Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis descrita por Robert Koch en 1882. La localización más frecuente de la tuberculosis son los pulmones, pero puede afectar casi a cualquier órgano de nuestro cuerpo, siendo en estas ocasiones y si no se piensa en ella, más difícil de diagnosticar. Su frecuencia en los países desarrollados (entre los que se encuentra España) ha disminuido con respecto a épocas previas. Sin embargo en los últimos años y debido a su asociación con el virus del SIDA y la inmigración, se diagnostica con bastante frecuencia.

La tuberculosis es un problema importante de salud pública y es una enfermedad de declaración obligatoria.

¿Cómo se adquiere la tuberculosis?

La tuberculosis se adquiere por vía aérea, esto es, por convivir o estar en contacto con las secreciones respiratorias de una persona enferma. Aunque esto suceda no siempre se va a producir el contagio ya que su desarrollo dependerá de la cantidad de bacterias que pasen a los pulmones (que se inhalen) y del estado del sistema inmunitario (las defensas) que tenga la persona que inhala el M. tuberculosis.

En muchas ocasiones, el sistema defensivo elimina las bacterias del organismo y no se desarrolla la enfermedad. En otras, se produce una reacción del sistema inmune que controla las bacterias sin llegarlas a eliminarlas del todo, persistiendo dentro del organismo y quedando como “dormidas”, dando lugar a lo que se llama una infección latente.

Cuando la cantidad de bacterias que se adquiere es muy grande, se tiene un contacto muy repetido con la persona enferma (convivientes en la misma casa, parejas, compañeros de colegio, etc.) y/o el sistema inmunitario no es capaz de controlar la infección, se produce una tuberculosis activa.

La enfermedad, por tanto, se puede producir:

• Inmediatamente después de contagiarse. Generalmente localizada en el pulmón.
• Tras la reactivación de una infección latente o “dormida”. Esta es la causa más frecuente de tuberculosis en personas ancianas, donde la infección adquirida en la juventud se reactiva al bajar las defensas como consecuencia de la edad o de la aparición de diferentes enfermedades, como un cáncer, un SIDA, una enfermedad autoinmune, etc. La enfermedad también puede reactivarse cuando se reciben tratamientos que bajan las defensas, como los corticoides o, en muchas ocasiones, por motivos desconocidos. La reactivación puede producir tuberculosis en el pulmón o en otras localizaciones fuera del pulmón.

¿Qué síntomas produce la tuberculosis?

El principal lugar de afectación de la tuberculosis es el pulmón, pero pueden también afectarse muchos otros órganos, de forma aislada o de forma simultánea a la afectación del pulmón. En general, la mayoría de las tuberculosis, independientemente de donde se localicen, producen síntomas generales consistentes en fiebre, que puede ser alta o sólo de décimas, malestar general, pérdida de peso, pérdida de apetito, sudoración y debilidad. Estos síntomas pueden aparecer al mismo tiempo que los síntomas resultantes de la afectación de un órgano en concreto, o precederlos en varios días, semanas o incluso meses. Los síntomas más específicos de la afectación de un determinado órgano son:

• Tuberculosis pulmonar. Dado que la tuberculosis se adquiere por vía aérea, los principales síntomas que produce son a nivel del aparato respiratorio. La tuberculosis pulmonar suele manifestarse con tos, emisión de esputos de color oscuro o con sangre (hemoptisis), dolor en el pecho y sensación de falta de aire. Sería una especie de neumonía pero de evolución más lenta.
• Pleuritis tuberculosa. Se manifiesta como un derrame pleural asociado o no a la afectación del pulmón. Suele acompañarse de tos y dolor en un costado junto a los síntomas generales. Si el derrame es muy grande puede asociarse dificultad para respirar.
• Tuberculosis ganglionar. Se manifiesta como un aumento del tamaño de los ganglios de una zona localizada del cuerpo, en general de los ganglios del cuello, pero también de los de la axila o los de la ingle, junto a fiebre, malestar general y otros síntomas inespecíficos de afectación del estado general. Los ganglios pueden abrirse y supurar un líquido.
• Meningitis tuberculosa. La meningitis tuberculosa evoluciona durante días y se caracteriza por los síntomas generales junto a dolor de cabeza y alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la somnolencia.
• Espondilodiscitis tuberculosa. Se trata de la afectación de la columna vertebral. Suele producir dolor intenso localizado en una zona de la columna vertebral que puede extenderse hacia el pecho, el abdomen o hacia una extremidad, como consecuencia de la afectación de la raíz nerviosa.
• La tuberculosis también puede afectar al riñón (tuberculosis renal), al aparato genital (tuberculosis genital), al hígado (hepatitis tuberculosa) y a otras zonas del cuerpo, siendo el diagnóstico difícil si no hay a la vez afectación del pulmón.
• Tuberculosis miliar. Consiste en la extensión de la tuberculosis por la sangre con afectación de muchos órganos a la vez. Es más típica de personas con defensas muy bajas.

