Trombosis venosa profunda

¿Qué es una Trombosis venosa profunda?

Una trombosis venosa profunda es el desarrollo de un trombo (coágulo) en el interior de una vena, generalmente una vena de las piernas, lo cual impide el regreso normal de la sangre hacia el corazón. El trombo puede desprenderse y dirigirse hacia los pulmones produciendo una complicación grave, potencialmente mortal, denominada tromboembolismo pulmonar.

¿Cuáles son las causas de una trombosis venosa profunda?

Las causas que pueden facilitar el desarrollo de una trombosis venosa profunda son:

• El enlentecimiento del paso de la sangre a través de las venas. En general este enlentecimiento se debe a la inmovilidad. Por ello, las trombosis venosas profundas son muy frecuentes en personas que tienen la pierna inmovilizada como consecuencia de una fractura o de una intervención quirúrgica, o como consecuencia de un reposo prolongado por enfermedades, hospitalizaciones, viajes largos, etc. A veces el enlentecimiento de la circulación de la sangre es debido a un daño previo de las venas como consecuencia de una trombosis venosa anterior, una insuficiencia venosa crónica o una intervención quirúrgica anterior en las venas.
• La tendencia a que la sangre se coagule fácilmente. Esto se observa en diversas enfermedades hereditarias (de nacimiento) o adquiridas que se denominan trombofilias. La presencia de una trombofilia o síndrome de hipercoagulabilidad se debe sospechar en personas que padecen una trombosis venosa y son menores de 50 años o en los casos de trombosis venosas recurrentes (de repetición). Mas de la mitad de los casos de trombofilia se deben a la mutación del factor V Leiden y a la mutación en el gen de la protrombina, debiéndose el resto fundamentalmente a defectos en la proteína C, en la proteína S y en la antitrombina. Otros defectos genéticos son más raros. Los defectos adquiridos que se acompañan de hipercoagulabilidad aparecen como consecuencia de un cáncer, de un síndrome mieloproliferativo, de un síndrome antifosfolípido, de un embarazo o por la toma de anticonceptivos orales. Se estima que aproximadamente entre el 25% y el 35% de las trombosis venosas profundas se asocian a un síndrome de hipercoagulabilidad.
• Daño agudo de las venas por cirugías, colocación de vías centrales, traumatismos o enfermedades inflamatorias.
• La obesidad y el el tabaquismo son otros factores de riesgo para su desarrollo, en general al asociarse a los factores previamente citados.

Una de las causas más frecuentes de trombosis venosa profunda es la inmovilización posterior a una intervención quirúrgica. El riesgo de presentar una trombosis tras la operación se puede clasificar como:

• Bajo riesgo. Personas menores de 40 años, sin factores de riesgo, que requieren anestesia durante menos de 30 minutos y que están programadas para cirugía menor abdominal o torácica. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda sin realizar profilaxis es menor del 1% y el riesgo de tromboembolismo fatal es menor de 1 de cada 10.000.
• Riesgo moderado. Personas mayores de 40 años, con 1 o mas factores de riesgo y que requieren anestesia durante más de 30 minutos. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda sin realizar profilaxis se encuentra entre el 2 y el 10% y el riesgo de tromboembolismo fatal oscila entre 1 y 7 de cada 1.000.
• Alto riesgo. Personas mayores de 40 años, programadas para cirugía ortopédica de las extremidades inferiores o para cirugía por cáncer de más de 30 minutos de duración, que tienen un problema de coagulación o múltiples factores de riesgo de trombosis venosa. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda y/o un tromboembolismo pulmonar sin realizar profilaxis es del 10 al 20% y del 1 al 5%, respectivamente.

¿Qué síntomas produce una trombosis venosa profunda?

La aparición de una trombosis venosa profunda suele producir dolor sordo en una zona de la pierna, hinchazón y aumento de su perímetro y, en ocasiones, calor local y enrojecimiento. El lugar más típico de dolor es la zona del gemelo, aunque puede localizarse en otros lugares de la pierna. Las trombosis de las venas iliacas o de las femorales producen dolor e hinchazón en la zona de la ingle y del muslo.

¿Cómo se diagnostica?

Una trombosis venosa profunda se sospecha por los datos de la clínica y de la exploración física y por el aumento en sangre de una sustancia llamada D-dímero. Se confirma con la realización de una ecografía-doppler de las venas.

Posteriormente, si no existe una causa evidente, se debe investigar por qué se ha producido la trombosis venosa. Se deben realizar análisis de sangre que indiquen si el paciente tiene una especial tendencia a la hipercoagulabilidad. Las personas en las que se debe buscar un síndrome de hipercoagulabilidad serían:

• Menores de 50 años sin un factor precipitante de la trombosis.
• Pacientes con trombosis venosas profundas de repetición.
• Pacientes con un historia familiar de trombosis venosa profunda.
• Trombosis venosas de localización infrecuente: venas porta, hepática, mesentérica, cerebrales.

