Úlceras por presión

Los pacientes que requieren un encamamiento prolongado o una inmovilización en silla de ruedas pueden desarrollar úlceras por presión (también llamadas úlceras de decúbito) si no se realizan las oportunas medidas de prevención, encaminadas a evitar una presión continua y mantenida en el tiempo sobre determinadas zonas del cuerpo.

¿Por qué se producen las úlceras por presión?

Influye de manera determinante la presión mantenida sobre una determinada zona de la piel que se halle sobre una superficie dura, lo que causa problemas de riesgo a ese nivel. La sangre queda retenida y se estanca, desvitalizando la zona desde dentro hacia fuera, y produciendo la temida úlcera, herida crónica o, de forma más conocida, llaga o escara. Además de la presión, existen otros factores que favorecen el desarrollo de este tipo de úlceras y su progresión a estadios más graves y complicados, como por ejemplo:

• Causas vasculares. La presencia de shock, la ausencia de reflejos vasomotores en pacientes con lesiones en médula espinal y las alteraciones de la circulación, como ocurre en la diabetes, favorecen también su aparición.
• Causas nerviosas. Las parálisis, la espasticidad (articulaciones deformadas) y la pérdida de sensibilidad, alteraciones que se pueden ver en pacientes con demencias, ictus, Parkinson y otras enfermedades neurológicas, contribuyen también a su aparición.
• Causas endocrino-metabólicas como el adelgazamiento, donde existe una reducción del tejido adiposo subcutáneo y una mayor proximidad de los huesos a la piel. En la obesidad hay zonas de la piel poco vascularizadas (les falta riego), lo que unido al exceso de presión por el peso facilita la aparición de úlceras por presión. La diabetes acelera el proceso de muerte de los tejidos por la microangiopatía diabética (el daño de las pequeñas venitas).
• Otras causas. La fiebre, la anemia, la edad avanzada, el daño de la piel por la orina o heces en pacientes con incontinencia urinaria o fecal.
• La toma de algunos medicamentos, como los corticoides.
• Las alteraciones de la piel.

¿Dónde es más frecuente que aparezcan este tipo de úlceras?

Las zonas de mayor riesgo de aparición varían según la posición que adopte el paciente, pero entre las más comunes se encuentran:

• Zona sacrococcigea (la rabadilla).
• Cadera y trocánter mayor.
• Codo.
• Talón.
• Omóplato.
• Rótula (Rodilla).
• Maléolo (Prominencia del tobillo).
• Región Occipital (Detrás de la cabeza).
• Oreja.

También se pueden presentar entre los pliegues de la piel en las personas obesas, apareciendo entonces debajo de las mamas y/o debajo de las nalgas, entre otros lugares.

Las 4 categorías de úlceras por presión son:

• Categoría 1. Eritema cutáneo (zona enrojecida) en piel intacta que no palidece. En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. Puede incluir cambios de temperatura de la piel (caliente o fría), cambios en su consistencia (edema, induración) y sensaciones como dolor o escozor.
• Categoría 2. Existe pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis y/o dermis. Existe una úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
• Categoría 3. Existe pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis (muerte) del tejido subcutáneo. Pueden aparecer cavernas o tunelizaciones y extenderse hacia abajo.
• Categoría 4. Lesión con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructura de sostén (tendón, etc.). Pueden aparecer cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Puede aparecer fuerte olor. Es importante retirar el tejido muerto para identificar el grado de la úlcera.

Es importante también interpretar el tipo de exudado de la ulcera para adecuar la cura:

• Seroso: es el primer exudado que se puede encontrar. Su aspecto es transparente, con una tonalidad amarillenta.
• Hemorrágico: su color es rojo.
• Purulento: es el exudado que se encuentra en lesiones con signos de infección. Su aspecto, color y olor dependerán del agente causante por sus toxinas, comprometiendo la regeneración celular.
• Seropurulento: es una combinación de exudado seroso y purulento.
• Hemopurulento: es una combinación de exudado hemorrágico y purulento.

De acuerdo al grado de la úlcera se puede determinar la gravedad y su posible tratamiento, pudiendo éste ser realizado por sus cuidadores en el domicilio teniendo siempre presente el estado general del paciente. Es la enfermera, la profesional que valorará e indicará la actuación tanto preventiva como curativa ante cada situación.