Las formas diseminadas y graves son más frecuentes en personas con alteraciones de su sistema inmune (ancianos, pacientes trasplantados o con SIDA, enfermos que reciben quimioterapia o tratamiento crónico con corticoides).

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

Cuando se sospecha una tuberculosis de localización pulmonar se suele realizar una radiografía de tórax en la que el médico puede observar imágenes sospechosas de tuberculosis que a veces son indistinguibles de otro tipo de neumonías. Se recogen entonces esputos (generalmente 3 para aumentar la rentabilidad diagnóstica) y se hace una visión directa del esputo tras teñirlo, lo que se denomina baciloscopia o BK, que nos puede confirmar en pocas horas si existe o no tuberculosis. Aunque la baciloscopia sea negativa y por supuesto si es positiva, se pone el material a cultivar en un medio especial (medio de Lowenstein) para ver si crece la bacteria y poder analizar luego su sensibilidad a los tratamientos disponibles. Puede ocurrir que en la visión del esputo por baciloscopia no se vea nada pero que posteriormente la micobacteria crezca  en el cultivo.

En ocasiones, si no se puede obtener esputo y hay afectación del pulmón, se debe realizar una fibrobroncoscopia para obtener secreciones respiratorias o, sobre todo en niños, se puede recoger el jugo gástrico con una sonda nasogástrica si la persona enferma no es capaz de arrancar un buen esputo con la tos.

El diagnóstico de la tuberculosis sin afectación pulmonar es habitualmente más complicado. El bacilo se puede cultivar en la orina (en la tuberculosis renal o en la tuberculosis miliar), en el líquido cefalorraquídeo obtenido mediante una punción lumbar (cuando existe una meningitis tuberculosa), en las biopsias obtenidas desde una ganglio, o en cualquier otra muestra que se haya obtenido por sospecha de tuberculosis en cualquier localización. A veces es necesario realizar una biopsia para llegar al diagnóstico, ya sea del pulmón, del hígado, de un ganglio o de la médula ósea. En estas biopsias se puede identificar directamente a la bacteria o se pueden ver unas imágenes características (granulomas caseificantes) que sugieren infección tuberculosa.

El Mantoux (intradermorreacción de Mantoux o prueba de la tuberculina), consiste en inyectar debajo de la piel del brazo, una pequeña cantidad de bacilos tuberculosos muertos y ver si se produce alguna respuesta inflamatoria en las siguientes 48 o 72 horas. El resultado puede ser:

• Negativo. Es decir, el área de la mancha que aparece en el brazo es menor de 5 mm. No se mide la parte roja sino la parte indurada, es decir, inflamada y algo sobreelevada.
• Dudoso. La medida oscila entre 5 y 10 mm. A veces se repite pasado un tiempo para ver si sigue igual o se hace positivo.
• Positivo. Mayor de 10 mm. Un Mantoux positivo indica únicamente que se ha tenido contacto con el bacilo de la tuberculosis, pero no es diagnóstico de enfermedad activa. Puede ser positivo en:

• Personas vacunadas de tuberculosis.
• Personas que han tenido un contacto con el bacilo tuberculoso pero en los que la infección se encuentra latente (dormida).
• Personas con una infección tuberculosa activa.

Por tanto, la positividad del Mantoux no certifica que la enfermedad que se está estudiando se trate inequívocamente de una tuberculosis. Si sale negativo sí que hace improbable que pueda tratarse de una tuberculosis aunque algunas personas con defensas muy bajas pueden tener un Mantoux negativo a pesar de tener una tuberculosis activa.

¿Cómo se trata la tuberculosis?

Es muy importante tener en cuenta que la tuberculosis es una enfermedad que se puede curar. El tratamiento es largo (al menos 6 meses) y con varios medicamentos, pero si se realiza de forma correcta no plantea ningún problema. El ingreso hospitalario no es imprescindible y sólo se realiza en fases iniciales si el enfermo se encuentra muy mal o cuando se desea mantenerle aislado para evitar el contagio de otras personas.

