos se han dado o se están dando en Cardiología para avanzar precisamente hacia ese abordaje individual del paciente alejándose de llevar a cabo un tratamiento igual para todos los pacientes?

En Cardiología la creación de unidades de cardiopatías familiares ha sido clave en este abordaje. El reconocimiento de una subespecialidad dentro de la Cardiología que se dedica al seguimiento de las familias y a tener en cuenta los factores genéticos está siendo primordial en esa individualización de los pacientes.

También los grandes avances que han ocurrido en los últimos años en algunas enfermedades concretas dentro del mundo de la Cardiología, como pueden ser las arritmias o por ejemplo la amiloidosis, está llevando a que haya fármacos específicos diseñados para tratar este tipo de patologías. Dentro de la Cardiología se están dando los pasos necesarios para que haya especialistas que se dediquen a estas enfermedades, lo que está provocando que la Medicina Personalizada de Precisión sea una realidad en el día a día.

¿Está siendo complicado el proceso de ese avance hacia un enfoque cada vez más individualizado?

No es fácil. Esto requiere el trabajo coordinado de muchos profesionales y, sobre todo, el trabajo en equipo de médicos, enfermeros, cirujanos... todo un grupo de profesionales que busca curar y lo mejor para los pacientes. Esto, poco a poco, se está consiguiendo: una nueva manera de hacer medicina. 

Aunque quede camino por recorrer, la Cardiología española probablemente juega un papel de vanguardia a nivel mundial en esta área. Los trabajos realizados por los grupos españoles en todas estas patologías a lo largo de los últimos años han cambiado radicalmente el abordaje de muchas de estas enfermedades y, en ese sentido, es para estar orgulloso del trabajo en equipo que se ha hecho desde muchas de las unidades de cardiopatías familiares de España y en muchos hospitales españoles. En España ha nacido el germen de muchos de los estudios que ahora se están haciendo a nivel mundial. Deberíamos estar orgullosos del trabajo de los investigadores y los médicos españoles.

La periodista Elena González moderando la entrevista junto con el doctor Pablo García-Pavía.