¿Cómo se tratan las úlceras por presión?

Como norma general siempre que se realice una cura será necesario el lavado de manos higiénico (agua y jabón) y el uso adecuado de guantes por parte de la persona que va a realizar la cura.

• Para las curas de las úlceras categoría 1, se aplican los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) cada 8-12 horas como medida preventiva. Será necesario estimular la circulación sanguínea de la zona con masajes y evitar la presión mantenida sobre esa zona.
• Para el resto de las categorías de úlceras se utilizarán técnicas de cura húmeda, ya que mantienen el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con la misma, manteniendo de esta manera la herida en un ambiente húmedo. Entre los apósitos que favorecen esta cura húmeda están los hidrocoloides, espumas, alginatos e hidrogeles. Los apósitos de silicona protegen, los apósitos de plata se utilizan como antibacterianos, los apósitos de carbón cuándo la úlcera tiene olor y los apósitos de colágeno como cicatrizantes.
• Cuándo la herida no avanza en su cicatrización, existe la técnica de presión negativa, un aparato en forma de ventosa que ayuda a retirar el líquido y el exudado, reduciendo el hinchazón y mejorando el flujo sanguíneo. Es la enfermera quién suele prescribirlo administrándolo tanto en el domicilio como en el hospital.

La infección es la complicación más frecuente de las heridas crónicas y, por tanto, de las ulceras por presión, ya que cuando hay rotura de la piel se produce la proliferación de microorganismos, procedentes del ambiente en el interior de la herida, de la piel del paciente y/o de otros lugares, como la mucosa gastrointestinal, respiratoria y genitourinaria. Cuándo la úlcera presenta color rojizo, dolor, edema y calor (signos clínicos de infección) se debe realizar una toma de cultivo y la consiguiente prescripción médica de antibióticos.

¿Cómo podemos prevenir su aparición?

Las úlceras por presión pueden prevenirse de la siguiente manera:

• Examinando el estado de la piel del paciente al menos una vez al día, teniendo en cuenta especialmente las prominencias óseas anteriormente descritas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, etc.), las zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiración, estomas, secreciones), la presencia de sequedad, las excoriaciones, el eritema, la maceración, la fragilidad, la temperatura, la induración, etc.
• Manteniendo la piel del paciente en todo momento limpia y seca, utilizando jabones o sustancias limpiadoras que no irriten.
• Evitando la presencia en la cama de arrugas o de objetos o elementos (migas, restos) que pudieran favorecer la lesión en la piel.
• Lavando la piel con agua tibia, aclarando y realizando un secado meticuloso sin fricción. No se deben realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
• Evitando utilizar sobre la piel cualquier tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.).
• Aplicando cremas hidratantes procurando su completa absorción.
• Utilizando productos como ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas con piel intacta con riesgo de desarrollo de úlceras por presión.
• Intentando utilizar lencería de tejidos naturales y que la ropa de cama esté tratada con suavizantes.
• Se debe dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparición de nuevas lesiones (recurrencia).
• Vigilando el exceso de humedad. Escapes de orina o heces, zonas de sudoración, drenajes de heridas.
• Intentando reducir el efecto de la presión sobre una determinada zona, favoreciendo la movilización del paciente, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión (por ejemplo taloneras):

• Elaborando un plan de cuidados conjunto con la enfermera, que fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente.
• Realizando cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
• En periodos de sedestación (sentados) efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).
• En la realización de los cambios posturales tener presente los siguientes puntos:

  -Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
  
  -Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente, evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí (por ejemplo si tumba al paciente de lado colocar una almohada entre sus rodillas). Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo y no utilizar flotadores.
  
  -Los pacientes de riesgo alto deberán estar apoyados en superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas). Los pacientes de riesgo medio y alto deberán utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión mientras estén sentados.

Se debe tener siempre presente que en el 95% de los casos las úlceras de presión son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de las mismas es precisamente la prevención, evitar su desarrollo, mediante la valoración periódica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemático de la integridad cutánea, de toda su superficie corporal.