Para el tratamiento hay disponibles varias medicinas, pero la base la constituyen 4, que son la isoniazida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol. Todas se administran conjuntamente a una dosis ajustada al peso del paciente. Existen preparados comerciales que asocian las 4 o los 3 primeras para facilitar el cumplimiento terapéutico. Tras los 2 primeros meses de tratamiento o cuando ya se ha conseguido que los cultivos de esputo sean negativos se continua con menos antibióticos hasta completar 6, 9 o, en casos excepcionales, 12 meses de tratamiento.

Hay veces en que por haber realizado el tratamiento de forma incorrecta la tuberculosis se puede hacer resistente a los fármacos habituales. En estos casos se deben utilizar los llamados tuberculostáticos de segunda línea que son más tóxicos, menos eficaces y que hacen que el tratamiento tenga una duración mayor. Aunque es más difícil, la tuberculosis resistente también se puede curar.

Otra forma de adquirir tuberculosis resistente es cuando una persona se contagia de otra que ya tiene una tuberculosis resistente. Este tipo de tuberculosis es más frecuente en países del Sudeste asiático y en Rusia, pero está extendida por todo el mundo. En España también existe, siendo más frecuente en la población con infección por VIH.

¿Existe vacuna para la tuberculosis?

Sí, existe una vacuna para la tuberculosis que se emplea en algunos países. Recibe el nombre de vacuna del Bacilo de Calmette y Guerin o BCG. En España, como norma general, su uso no está indicado porque proporciona muy poca protección.

¿Qué se debe hacer si se está o se ha estado en contacto con un enfermo?

Como ya hemos comentado al inicio, tras el contacto con una persona enferma no siempre se va a desarrollar tuberculosis. La actitud a tomar depende de si la persona que ha tenido el contacto se encuentra sin síntomas o si se encuentra con datos que sugieren que se ha podido contagiar:

• Si los contactos se encuentran asintomáticos se les debe hacer la prueba de la tuberculina (Mantoux). Si es positiva la persona es candidata a recibir un tratamiento preventivo. Si el Mantoux es negativo no se debe hacer nada, aunque puede ser necesario comprobar que sigue siendo negativo pasadas unas semanas.
• En el caso de que el contacto sí tenga una clínica sugestiva de tuberculosis activa, además del mantoux se deben hacer diversas pruebas para descartar que haya adquirido la enfermedad porque, en esas circunstancias, el tratamiento que se le debe dar no es preventivo sino el de la enfermedad.

¿Qué se debe hacer ante un Mantoux positivo?

Es muy importante tener en cuenta que un Mantoux positivo no implica que se tenga tuberculosis sino que en algún momento se ha estado en contacto con el bacilo responsable de la misma o que se ha vacunado contra la tuberculosis. En España, el Mantoux positivo es frecuente en personas mayores de 60 años porque estuvieron ya en contacto con la tuberculosis aunque no lo recuerden o porque fueron vacunados en la infancia. Si una persona tiene un Mantoux positivo y no ha sido vacunada, tiene indicación de recibir tratamiento preventivo en las siguientes circunstancias:

• Personas con un contacto reciente con una persona con tuberculosis activa.
• Personas con defensas bajas o en tratamiento con medicinas que bajan las defensas.
• Personas jóvenes (en general menores de 35 años).

Las personas con alteraciones de la inmunidad, como los pacientes con SIDA, tienen con mucha frecuencia el Mantoux negativo aunque hayan estado en contacto con la tuberculosis. En ellas, siempre que exista riesgo de desarrollar la infección, debe hacerse también el tratamiento preventivo.

El tratamiento preventivo se realiza durante 6 meses utilizando un único medicamento, la isoniazida.

¿Qué sucede si una persona con VIH desarrolla tuberculosis?

La tuberculosis es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se diagnostican en España en los pacientes con VIH. Puede presentarse en forma diseminada o como fiebre prolongada, pero desde que existen los tratamientos antirretrovirales, la tuberculosis se comporta en ellos como en el resto de la población. La respuesta al tratamiento es buena y los enfermos no tienen peor pronóstico. Sí es importante tener en cuenta que alguno de los tratamientos antirretrovirales no puede utilizarse de forma simultánea a los fármacos antituberculosos.

¿Cómo se puede evitar el contagio?

La mejora de las condiciones socio-sanitarias es uno de los puntos más importantes para evitar la tuberculosis. El aislamiento de los enfermos muy contagiosos en los primeros días de tratamiento y el estudio de las personas que han estado en contacto con ellos contribuye a disminuir la aparición de brotes localizados.

Si una persona ha estado en contacto cercano con alguien con tuberculosis debe acudir a su médico para que le realice una prueba de Mantoux, una radiografía de tórax y le recomiende isoniazida si lo considera oportuno.