Ante un primer episodio de trombosis venosa profunda en personas de edad avanzada no existe indicación de búsqueda de factores precipitantes, aunque no está de más el examen pélvico en mujeres (revisión ginecológica) y descartar el cáncer de colon en ambos sexos. En las trombosis venosas profundas asociadas a cáncer, sin embargo, éste suele diagnosticarse antes que la trombosis venosa.

¿Cuál es el pronóstico?

El pronóstico de la trombosis venosa profunda suele ser bueno si no existen complicaciones, como un tromboembolismo pulmonar. Un 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda proximal (en las venas de la pierna más cercanas a la ingle) no tratada, desarrollan un tromboembolismo pulmonar.

Una complicación frecuente de una trombosis venosa profunda de la pierna es el desarrollo posterior de un síndrome postflebítico o insuficiencia venosa crónica. Aparece cuando la trombosis venosa profunda ya se ha resuelto, y se debe a la rotura de las válvulas de las venas como consecuencia de la trombosis. La insuficiencia venosa crónica produce una dificultad para el retorno de la sangre desde la pierna afectada. Aparece en casi la mitad de los pacientes, en ocasiones años después de haber tenido la trombosis. Se caracteriza por hinchazón permanente del tobillo, pesadez en la pierna y, en ocasiones dolor, generalmente tras pasar mucho rato de pie. En situaciones graves puede acompañarse de aparición de úlceras en la pierna.

¿Puede prevenirse una trombosis venosa profunda?

Efectivamente, puede y debe prevenirse. Se deben evitar las inmovilizaciones prolongadas y se debe recomendar realizar ejercicios con las piernas a las personas encamadas. En personas que tengan que mantener una inmovilización prolongada o que deban ser sometidas a cirugía, se debe instaurar tratamiento preventivo con heparina subcutánea.

En pacientes que van a realizar un vuelo prolongado en avión, con una duración mayor de 4 horas, se recomienda realizar paseos frecuentes por el pasillo del avión y mover los pies periódicamente arriba y abajo. De forma general no se recomienda el tratamiento con aspirina ni otros anticoagulantes para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en los vuelos prologados. Sin embargo, en aquellas personas que hayan tenido una fractura de un hueso o una intervención quirúrgica recientes con inmovilización prolongada, que hayan tenido una trombosis venosa profunda previa sin causa aparente o que tengan un cáncer activo, pudiera estar indicado el tratamiento con heparina de bajo peso molecular inyectada de forma subcutánea por el propio paciente justo antes de iniciar el vuelo.

¿Cuál es el tratamiento de una trombosis venosa profunda?

El tratamiento de la trombosis venosa profunda está dirigido a:

• Prevenir la extensión local de la trombosis.
• Prevenir el tromboembolismo pulmonar.
• Evitar tromboembolismos posteriores.
• Evitar el síndrome postflebítico.

El tratamiento inicial de una trombosis venosa profunda es la administración de heparina intravenosa o subcutánea que ejerce su efecto de forma inmediata. Generalmente, a la vez que la heparina, se inicia tratamiento con anticoagulantes orales (sintrom o nuevos anticoagulantes de acción directa) que tardan varios días en ser eficaces. A los 5 o 6 días de iniciado el tratamiento con sintrom puede retirarse la heparina.

En la fase aguda se recomienda reposo para evitar que se suelte un trombo y vaya al pulmón. Se puede empezar a caminar de nuevo tras la desaparición de los síntomas. Al comenzar a andar y durante los 2 años posteriores a la trombosis se recomienda la utilización de medias de compresión para evitar el síndrome postflebítico.

La duración del tratamiento con anticoagulantes es muy variable y depende de numerosos factores. Como regla general:

• Ante un primer episodio con un claro factor desencadenante se debe mantener el anticoagulante durante al menos 3 meses.
• Si se trata de una trombosis venosa proximal (por encima de la rodilla, afecta a las venas iliacas, femorales o poplíteas) y no hay factor desencadenante claro, se debe valorar prolongar el tiempo de anticoagulación o incluso dejarlo de por vida.
• En casos de trombosis venosa distal (por debajo de la rodilla) 3 meses de anticoagulación son suficientes.
• En pacientes con cáncer se debe mantener la anticoagulación mientras persista activo el cáncer.

En algunos pacientes muy concretos hay indicación para la colocación de un filtro en la vena cava y evitar que los trombos de las piernas que se hayan podido soltar alcancen el pulmón y produzcan un tromboembolismo pulmonar. El filtro de cava es una especie de “colador” que se coloca en la vena cava y que permite el paso de sangre a su través pero que atrapa a los trombos (coágulos) que viajen por la sangre desde las piernas hacia los pulmones. El filtro de cava se utiliza en pacientes con una trombosis venosa profunda en los que exista alguna contraindicación para anticoagular o en los que la anticoagulación falla y el riesgo de tromboembolismo pulmonar es muy alto. También se utiliza en las personas que tienen tromboembolismos de pulmón repetidos a pesar de mantener una buena anticoagulación.